張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽

●診治分析

經(jīng)導管射頻消融腎去交感神經(jīng)術(shù)對頑固性高血壓療效的薈萃分析

張晉紅 姚曉嵐 金瑩祺 孫曉芬 劉陽

全球高血壓患者超過10億人，約62%的腦血管疾病和49%的缺血性心臟病與高血壓有關(guān)[1]。20%～30%的高血壓患者為頑固性高血壓[2]。自主神經(jīng)系統(tǒng)活性狀態(tài)在高血壓起病及維持過程中有非常重要的作用[3]。近年來，有學者應(yīng)用經(jīng)導管射頻消融技術(shù)，實施腎臟去交感神經(jīng)治療頑固性高血壓[4-6]，結(jié)果安全有效。但該技術(shù)應(yīng)用時間短，單個研究例數(shù)少且分散，隨訪時間短，為了解其降壓療效等情況，我們進行了相關(guān)的薈萃分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 檢索時間：1966-2012.10.31。檢索數(shù)據(jù)庫：MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、BIOSIS、OVID、High Wire、BMJ、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普（VIP）中文科技期刊全文、中國學術(shù)期刊網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。文獻納入標準：（1）以頑固性、原發(fā)性高血壓患者為研究對象；（2）以微創(chuàng)的經(jīng)導管射頻消融雙腎去交感神經(jīng)術(shù)為治療的必須手段；（3）以治療前后血壓值或血壓改變值為主要觀察目標；（4）有不良反應(yīng)記錄和處理記錄；（5）患者年齡≈18歲；（6）前瞻性研究。排除標準：（1）腎血管系統(tǒng)解剖異常者；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）妊娠婦女；（4）個案類報道；（5）綜述文獻；（6）回顧性研究；（7）重復報道、質(zhì)量較差、信息太少等研究。

1.2 檢索方法 主題詞檢索和關(guān)鍵詞高級檢索，然后結(jié)合檢索史進行檢索策略式的組合；根據(jù)參考文獻回溯檢索；手工檢索部分期刊；對網(wǎng)上學術(shù)會議、報刊文獻、未發(fā)表文獻進行人工檢索或通信聯(lián)系作者；無法獲得中英文原始數(shù)據(jù)的不納入研究。英文檢索詞：hypertension or high blood pressure；renal or kidney；radiofrequency ablation；sympathetic denervation；artery denervation；中文檢索詞：高血壓；腎臟，或腎動脈，或腎神經(jīng)；射頻，或消融，或去神經(jīng)。檢索字段：全文。資料采集方式：兩人分別閱讀、評價文獻質(zhì)量、平行摘錄、采集數(shù)據(jù)。對有異議研究，4人討論后決定取舍。用標準誤=標準差/樣本量的開方進行原始數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.0統(tǒng)計軟件。文獻異質(zhì)性用Cochrane’s χ2基礎(chǔ)Q檢驗的P值判斷，P＜0.05則存在異質(zhì)性。異質(zhì)程度判定用I2統(tǒng)計量，I2＜50%，為無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析；I2≈50%，為有異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型分析。用敏感性分析探討異質(zhì)性研究來源。用漏斗圖評價發(fā)表偏倚。效應(yīng)量為血壓的改變值。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步篩出可能文獻1 223篇。經(jīng)閱讀文章題目、摘要和部分全文，進一步篩出352篇。最終20篇文獻進入薈萃分析（表1、圖1）。總樣本數(shù)967例。

2.2 文獻分析結(jié)果 據(jù)隨訪不同時點血壓改變值分析。結(jié)果顯示，去神經(jīng)術(shù)具有顯著統(tǒng)計意義的、持續(xù)、強效降壓作用。術(shù)后1個月即有明顯改變（圖2、3），術(shù)后6個月達到較高降壓水平（圖4、5）。隨時間延長，有效果漸佳趨勢（表2）。而對照組血壓無明顯改變（圖6-9）。按不同隨訪時間和設(shè)計類型進行回歸分析，去神經(jīng)術(shù)組降壓明顯，對照組無變化。逐一剔除納入例數(shù)最多和最少的研究分別行敏感性分析，仍是去神經(jīng)術(shù)組血壓明顯下降，而對照組無變化[4，6，7-24]。

2.3 發(fā)表性偏倚評估 倒漏斗圖示各時點圖形基本對稱，存在發(fā)表性偏倚的可能性較?。▓D10-17）。

2.4 不良反應(yīng) （1）常見：射頻能量釋放時出現(xiàn)彌漫性腹痛，藥物基本可以預(yù)防或控制。術(shù)后當時影像學檢查發(fā)現(xiàn)消融局部小的腎動脈內(nèi)膜不規(guī)則，但不影響腎血流和預(yù)后，后期隨訪未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。（2）少見：術(shù)時一過性心動過緩，阿托品治療有效。股動脈穿刺處假性動脈瘤，壓迫治療有效。短暫的無意識改變的頭暈，無法明確與消融術(shù)的關(guān)系。（3）極少見：腎動脈痙攣，但不影響腎血流。腎動脈夾層或破裂，經(jīng)腎動脈成形術(shù)治療后無并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)生高血壓危象或死亡，無一例被認為與之有關(guān)。

表1 納入文獻的基本情況

圖1 文獻檢索篩選流程圖

3 討論

頑固性高血壓是治療難題。經(jīng)導管射頻消融腎交感去神經(jīng)術(shù)從高血壓形成和維持的主要機制著手，顯示出強大、持久的非藥物性降壓效果，并具有微創(chuàng)易行等優(yōu)點。同時還有降壓之外的其他益處，如腎血流量增多；改善內(nèi)皮功能、心率、收縮壓、心臟傳導等[8，11，18]；改善交感神經(jīng)過度活躍相關(guān)疾病[10]，腎功能基本未發(fā)生改變。雖降壓強效，但仍有9%～17%的患者收縮壓下降＜10mmHg[4，10，17，19]，應(yīng)深入探討。同時，研究處在早期階段，有些研究納入例數(shù)過少（＜4例），僅部分研究為對照研究，大多是非隨機、非盲法的試驗，可能存在選擇性偏倚、實施偏倚、隨訪偏倚，對照組效應(yīng)無法顯現(xiàn)。研究例數(shù)相對較少，影響了研究應(yīng)用的廣泛性和更深入分析。

腎去交感神經(jīng)術(shù)有效易行，頑固性高血壓患者都可從中受益，對其他交感相關(guān)的問題也有益處，可作為藥物治療以外的降壓手段。但仍需進行隨機、對照、前瞻、盲法、長期、更廣泛人群的觀察。

圖2 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后1個月收縮壓變化（mmHg）

圖3 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后1個月舒張壓變化（mmHg）

圖4 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后6個月收縮壓變化（mmHg）

圖5 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后6個月舒張壓變化（mmHg）

表2 不同隨訪點的Meta分析結(jié)果

圖6 對照組基線和隨訪1個月收縮壓變化（mmHg）

圖7 對照組基線和隨訪1個月舒張壓變化（mmHg）

圖8 對照組基線和隨訪6個月收縮壓變化（mmHg）

圖9 對照組基線和隨訪6個月舒張壓變化（mmHg）

圖10 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后1個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖11 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后1個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖12 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后6個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖13 手術(shù)試驗組術(shù)前和術(shù)后6個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖14 對照組基線和隨訪1個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖15 對照組基線和隨訪1個月舒張壓研究的倒漏斗圖

圖16 對照組基線和隨訪6個月收縮壓研究的倒漏斗圖

圖17 對照組基線和隨訪6個月舒張壓研究的倒漏斗圖

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2013-01-08）

（本文編輯：馬雯娜）

310005 杭州,浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復科

張晉紅，E-mail:gihzjhgzy@163.com