陳桂新 張夏陽 謝清波

傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎爆裂性骨折39例療效分析

陳桂新 張夏陽 謝清波

臨床上對胸腰椎爆裂性骨折大多采用后路短節(jié)段 椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，即在與骨折椎相鄰的上、下椎體的椎弓根上置入螺釘進(jìn)行復(fù)位和固定，也就是對單椎體骨折應(yīng)用四釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定（雙平面固定），多能撐開骨折椎體使其高度得到恢復(fù)，但因系跨椎體間關(guān)節(jié)間接復(fù)位及固定，所以存在手術(shù)后發(fā)生后凸畸形及內(nèi)固定失敗率較高的問題[1]。近年來，在骨折椎及上、下相鄰椎體均植入椎弓根螺釘?shù)?椎體6枚椎弓根釘附加橫連接固定術(shù)也相繼在臨床開展[2]。筆者對我科2007-09—2010-09收治的39例胸腰椎爆裂性骨折采用該法治療，取得良好療效，現(xiàn)報道并分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組39例中男26例，女13例；年齡19～56歲，平均36.9歲。受傷原因：高處墜落23例，車禍傷14例，重物砸傷2例。損傷節(jié)段T116例，T129例，L115例，L26例，L33例，其中29例合并其他部位損傷。按ASIA脊髓神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)分級，A級2例，B級7例，C級9例，D級7例，E級14例。按Denis分類，均為爆裂性骨折。受傷至手術(shù)時間8h～11d，平均6.1d。手術(shù)前常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片以了解骨折分類情況和測量矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度（表達(dá)為正常的百分比），行CT檢查觀察椎體和椎弓根的完整性、突入椎管內(nèi)骨塊的形態(tài)。本組患者傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根均完整且椎體下半部及下終板無爆裂。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，俯臥位，取以骨折椎為中心的后正中切口，逐層顯露椎板和關(guān)節(jié)突。如合并有關(guān)節(jié)突絞鎖，先將絞鎖的關(guān)節(jié)突部分咬除，再于縱向牽引的基礎(chǔ)上加以提拉使絞鎖解除，然后于傷椎及上下鄰近椎體植入椎弓根螺釘。如合并有椎板、橫突、關(guān)節(jié)突嚴(yán)重骨折移位，解剖結(jié)構(gòu)混亂不清，則先打開椎管探查椎弓根所在位置，找到椎弓根后再植入螺釘。如術(shù)前已明確骨折椎有椎弓根斷裂或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)椎弓根斷裂，則將后部覆蓋椎弓根斷面的結(jié)構(gòu)去除，顯露椎弓根橫斷面，在直視下植入椎弓根螺釘。為避免釘棒連接困難，先植入上下兩端的椎弓根螺釘，試放連接棒，然后確定骨折椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點和進(jìn)釘方向（有條件可植入萬向頭螺釘），螺釘植入完畢后安放預(yù)彎的連接棒。先在上下椎弓根螺釘之間適當(dāng)加以撐開，將上端和中間的椎弓根螺釘鎖固在連接棒上；再于下端和中間的椎弓根螺釘之間縱向撐開，使骨折椎體恢復(fù)高度，鎖固釘棒連接。最后，裝上橫連接并鎖固。本組伴有神經(jīng)受壓癥狀者則行全椎板切除減壓，去除椎管內(nèi)游離的椎間盤團塊或骨塊，解除硬膜囊及神經(jīng)根壓迫。手術(shù)時間85～129min，平均93min，術(shù)中出血量470～1 200ml，平均810ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3周在腰背支具的保護下下床活動；術(shù)后3個月復(fù)查X線片，骨折和植骨融合良好者去除腰背支具，加強腰背肌功能鍛煉，并定期門診復(fù)查。1.4 療效評價 手術(shù)后第3天及3、6、12個月時拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片，測量矢狀面Cobb角和傷椎高度，并對療效進(jìn)行綜合評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后的比較采用方差分析。

2 結(jié)果

本組39例患者術(shù)后均隨訪，隨訪時間12～14個月，平均13個月。未見椎體前緣高度及后凸矯正度丟失，無斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呤中g(shù)前后Cobb角及椎體前緣高度的變化見表1。

表1 39例胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)前后Cobb角及椎體前緣高度的變化

從表1可見，Cobb角術(shù)后第3天較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05）；術(shù)后12個月時保持穩(wěn)定，較術(shù)后第3天時無明顯增大（P＞0.05）；椎體前緣高度術(shù)后第3天較術(shù)前明顯增大（P＜0.05），至術(shù)后12個月時也保持穩(wěn)定，較術(shù)后第5天時無明顯縮?。≒＞0.05）。

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)依據(jù)[3-4]（1）通過后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，在前柱完整的基礎(chǔ)上，加強了脊柱的力帶機制；（2）將傷椎與上下椎體連接在一起，同時預(yù)彎撐開的鈦棒在后凸畸形的頂端(一般均為傷椎)直接向前推頂，使得向背側(cè)移位的傷椎向前復(fù)位，重建脊柱的解剖序列；（3）避免了傳統(tǒng)4釘固定的“平行四邊形效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”，增加了穩(wěn)定性，減輕了后凸畸形；（4）避免了內(nèi)固定器的應(yīng)力集中，降低釘一棒應(yīng)力負(fù)荷，使內(nèi)固定物的折損率顯著降低，進(jìn)而減少術(shù)后畸形矯正度的丟失；（5）較跨傷椎4釘內(nèi)固定縮短了椎間固定點的距離，兩固定點之間棒的長度越短，其生物力學(xué)穩(wěn)定性越強；（6）對傷椎本身畸形具有不同程度的矯正作用，能矯正椎體的壓縮成角和恢復(fù)傷椎的高度，使應(yīng)力更好地通過椎間隙傳導(dǎo)至傷椎，防止椎間隙的塌陷。因此，本法臨床應(yīng)用具有較好的即刻矯正復(fù)位效果及維持矯正度的作用。

3.2 附加橫連接固定的必要性 Benzel等[5]認(rèn)為附加橫連能夠抵抗后路內(nèi)固定的側(cè)方移位及雙棒系統(tǒng)的四邊形效應(yīng)，通過將雙側(cè)內(nèi)置物相連增加椎弓根螺釘?shù)陌纬隽?。Kuklo等[6]在人尸體脊椎長節(jié)段后路內(nèi)固定模型上研究了橫連接對內(nèi)固定生物力學(xué)穩(wěn)定性的影響，發(fā)現(xiàn)橫連接能明顯增加固定標(biāo)本的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，對固定標(biāo)本的屈伸及側(cè)屈影響不大。王洪偉等[7]研究表明，單純附加傷椎固定的6釘固定在軸向旋轉(zhuǎn)運動方向上生物力學(xué)強度較其附加橫連接固定組弱，附加橫連接固定增強了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

3.3 經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連接短節(jié)段固定的適應(yīng)證 對于脊椎爆裂性骨折均可采取經(jīng)傷椎椎弓根置釘附加橫連接短節(jié)段固定；對脊柱存在明顯軸向失穩(wěn)者，如椎體前后縱韌帶斷裂、纖維環(huán)完整性遭到破壞者，屈曲旋轉(zhuǎn)型、剪力脫位型、牽拉屈曲型或伸展型骨折脫位的胸腰椎骨折患者，強烈建議采用附加橫連接固定，以增加脊柱的軸向穩(wěn)定性。當(dāng)然前提是骨折椎能置入椎弓根螺釘，即骨折椎椎弓根相對完整。當(dāng)一側(cè)椎弓根完整性遭到嚴(yán)重破壞時，可采用完整側(cè)單側(cè)置釘?shù)?釘內(nèi)固定術(shù)。但并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均適用椎弓根釘結(jié)合傷椎固定。筆者認(rèn)為椎體壓縮超過3/4、矢狀位Cobb角＞40°及CT證實傷椎的雙側(cè)椎弓根均有骨折的患者不適宜采用本方法。

本組39例患者術(shù)后椎體前緣高度、Cobb角糾正良好，術(shù)后12個月隨訪椎體前緣高度、Cobb角無明顯丟失，且無斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生，由此可見，骨折椎及上、下相鄰椎體均植入椎弓根螺釘并附加橫連接固定有著明顯的力學(xué)優(yōu)勢，能取得良好的臨床效果。

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2012-12-31）

（本文編輯：沈叔洪）

317000 臨海市第一人民醫(yī)院骨科