姚麗芳 丁榮英

●護(hù)理園地

Orem自護(hù)理論在卵巢癌結(jié)腸造口患者護(hù)理中的應(yīng)用

姚麗芳 丁榮英

美國護(hù)理學(xué)家Orem提出[1]，自我護(hù)理是人類個(gè)體為保證生活、維護(hù)和增進(jìn)健康與安定而創(chuàng)造和采取的行為?；颊咴诩膊〉哪骋粋€(gè)特定的時(shí)期所產(chǎn)生的自理缺陷，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的年齡、性別、社會(huì)文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況和疾病的不同階段提供完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育3種方法來滿足患者的自理需要。由于結(jié)腸造口改變了原有的正常排便方式，不能隨意控制，需要佩造口袋來收集糞便，且造口局部污染、刺激、感染，給患者身心帶來巨大影響，明顯影響其生活質(zhì)量[2]。因此要求患者掌握造口的自我護(hù)理方法，以提高生活質(zhì)量。我院2010-06—2012-06對(duì)19例卵巢癌行Hartamann造口手術(shù)患者運(yùn)用Orem自護(hù)理論，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組36例患者年齡28～61歲，平均52.4歲。病理類型：卵巢黏液性腺癌Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)5例；卵巢漿液性腺癌Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)19例。遵循知情同意原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組年齡、文化程度、疾病類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，即應(yīng)用傳統(tǒng)健康教育模式進(jìn)行健康教育，主要是隨機(jī)口頭宣傳和書面文字及發(fā)放健康教育處方進(jìn)行講解及示范造口的觀察、清洗、測(cè)量、裁剪及更換造口袋。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用Orem自護(hù)理論，首先要對(duì)患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估患者的自理需要和能力，與患者及家屬進(jìn)行交流溝通，確定自護(hù)不足，根據(jù)患者的自護(hù)能力采用完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持教育3種方式來滿足患者的自理需要。

1.2.2.1 完全補(bǔ)償系統(tǒng) Hartamann造口手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，手術(shù)當(dāng)天需要護(hù)士采用完全補(bǔ)償系統(tǒng)，包括監(jiān)測(cè)生命體征、給氧、靜脈輸液、保持各種管道的通暢、加強(qiáng)生活護(hù)理及安全護(hù)理等。注意患者的心理護(hù)理，應(yīng)充分理解患者，允許患者情感的發(fā)泄與表現(xiàn)，予以適度的勸說和安慰，告知患者緊張、焦慮的心理刺激對(duì)自身疾病的不良影響，消除消極情緒。主動(dòng)關(guān)心患者及其家屬，使患者產(chǎn)生認(rèn)同感；介紹術(shù)后適應(yīng)過程，使其認(rèn)識(shí)到造口術(shù)只是將正常的排便渠道由肛門移至腹部，對(duì)消化功能影響不大。只要學(xué)會(huì)如何護(hù)理及正確選用造口器材，保持樂觀態(tài)度，術(shù)后完全可以像正常人一樣生活和工作。

1.2.2.2 部分補(bǔ)償系統(tǒng) 術(shù)后1～10d主要采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)，分為由護(hù)士輔助完成自理需要為主的第一階段和患者完成自理需要為主的第二階段。

第一階段為術(shù)后1～3d，隨著病情的穩(wěn)定，患者的自理能力逐漸恢復(fù)，但需要護(hù)士提供不同程度的支持和幫助，補(bǔ)償患者自我照顧的缺陷。（1）促進(jìn)患者早期活動(dòng)，協(xié)助其完成一些力所能及的活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食。（2）造瘺口護(hù)理，術(shù)后第1天必須拿掉造口袋，觀察造瘺口黏膜變化。指導(dǎo)患者家屬觀看佩戴造口袋的過程及造口的清洗。第2～3天，指導(dǎo)患者家屬換袋技能與注意事項(xiàng)。建議同種患者與患者相互溝通，增強(qiáng)患者對(duì)造口的認(rèn)識(shí)和造口自我護(hù)理的信心。

第二階段為術(shù)后4～10d，在術(shù)后4～6d，指導(dǎo)患者參與換袋過程，詳細(xì)介紹裁剪造口袋洞口大小的方法，推薦使用造口測(cè)量板，能準(zhǔn)確測(cè)量造口大小，避免造口袋底盤裁剪過小，壓迫造口黏膜，否則既可引起黏膜缺血也可造成黏膜的機(jī)械性損傷；而造口袋底盤裁剪過大，排泄物接觸的造口周圍皮膚容易破損潰爛。指導(dǎo)患者造口袋放氣及放便的方法及每日觀察結(jié)腸造口黏膜顏色及周圍皮膚情況。術(shù)后7～10d，指導(dǎo)患者處理結(jié)腸造口的常見問題：（1）臭味：避免進(jìn)食產(chǎn)生臭氣的食物，如豆類、大蒜、洋蔥等產(chǎn)氣多的食物；及時(shí)倒糞便，造口袋1/3滿時(shí)要及時(shí)排放，勤洗勤換；肛袋中可放置除臭劑，如炭末。（2）腹瀉：選用開口型肛袋。注意飲食衛(wèi)生，不食生的瓜果、蔬菜。忌吃冷、硬、煎、炸等刺激性食物。（3）便秘：多喝水，多進(jìn)食新鮮水果，做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)或遵醫(yī)囑服用緩瀉劑。（4）造口周圍皮膚發(fā)紅、破損或潰瘍：使用優(yōu)質(zhì)低敏的造口袋，松緊適宜，皮膚外用保護(hù)膜或護(hù)膚粉。（5）造口狹窄：發(fā)生率為6%～15%，多由腹壁漿膜受糞便分泌物刺激而引起炎癥反應(yīng)，肉芽組織增生及瘢痕攣縮所致[3]。為預(yù)防造口狹窄，術(shù)后1周開始擴(kuò)肛，囑患者張口呵氣，用石蠟油潤滑食指，將食指沿腸管走向慢慢伸入造口內(nèi)4cm左右，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止腸穿孔，1次/d，1周后改為隔日1次，每次1～2min[4]。

1.2.2.3 支持教育系統(tǒng) 術(shù)后10d后主要采用支持教育系統(tǒng)，由患者自己完成自理需要。讓患者獨(dú)立完成換袋過程，不當(dāng)之處及時(shí)給予糾正；向患者提問講述過的造口護(hù)理問題，并要求患者講解造口周圍常見的并發(fā)癥及處理方法。術(shù)后半個(gè)月以上出院，出院前對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，為了促進(jìn)患者做好日常生活護(hù)理，恢復(fù)生活信心和人格尊嚴(yán)，應(yīng)從沐浴、家居生活、工作、旅行等方面予以指導(dǎo)。出院當(dāng)天指導(dǎo)患者重建定時(shí)排便習(xí)慣，飲一杯溫開水，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，然后到衛(wèi)生間意想著蹲30min，每天堅(jiān)持，盡早重建定時(shí)排便習(xí)慣。堅(jiān)持定期復(fù)查，一般2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，2～5年每半年復(fù)查，出現(xiàn)異常情況及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系處理。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS） SAS含有20個(gè)項(xiàng)目，15項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，依次評(píng)為1、2、3、4分，其余5項(xiàng)是用正性詞陳述的，依次評(píng)為4、3、2、1分，將20個(gè)項(xiàng)目各個(gè)得分相加再乘以1.25得標(biāo)準(zhǔn)分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。以問卷調(diào)查的方式于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周進(jìn)行調(diào)查。由患者自行填寫或指導(dǎo)者提問的方式進(jìn)行填寫，當(dāng)場收回。調(diào)查者由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士組成。

1.3.2 患者日常自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)指標(biāo) 以造口袋的更換與清潔、造瘺口周圍皮膚護(hù)理、飲食的護(hù)理、活動(dòng)的護(hù)理，此4項(xiàng)全部自理為生活自理，1項(xiàng)或多項(xiàng)需要部分幫助者為生活部分自理，1項(xiàng)或多項(xiàng)需要全部幫助者為生活不能自理。上述指標(biāo)為出院前1d進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周焦慮情況SAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2周SAS評(píng)分比較

由表1可見，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天焦慮情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而采用Orem自護(hù)理論對(duì)患者進(jìn)行教育后，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2周焦慮評(píng)分明顯下降，與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

2.2 兩組患者出院前1d自護(hù)能力的比較 見表2。

表2 兩組患者出院前1d自護(hù)能力的比較（例）

由表2可見，實(shí)驗(yàn)組完全自護(hù)的人數(shù)明顯多于對(duì)照組，而不能自護(hù)的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

卵巢癌發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移時(shí)，行乙狀結(jié)腸造口是挽救生命的必要措施，但在一定程度上對(duì)患者的身體和精神造成創(chuàng)傷。術(shù)后當(dāng)天當(dāng)患者看到腹壁上的腸造口，都會(huì)顧慮手術(shù)的安全性、有效性及高額費(fèi)用，擔(dān)心造口部位有異味，長期帶糞袋給身體帶來不適以及他人不能接受和理解，故本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后當(dāng)天的焦慮無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后通過針對(duì)性地給予心理指導(dǎo)，同時(shí)采用自護(hù)理論，讓患者接受自己的改變，發(fā)揮她們的自主性，由被動(dòng)接受治療護(hù)理轉(zhuǎn)為自我護(hù)理，分享到疾病康復(fù)過程的成就感，形成良性循環(huán)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者的積極性，在力所能及的基礎(chǔ)上進(jìn)行自理能力的訓(xùn)練，最終實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，促進(jìn)了疾病的早日康復(fù)，緩解了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)，減輕了患者的焦慮心理。所以兩組術(shù)后2周焦慮差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Orem認(rèn)為護(hù)理的目標(biāo)就是發(fā)揮患者最大的自理潛能，以便能夠自我照顧。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者不能自護(hù)者僅占15.79%，而對(duì)照組患者不能自護(hù)者占47.06%?；颊叩淖宰o(hù)能力越強(qiáng)，其健康水平和自我滿足感就越強(qiáng)。卵巢癌結(jié)腸造口患者的特點(diǎn)是病程長，要改變?cè)瓉淼纳罘绞?，必須學(xué)習(xí)自我護(hù)理的能力以適應(yīng)新的生活方式。通過對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行全面評(píng)估，制定出適合患者的個(gè)性化的教育方案，在疾病的不同發(fā)展階段，采用完全補(bǔ)償護(hù)理、部分補(bǔ)償護(hù)理和支持教育3種方式來滿足患者的自護(hù)需要，促進(jìn)患者自護(hù)能力的提高?；颊叱鲈呵?d，實(shí)驗(yàn)組完全自護(hù)者明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自護(hù)能力的不斷提高，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高了患者的生存質(zhì)量，為患者重新返回社會(huì)做好準(zhǔn)備。

[1]宋潤珞.Orem自護(hù)理論在腦卒中偏癱護(hù)理中的應(yīng)用[J].國外護(hù)理學(xué)雜志,2009,28(1):27-29

[2]王鳳霞,劉鑫,邢英新.低位直腸癌患者腸造口術(shù)的護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(6):200-201

[3]梁秀瓊.腸造口術(shù)的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(14):80.

[4]花莉.低位直腸癌永久性結(jié)腸造口患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(12):39-41.

2012-10-08）

（本文編輯：胥昀）

313000 湖州市婦幼保健院婦科