金桂龍 丁之瑋 胡希宏 王正平 樓琴 吳超

超聲征象風險評分在乳腺實性腫塊分級診斷中的應(yīng)用

金桂龍 丁之瑋 胡希宏 王正平 樓琴 吳超

乳腺癌是危害女性健康的最常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。高頻超聲檢查在乳腺實性腫塊的良、惡性鑒別診斷中具有重要價值，已成為診斷乳腺疾病首選方法之一。但超聲作為影像學檢查方法之一，目前尚缺少統(tǒng)一的評分標準和診斷方法。本研究通過對乳腺腫塊聲像圖特征的客觀評分與病理結(jié)果對照，旨在探討乳腺實性腫塊超聲征象風險評分在分級診斷中的應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-07—2011-12在我院行乳腺超聲檢查的女性患者217例（221個乳腺實性腫塊），年齡16～74歲，平均40歲。其中腫塊最大徑≤10mm者38例，10～30mm者152例，＞30mm者27例。所有患者乳腺腫塊均經(jīng)組織病理學證實。

1.2 檢查方法 采用Siemens Acuson Seguoia512型、Philips IU22型、HD11型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為7～12MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的乳腺檢查條件，根據(jù)患者具體情況調(diào)整增益、聚焦部位、彩色多普勒靈敏度聲像圖顯示的效果為最佳。直接掃查雙側(cè)乳腺，發(fā)現(xiàn)腫塊后行多切面觀察，記錄腫塊的部位、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣回聲、內(nèi)部回聲、鈣化灶、后方回聲等超聲征象，按Adler半定量法[2]分級記錄彩色血流信號強度，用頻譜多普勒測量腫塊內(nèi)部血流阻力指數(shù)（RI）。同時檢查乳腺淋巴引流區(qū)，確定有無異常腫大淋巴結(jié)。

1.3 評估方法 參考已有文獻中各項超聲征象的惡性預(yù)期值定義不同風險分值[3-4]，按極低風險記0分、低風險記1分、中等風險記2分、高風險記3分累計積分的方法設(shè)定評分量表（表1）。所有檢查評分的超聲醫(yī)師均為從事乳腺超聲10年以上的資深醫(yī)師。統(tǒng)計全部乳腺腫塊的超聲征象風險評分，并與手術(shù)取得的病理結(jié)果進行對照。病理診斷參照WHO2003年制定的乳腺腫瘤組織學分類方法[5]。以惡性風險范圍＜3%、3%～30%、30%～90%、≥90%為標準將超聲征象風險評分診斷分為四級：Ⅰ級（良性征象）、Ⅱ級（可能良性）、Ⅲ級（可能惡性）、Ⅳ級（高度可能惡性）。

表1 乳腺腫塊超聲征象風險評分量表

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。良、惡性腫瘤患者間超聲評分的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計算以各個超聲計分為界點時的診斷敏感性及特異性，以敏感性為縱坐標、1-特異性為橫坐標繪制受試者工作特征（ROC）曲線，結(jié)合臨床特點選取診斷界點。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷 211個腫塊均獲得病理結(jié)果。53個惡性腫塊中浸潤性導(dǎo)管癌42個，浸潤性小葉癌2個，導(dǎo)管內(nèi)癌4個，髓樣癌2個，單純癌1個，炎性乳癌1個，惡性淋巴瘤1個；168個良性腫塊中纖維腺瘤126個，乳腺病25個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7個，炎性病灶7個，良性葉狀腫瘤1例，積乳囊腫2例。

2.2 超聲征象風險評分 乳腺惡性病灶53個，評分3～22分，平均11分；乳腺良性病灶168個，評分0～10分，平均1分。乳腺惡性病灶超聲風險評分顯著高于乳腺良性病灶（Z=-7.470，P＜0.01）。所有患者超聲征象風險評分結(jié)果與病理結(jié)果的對比見表2，可見乳腺惡性病灶評分顯著高于良性病灶，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-10.975，P＜0.01）。典型病例超聲征象圖見圖1-4。

2.3 超聲診斷分級對應(yīng)評分值及診斷敏感性、特異性 超聲診斷Ⅰ～Ⅳ對應(yīng)風險評分值分別為0～2分、3～5分、6～9分、≥10分，本組對應(yīng)的惡性構(gòu)成比分別為 0、12.9%、38.1%、97.3%。ROC曲線下面積為0.987，面積標準誤為0.00556，超聲征象風險評分判斷乳腺腫塊良、惡性有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），且分值越高惡性可能性越大，曲線下面積的95%可信區(qū)間為（0.961，0.997），選擇6分作為診斷臨界點時，敏感性、特異性分別為92.5%、94.6%。

3 討論

乳腺實性腫塊的形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣回聲，內(nèi)部回聲、鈣化灶、后方回聲是二維聲像圖主要評價指標。癌細胞突破導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤，并與周圍增生的間質(zhì)纖維組織呈樹根狀交叉分布，在二維聲像圖上表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚或出現(xiàn)惡性暈征、邊緣毛刺狀或角狀。腫塊縱橫比大提示腫瘤浸潤性生長能力強。

乳腺癌中膠原成分比例高是二維超聲出現(xiàn)后方聲衰減的病理基礎(chǔ)。乳腺癌內(nèi)部鈣化常常以針尖樣鈣化灶出現(xiàn)，呈簇狀分布。盡管乳腺炎性腫塊也可表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、邊界不清，但縱橫比往往＜1.0，無惡性暈征及內(nèi)部簇狀堆積的細小鈣化灶，部分炎性腫塊因內(nèi)部壞死現(xiàn)為更低的弱或無回聲，壞死灶邊界較為規(guī)則，范圍較大者內(nèi)部尚可見點狀或絮狀回聲漂浮[6]。Paulinelli等[7]認為，各超聲征象中診斷乳腺癌敏感性從高到低依次是腫塊邊界回聲＞腫塊內(nèi)部回聲＞Cooper韌帶增厚＞縱橫徑比值＞側(cè)方聲影＞后方聲影，與李洪林等[3]及李麗等[4]的研究結(jié)果基本一致。乳腺纖維腺瘤、炎性腫塊、乳腺癌等均可表現(xiàn)為血流豐富，但乳腺癌內(nèi)部因腫瘤毛細血管重建，血管網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)紊亂，乳腺惡性腫瘤內(nèi)部血流阻力指數(shù)可以增高。引流區(qū)域淋巴結(jié)異常多為乳腺癌轉(zhuǎn)移的首發(fā)征象，超聲檢出的能力高于觸診，超聲聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)形態(tài)飽滿，淋巴門結(jié)構(gòu)消失或形態(tài)異常，淋巴結(jié)血流呈周變型或混合型分布。

表2 所有患者超聲征象風險評分結(jié)果與病理結(jié)果的對比（例）

圖1 患者，女，28歲。乳腺腫塊形態(tài)欠規(guī)則，邊界清楚，回聲均勻，血流1級，RI 0.64，征象風險評分1分，超聲分級診斷Ⅰ級，病理診斷纖維腺瘤

圖3 患者，女，43歲。乳腺腫塊邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，血流2級，RI 0.54，征象風險評分7分，超聲分級診斷Ⅲ級，病理診斷乳腺病

早期關(guān)于乳腺腫塊的超聲診斷研究常定位于非惡性即良性的思路，忽略了疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，缺乏有意義的指導(dǎo)作用。目前，臨床上提出的乳腺腫塊超聲征象評分系統(tǒng)主要為征象分級法和征象評分法。美國放射學會制定的乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS系統(tǒng)）將乳腺腫塊超聲診斷分為征象不完備、非惡性征象、良性征象、可能良性征象、可疑惡性、高度可能惡性、惡性征象等6個類別。國內(nèi)學者根據(jù)BIRADS系統(tǒng)的評價標準對其量化方式作了進一步研究。李洪林等[3]根據(jù)每個超聲征象的惡性預(yù)期值不同予以-1、0、+1的3種評分值，每個病變各征象分值之和為該病變的超聲評分值，將-1分者分類為可能良性病變、0分者分類為不能定性、1～2分者為可能惡性，≥3分者為惡性可能性很大，該分類方法的敏感性為96.5%，特異性84.3%，診斷正確率為90.4%。李麗等[4]采用同樣的評分方法觀察203個結(jié)節(jié)，將乳腺結(jié)節(jié)分為可能良性、不能定性、可能惡性、惡性可能性大的4類，超聲征象評分系統(tǒng)分類診斷的ROC曲線下面積為0.977，診斷的敏感性、特異性分別為92.0%、92.3%。本研究結(jié)果顯示，乳腺良性病灶風險評分顯著低于惡性病灶風險評分，以6分為良、惡性病灶的評分診斷界值，分值越高惡性可能性越大，敏感性、特異性分別為92.5%、94.6%。

圖2 患者，女，37歲。乳腺腫塊形態(tài)規(guī)則，邊界欠清楚，回聲不均勻，血流1級，RI 0.61，征象風險評分4分，超聲分級診斷Ⅱ級，病理診斷乳腺炎性腫塊

圖4 患者，女，44歲。超聲顯示乳腺腫塊直立，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，血流3級，RI 0.72，征象風險評分15分，超聲分級診斷Ⅳ級，病理診斷浸潤性導(dǎo)管癌

乳腺腫塊超聲征象風險評分系統(tǒng)的建立有利于對乳腺腫塊的超聲征象進一步量化，有助于減少診斷中的主觀性和對操作者的依賴性，方便指導(dǎo)乳腺腫塊臨床診療方案的制定。本研究的乳腺腫塊超聲征象風險評分量表可操作性強，可指導(dǎo)常規(guī)超聲診斷工作。本組超聲診斷乳腺Ⅰ級腫塊的惡性風險很低，臨床可按良性病灶處置；Ⅱ級腫塊需要定期隨診，必要時選擇性穿刺組織或細胞學活檢；Ⅲ級腫塊須立即進行組織活檢并密切隨訪；Ⅳ級腫塊需要積極干預(yù)治療。

[1]楊玲,李連弟,陳育德,等．中國乳腺癌發(fā)病死亡趨勢的估計與預(yù)測[J]．中華腫瘤雜志,2006,28(6):438-440．

[2]Adler D D,Carson P L,Rubin J M,et al．Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer preliminary finding[J]．Ultrasond Med Biol,1990,16:553-559．

[3]李洪林,郝玉芝,朱利,等．超聲征象評分對乳腺實性結(jié)節(jié)的分類診斷[J]．中國超聲醫(yī)學雜志,2006,22(7):502-504．

[4]李麗,吳長君,邱前義,等．超聲征象評分系統(tǒng)對乳腺實性結(jié)節(jié)分類診斷的研究[J]．中華超聲影像學雜志,2008,17(10):883-886．

[5]Tavassoli F,Deville P．Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs[M]．IARC Press:Lyon,2003:1-5．

[6]金桂龍,丁之瑋,郭玉霞,等．彩色多普勒超聲鑒別診斷乳腺癌和非哺乳期乳腺炎性腫塊的價值[J]．實用腫瘤學雜志,2008,22(3):261-262．

[7]Paulinelli R R,Freitas-Junior R,Moreira M A,et al．Risk of malignancy in solid breast nodules according to their sonographic features[J]．J Ultrasound Med,2005,24(5):635-641．

2012-10-08）

（本文編輯：歐陽卿）

322100 東陽市人民醫(yī)院超聲診斷科（金桂龍、丁之瑋、王正平、樓琴、吳超），外科（胡希宏）