葉英俊 蔡樹萍 謝淑萍 朱云霞

食管癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察

葉英俊 蔡樹萍 謝淑萍 朱云霞

放療是食管癌的主要治療手段[1]，而接受單純放療的患者中70%～80%屬于中晚期患者，本身因吞咽困難而呈營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，且大多數(shù)患者年老體弱，耐受能力差，放療過(guò)程中往往出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲差、便秘、咽喉疼痛、口干等不良反應(yīng)，加之放療不可避免會(huì)引起食管黏膜急性炎癥改變，從而加重飲食、飲水困難，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力降低，不利于原發(fā)病的治療，甚至?xí)绊戭A(yù)后[2-3]。因此，食管癌患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)支持治療具有非常重要的臨床意義，已逐漸被人們所重視，但對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的方法仍有不同的認(rèn)識(shí)。筆者對(duì)本院近年來(lái)鼻飼或者胃造瘺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者，與經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行了比較，探討不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)食管癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本院胸部放療科2010-10—2011-12收治中晚期食管癌患者102例，均未行手術(shù)治療，均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診。放療期間均出現(xiàn)因急性放射性黏膜炎導(dǎo)致進(jìn)食困難或原有進(jìn)食困難加重，均未放置食管支架。其中愿意接受管飼營(yíng)養(yǎng)支持的患者49例（管飼組），經(jīng)口進(jìn)食53例（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、臨床分期（采用2009年第7版食管癌國(guó)際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)）、治療方案、照射劑量、放療前體重、功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1-4。

表1 兩組患者治療前一般情況比較（例）

1.2 方法 管飼患者中鼻飼41例，另外8例患者因?yàn)楦鞣N原因置管不成功而選擇胃造瘺。置管時(shí)間在放療開始后1～6周。對(duì)照組經(jīng)口進(jìn)食。食物主要是普通膳食，護(hù)士做好相關(guān)飲食宣教，兩組膳食成分均無(wú)特殊食療配方。每周測(cè)量并記錄兩組患者體重變化，記錄放療第4周和治療結(jié)束時(shí)體重、KPS評(píng)分、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前后體重變化的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放療前后體重變化的比較（kg）

由表2可見(jiàn)，放療后兩組患者均出現(xiàn)體重下降，管飼組下降較少，而對(duì)照組體重下降明顯，兩組放療第4周和治療結(jié)束時(shí)體重的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者放療前后KPS評(píng)分變化的比較 見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，放療前兩組患者KPS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療第4周KPS評(píng)分≤70分的患者管飼組多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而放療結(jié)束時(shí)差異消失。

表3 兩組患者放療前后KPS評(píng)分變化的比較[例（%）]

2.3 兩組患者放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者放療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較

由表4可見(jiàn)，放療前管飼組患者的血清白蛋白和前白蛋白水平較對(duì)照組患者明顯為低，這可能是管飼組患者食管梗阻更嚴(yán)重所致。放療開始后兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均呈下降趨勢(shì)，其中對(duì)照組患者下降更為顯著（均P＜0.05），至放療結(jié)束后組間血清白蛋白和前白蛋白水平的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較 管飼組患者中5例（10.2%）在管飼初期出現(xiàn)腹瀉癥狀，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理未發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂等情況。而對(duì)照組患者中15例（28.3%）在放療期間出現(xiàn)腹瀉等癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。管飼組患者腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組患者明顯為低（P＜0.05）。鼻飼患者未觀察到鼻飼管刺激、壓迫造成鼻咽、咽喉等局部嚴(yán)重反應(yīng)的情況。胃造瘺患者未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。所有患者均未因營(yíng)養(yǎng)不良而終止放療，全部完成治療計(jì)劃。

3 討論

惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，臨床上患者往往表現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)不良征象，尤其是食管癌患者因其腫瘤所在部位的特殊性，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率要高于非消化道惡性腫瘤患者[4]。中晚期食管癌患者本身因吞咽困難就存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，在放療過(guò)程中出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、放射性食管炎、潰瘍型食管穿孔，更影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入，使其對(duì)抗癌治療的耐受能力降低，而并發(fā)癥發(fā)生率增加。

營(yíng)養(yǎng)不良是指蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或消耗過(guò)快或攝入成分不當(dāng)而導(dǎo)致不能滿足機(jī)體代謝的需要，造成特異性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀[5]。營(yíng)養(yǎng)不良可引起患者器官功能與系統(tǒng)功能（例如免疫功能）不同程度的減退，使患者對(duì)手術(shù)、放療、化療等的耐受能力降低[6-7]。食管黏膜炎是食管癌患者在放療過(guò)程中出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)之一，放療劑量至25～45Gy以后患者常發(fā)生放射性食管炎，表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻感加重伴疼痛、惡心、嘔吐、胸骨后疼痛等，是造成放療中斷的主要原因。本研究中的102例患者，因?yàn)榧皶r(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持及抗炎治療等處理，無(wú)一例因?yàn)椴荒苣褪芏袛喾暖?。由于患者營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致體重下降的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，所以接受放療的食管癌患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)到放療結(jié)束，并做好患者及家屬出院后的營(yíng)養(yǎng)支持治療的健康宣教，以進(jìn)一步改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫力，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)。

鼻飼或者胃造瘺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持還是經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，本研究結(jié)果顯示鼻飼或者胃造瘺管飼優(yōu)勢(shì)更為明顯。放療前兩組患者的體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，放療后兩組患者雖均出現(xiàn)體重下降，但管飼組患者下降較少，對(duì)照組患者下降明顯。KPS評(píng)分是目前在腫瘤患者生活質(zhì)量研究中應(yīng)用廣泛的量表，能客觀反映患者的癥狀及體力狀況[8]。本研究中放療前兩組患者KPS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放療第4周KPS評(píng)分≤70分的患者管飼組多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能在于管飼組患者食管梗阻更為嚴(yán)重，放療前營(yíng)養(yǎng)狀況較對(duì)照組患者差；而放療結(jié)束時(shí)對(duì)照組KPS評(píng)分≤70分的患者明顯增加，提示對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所惡化，日常生活能力下降，管飼組患者的日常生活能力相對(duì)有一定的改善。

本研究中放療前管飼組患者血清白蛋白和前白蛋白水平均明顯低于對(duì)照組患者，放療開始后兩組患者血清白蛋白和前白蛋白水平均呈下降趨勢(shì)，至放療結(jié)束時(shí)兩組間的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平的下降更為顯著，經(jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)支持的效果不如鼻飼或者胃造瘺營(yíng)養(yǎng)支持。至于管飼組患者放療后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)也沒(méi)有明顯改善，可能與放療前患者基礎(chǔ)體質(zhì)較差，管飼的時(shí)間較短，以及管飼流質(zhì)的質(zhì)量等有關(guān)。對(duì)于接受放療的食管癌患者，管飼的目的是提高患者對(duì)放療的耐受性，順利完成放療計(jì)劃。雖然營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)沒(méi)有明顯改善，但是下降趨勢(shì)趨緩，日常生活能力好轉(zhuǎn)，體重明顯改善，而且并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示管飼營(yíng)養(yǎng)較經(jīng)口進(jìn)食更適合于接受放療的食管癌患者。

綜上所述，食管癌患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，放療又可進(jìn)一步加重患者的能量消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入困難，直接或間接影響疾病的治療、患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。積極管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于患者保持體重、提高生活質(zhì)量，從而保證放療順利完成[9]。

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2012-07-05）

（本文編輯：沈叔洪）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院十二病區(qū)