急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽與右心功能的關系及其預后評估價值

周忠良 季巧英 馬旭 金凱頻

●臨床研究

急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽與右心功能的關系及其預后評估價值

周忠良 季巧英 馬旭 金凱頻

目的 研究血漿腦鈉肽（BNP）與急性肺栓塞（APE）患者右心室功能不全（RVD）的關系及其預后評估價值。方法采用酶聯(lián)免疫法測定44例APE患者血漿BNP水平，同時根據(jù)超聲心動圖檢查分為RVD組和無RVD組。觀察兩組間血漿BNP水平差異及血漿BNP水平與不良事件發(fā)生率的關系。結(jié)果APE患者RVD組BNP水平 [（2 352.5±1 987.8）pg/ml]高于無RVD組 [（349.9± 299.4）pg/ml]（P＜0.01）；低BNP者不良事件發(fā)生率（10.0%）低于高BNP者（69.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低BNP者1年生存率高于高BNP者（χ2=6.554,P＜0.05）。結(jié)論BNP可作為反應APE患者RVD的有效手段，對預測患者不良事件及預后有重要作用。

腦鈉肽 急性肺栓塞 右心功能

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the correlation of plasma B type natriuretic peptide (BNP)level with right ventricular function in patients with acute pulmonary embolism.MethodsPlasma BNP level was measured by ELISA in 44 patients with acute pulmonary embolism.According to the results of echocardiography，the patients were classified as normal right ventricular function group and right ventricular dysfunction group．The correlation of plasma BNP level with ventricular function and the incidence of adverse events was analyzed.ResultsBNP level in right ventricular dysfunction group were significantly higher than that in normal right ventricular function group(2 352.5±1 987.8 vs 349.9±299.4 pg/ml,P＜0.01)．The incidence of adverse outcome events in the BNP-positive group was higher than that in BNP-negative group (69.2%vs 10.0%,P＜0.05)．The survival rate in the BNP-negative group was higher than that in BNP-positive group(χ2=6.554,P＜0.05).ConclusionPlasma BNP levels are correlated with right ventricular function in patients with acute pulmonary embolism,which may be of prognostic value for acute pulmonary embolism．

急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。隨著臨床診療技術的不斷提高以及對該病的逐漸認識，臨床的誤診和漏診率有所下降，基層醫(yī)院對APE的診斷和治療也越來越重視，診斷APE的病例數(shù)逐年增多。過去有很多方法評估APE患者的嚴重性，最早可能使用的是臨床PESI評分，后來逐漸出現(xiàn)通過超聲或CT評估右心室功能或測量生物標志物如肌鈣蛋白、D-二聚體和腦鈉肽（BNP）等[1]。有研究認為肺栓塞患者存在右心室功能不全（RVD）者10%出現(xiàn)心源性休克，50%死亡，而右心功能正常者病死率為0，肺栓塞患者心臟超聲存在RVD是獨立且重要的死亡預測因子[2]。近年來，國外有研究提出BNP能夠反應APE患者存在RVD[3]。本研究旨在通過對APE患者血漿BNP水平的檢測，探索簡單易行且直觀的指標以指導臨床醫(yī)師對APE患者作出更有效的預測。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-01—2013-02在我院住院的APE患者44例。所有患者均符合2010年中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組的肺血栓栓塞癥的診斷治療中國專家共識[4]，患者均經(jīng)肺動脈螺旋CT檢查或選擇性肺動脈造影或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)栓子確診。根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果將APE患者分為合并RVD組20例，其中男12例，女8例，年齡38～68（52.2±10.4）歲；無RVD組24例，其中男14例，女10例，年齡36～65（51.4±9.6）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。排除合并冠心病、急性冠狀動脈綜合征、心肌病、慢性阻塞性肺病、慢性腎功能不全者。所有入選患者發(fā)病至入院時間≤48h。

1.2 方法 （1）BNP測定：所有患者在入院后即抽取靜脈血2ml，注入EDTA抗凝試管，混勻，2h以內(nèi)以3 500r/ min的速度離心10min，取上層血漿于-70℃冰箱中保存，待檢。BNP測定試劑盒購自浙江大學生物基因工程有限公司，采用ELISA法測定，＜500pg/ml為低BNP者，≥500pg/ml為高BNP者。（2）超聲心動圖檢查：所有患者在確診APE后12h內(nèi)接受超聲心動圖檢查。由專人負責，符合以下情況兩項者歸為RVD組：①在胸骨旁長軸切面上右心室舒張末期內(nèi)徑（RVED）/左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）＞0.6或者在心尖四腔切面上右心室（RV）/左心室（LV）＞1.0。②右心室運動功能減弱（右心室壁運動幅度＜5mm）。③三尖瓣反流速度＞2.8m/s。④下腔靜脈吸氣時塌陷減弱，萎陷指數(shù)減低。（3）將應用升壓藥物、行機械通氣、心肺復蘇術、需溶栓治療及死亡定義為不良事件，觀察血漿BNP水平與不良事件發(fā)生率的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，兩組BNP水平以表示，比較采用Mann-Whitney檢驗；兩組不良事件發(fā)生率的比較采用χ2檢驗；不同BNP水平者采用Kaplan-Meier法進行生存分析，生存曲線的比較采用log-rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組BNP比較結(jié)果 RVD組BNP（2 352.5±1 987.8）pg/ml，明顯高于無RVD組（349.9±299.4）pg/ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 血漿BNP水平與不良事件發(fā)生的關系 低BNP者22例，發(fā)生不良事件2例，不良事件發(fā)生率10.0%（2/20）；高BNP者22例，發(fā)生不良事件9例，不良事件發(fā)生率69.2%（9/13），血漿BNP水平與不良事件發(fā)生有關（χ2=4.364，P＜0.05）。

2.3 APE患者生存分析 隨訪觀察1年，高BNP者死亡5例，低BNP者無死亡。生存分析顯示，隨著時間的延長，低BNP者的生存率明顯高于高BNP者（χ2=6.554，P＜0.05），見圖1。

圖1 不同BNP水平者的生存曲線

3 討論

APE患者臨床嚴重程度不一，因此治療及預后亦有所不同，大多數(shù)患者僅僅使用抗凝藥物治療即可。然而部分患者病情進展較快，需要行心肺復蘇、溶栓治療、氣管插管等處理。心臟超聲檢查所反應的RVD是獨立且重要的住院死亡預測因子[2]。但超聲心動圖最大的缺陷是不能在床邊隨時進行檢查，而且某些患者的右心室圖像有時不清晰。本研究擬探討簡便易行的檢測對患者預后進行早期判斷，以期指導臨床治療方案的選擇。

BNP主要存在于心室肌細胞，當心室壁張力增加和心室擴張時，BNP從心肌細胞釋放入血的量增加，并且與心室壁張力增加的程度呈正相關[5]。已有證據(jù)表明當左心室負荷增加時BNP能快速產(chǎn)生、釋放入血。然而，Tulevski等[6]研究顯示BNP水平在APE患者是增高的。低BNP水平是APE患者預后良好的標志。另有研究顯示右心室擴大的APE患者具有較高的BNP水平[7]。更有報道高BNP是APE患者RVD的標志[8]。有薈萃分析也顯示增高的BNP可預測APE患者的不利臨床結(jié)局[9]。這些研究顯示了APE患者所存在的高BNP是右心室引起的。本研究也證實了RVD組APE患者的BNP明顯高于無RVD組。我們認為，當發(fā)生APE時，受機械、神經(jīng)反射和體液因素的影響，肺動脈壓力升高致右心室的后負荷快速增加，心肌張力急劇升高，使BNP從細胞中釋放入血中的量增加。且由于肺動脈突然被血栓堵塞，壓力急劇升高，導致右心室急劇擴張，使BNP合成增加，釋放入血中的量增加。

Vuilleumier等[7]研究顯示，APE患者BNP升高可在其它心臟損害生物標記前出現(xiàn)。所以BNP可能是APE相關心肌損傷的早期標記。Klok等[9]研究證實，與很多生物標志包括肌鈣蛋白、D-二聚體和心室功能測量相比，BNP在評估APE患者不良事件上的準確性及臨床實用性均相對較高。Coutance等[10]亦報道BNP濃度升高與患者短期內(nèi)病死率和發(fā)生嚴重不良事件有很大關系，并得出BNP濃度正常時預測死亡的陽性、陰性預測值分別為14%、99%，認為盡管BNP濃度升高有助于判斷APE患者出現(xiàn)死亡及不良事件，但濃度正常時預測患者死亡的高陰性預測值更有意義。我們的研究也證實了該觀點，發(fā)現(xiàn)了高BNP者不良事件發(fā)生率明顯高于低BNP者。

筆者認為BNP作為一種無創(chuàng)、快速的心功能評價指標，不僅在心血管疾病方面有重要的參考價值，在APE中也可作為反應RVD的有效手段，對預測患者不良事件及預后起到一定的作用。且從臨床實際考慮，與心臟彩超及肺動脈螺旋CT等相比，BNF檢測有著更好的可行性。臨床醫(yī)師應注重APE患者的BNP檢測，以利于指導進一步的治療決策。

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BNP levels in patients with acute pulmonary embolism are correlated with right ventricular function

Brain natriuretic peptide Acute pulmonary embolism Right ventricular function

2013-03-28）

（本文編輯：馬雯娜）

322100 東陽市人民醫(yī)院血管外科