葛魯鄒，張鳳芹，曹晨，黃新宇，鄭文，何文婷，張艷，常林

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院，山西太原 030001；2.中國政法大學法庭科學技術鑒定所，北京 100040）

醫(yī)療糾紛案件常見訴因分析

葛魯鄒1，張鳳芹2，曹晨1，黃新宇1，鄭文1，何文婷1，張艷2，常林2

（1.山西醫(yī)科大學法醫(yī)學院，山西太原 030001；2.中國政法大學法庭科學技術鑒定所，北京 100040）

法醫(yī)學；醫(yī)療差錯；糾紛

自20世紀90年代以來，我國醫(yī)療糾紛案件日趨增多。據統(tǒng)計，目前醫(yī)療糾紛案件的數量每年以10%～20%的速度增加[1]。2010年最高人民法院統(tǒng)計：全國法院1年審理的醫(yī)療糾紛案件共1萬余起，醫(yī)療損害賠償案件4萬余起。北京市某個區(qū)級法院1999年只處理了9起醫(yī)療糾紛案件，2008年上升至200件，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長幅度超過100%[2]。“醫(yī)鬧”現象已經嚴重干擾了醫(yī)院的正常工作，因醫(yī)療糾紛而上演的上訪、纏訴現象更是層出不窮，已經成為中國目前的一個司法難點、社會熱點問題。為更好地處理醫(yī)療糾紛案件，減少糾紛事件的發(fā)生，有必要對糾紛原因進行分析，以利于完善醫(yī)療服務，促進和諧醫(yī)患關系，維護國家長治久安。分析患者就醫(yī)的整個過程，醫(yī)療糾紛案件訴因的產生主要有以下幾方面。

1 診斷過程

1.1 誤診

疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸千變萬化，醫(yī)生對疾病的診斷、治療有一個過程。因為對醫(yī)學知識的缺乏，患方往往將醫(yī)生正常的醫(yī)療行為視為誤診，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方普遍把“誤診”認為是醫(yī)方的錯誤，且無論醫(yī)方的行為是否構成誤診[3]，常以此作為提出賠償的理由。白求恩國際和平醫(yī)院的30多位專家對國內200種正式臨床醫(yī)學期刊里有關醫(yī)患糾紛的46萬份病例進行數據統(tǒng)計分析，發(fā)現有12.8萬份屬于誤診病例，誤診率達27.8%[4]。而由誤診導致的賠付也高于其他原因導致的賠付，Badger等[5]曾報道誤診的賠付比其他高92%。由于誤診率高，誤診賠付的比例高，再加上糾紛可能給患者帶來經濟利益的驅使，誤診便成了醫(yī)療糾紛的主要訴因。然而應該明確并非所有的誤診都是醫(yī)方的過錯，要從疾病的發(fā)展規(guī)律辨證看待。

1.2 漏診

由于疾病自身的復雜性，醫(yī)生水平的參差不齊，對病史的詢問不詳細，體格檢查、輔助檢查僅限于臨床表現，對疾病未進行詳細分析，醫(yī)療設備的不盡完善等，漏診成為醫(yī)療糾紛中的常見訴因之一，尤其在一些影像學科室。葉謙[6]報道376例肋骨骨折的首次X線診斷漏診率高達12.2%。盡管造成漏診的因素很多，但并非所有患者都能理解鑒定結論必須建立在明確漏診與損害后果之間因果關系的基礎上。

2 知情同意

2.1 知情同意的起源

知情同意，源自英文“informed consent”。第十八屆世界醫(yī)學會通過的《赫爾辛基宣言》指出：在通過人們進行的無論哪項科學研究中，每個可能的被實驗者，對于參加這項研究的目標、方法、預期好處、潛在的危險以及他或她可能承擔的不舒適與困難等，都必須充分地被告知[7]。我國學者通常譯為“知情同意”，具體是指，醫(yī)師在對患者進行手術等醫(yī)療行為時，首先要有針對性地向患者提出醫(yī)療處置方案，就其有關風險和其他可以考慮的措施作出詳細的說明，并在此基礎上取得患者的同意[8]。馬海然[9]認為，知情同意的實質是患者在實施自主權的基礎上，向醫(yī)療方進行醫(yī)療服務授權委托的行為。2010年7月1日實施的《侵權責任法》在我國第一次對醫(yī)務人員的告知義務以法律的形式作了規(guī)定，其中第七章醫(yī)療損害責任第五十五條、第九十八條都有明文規(guī)定。

2.2 知情同意引發(fā)醫(yī)療糾紛

在對患者的整個診療過程中，幾乎每一個環(huán)節(jié)都涉及告知，包括輸液告知、麻醉告知、手術告知等。告知義務貫穿于整個醫(yī)療行為，每一項有侵害性的治療都要告知，由于患者對醫(yī)學知識了解甚少，醫(yī)方對侵害性醫(yī)療行為未詳盡告知，或者已經詳盡解釋但是患者不能完全理解，這都成為引發(fā)糾紛的原因。為減少糾紛發(fā)生，建議醫(yī)方在告知時可要求患者委托具有醫(yī)學知識的親屬在場，并對醫(yī)方解釋作出書面的滿意度答復；患者應該要求醫(yī)方給出詳盡解釋，并對醫(yī)方解釋滿意與否作出書面答復。

3 手術過程

3.1 手術引發(fā)醫(yī)療糾紛的比例

手術引發(fā)的醫(yī)療糾紛在所有醫(yī)療糾紛案件中所占比例最高，但不同科室所占的比例有所差異。Jena 等[10]曾調查在美國每年醫(yī)生面臨的糾紛賠償中，神經外科占19.1%，心胸外科18.9%，普外科15.3%；在加利福尼亞州每10個神經外科醫(yī)生、產科醫(yī)生或者骨科醫(yī)生中就有4人曾被起訴[11]。在我國，徐雁等[12]對重慶市法庭科學司法鑒定所2008—2009年受理的151例醫(yī)療糾紛案件進行統(tǒng)計，發(fā)現涉及婦產科和外科的案件數量占66.9%。

3.2 手術中的醫(yī)療糾紛訴因

3.2.1 手術麻醉糾紛

麻醉是實施手術或進行診斷性檢查操作時為消除疼痛、保障病人安全、創(chuàng)造良好的手術條件而采取的措施。麻醉引發(fā)的醫(yī)療糾紛比較常見，蘇鳳榮等[13]曾報道在麻醉致患者死亡的案件中，死亡原因包括心搏驟停、嚴重心律失常、心肌缺血、氣道通氣不暢、麻醉監(jiān)護不足、吸入麻醉過量等。同時對麻醉的適應證認識不夠、麻醉藥物的劑量把握不到位、麻醉副作用考慮不全面或者防止不夠，都會引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3.2.2 手術過程中的糾紛

手術治療是引起醫(yī)療糾紛的最大訴因，其中主要包括術前、術中、術后3個階段。

（1）術前準備。術前準備不足，或者未按要求進行必要的術前準備，如術前未作全面查體及必要檢查，術前方案制訂不合理，未排除手術禁忌證，手術區(qū)備皮不符合要求，手術區(qū)原有感染未作必要處理，術前未作輸血準備，急需用血時發(fā)現無血可輸，腸道手術前未進行清潔腸道，造成手術后吻合口瘺、感染等。

（2）術中操作。術中常因為違反手術原則、不遵守操作常規(guī)、技術水平低、經驗不足引發(fā)醫(yī)療糾紛，手術中無客觀依據盲目擴大手術范圍、任意更改術式或方案，術中發(fā)現疑難情況，自己無法處理卻不請示上級出現差錯，因技術不熟誤傷器官，術中疏忽，將紗布、器械等手術器材滯留于患者體內等。

（3）術后管理。術后是按診療常規(guī)繼續(xù)治療、觀察、護理并使患者康復的重要環(huán)節(jié)，只關注手術而忽略了術后管理已經在醫(yī)療糾紛的訴因中屢見不鮮了。如術后出血未及時發(fā)現并處理，未按照常規(guī)換藥，造成傷口感染，感染診斷不及時，治療不利造成不良后果，手術未達到患者所期望的治療目的，骨折肢體固定不當致缺血壞死，引流管的流液量、性質觀察不及時等。

4 藥物使用

新藥研發(fā)技術不斷更新，新藥更是層出不窮，由藥物使用引發(fā)的醫(yī)療糾紛便隨之增多，藥物劑量、藥物禁忌證、藥物不良反應成為主要訴因。Madea等[14]的一項關于藥物糾紛調查報道顯示，457例樣本中，錯誤藥物占19.2%，錯誤劑量占23.5%，藥物不良反應占19.6%。有研究[15]分析了新英格蘭地區(qū)醫(yī)療事故保險公司在1990—1999年的醫(yī)療事故保險賠償資料，結果顯示，在接受分析的2 040起賠償案件中，6.3%的案件與藥物不良反應有關。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，各國住院病人發(fā)生藥物不良反應的比例約為10%～20%，其中有5%的患者因為嚴重的藥物不良反應而死亡。據估計，我國每年因藥品不良反應而住院的患者超過250萬人，并導致24萬人死亡，是目前19種主要傳染病所致死亡人數的11倍[16]。

5 護理過程

5.1 護患糾紛的回顧

相關資料顯示，護患糾紛已占醫(yī)療糾紛案件的10%～15%[17]，并且近年來，護患糾紛的發(fā)生率也呈增加趨勢。據統(tǒng)計[17]，服務態(tài)度是導致糾紛最為重要的因素之一，1996年占76.9%、1997年占61.1%、1998年占34.5%、1999年占40%，粗心大意所致糾紛占護患糾紛的22%，因為沒有認真落實“三查七對”而輸錯液、發(fā)錯藥，使治療延誤者占護患糾紛的43%。劉振華[18]分析的100例護理事故差錯中因查對不嚴致藥品注射、口服錯誤占50%，違規(guī)操作占12%。

5.2 護患糾紛的現狀

護理工作伴隨著患者從入院到出院的每一個環(huán)節(jié)，具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性的特點，較為全面、瑣碎、繁重。當前醫(yī)療體制的改革和人們維權意識的增強，護理工作稍有不慎，就可引發(fā)患者的不滿或投訴[19]。王敏等[20]對264名臨床護士進行問卷調查顯示，在日常護理行為中，有30.3%的護士有時不能做到審慎、嚴謹，25.7%的護士有時或經常不能及時與患者溝通，28.8%的護士有時或經常不能在護理操作失敗時誠懇地向患者道歉，30.3%的護士有時在護理操作過程中接打私人電話。上述這些情況已經成為影響護患關系的重要因素，也成為護患糾紛的主要原因。

6 病歷書寫

6.1 手寫病歷引發(fā)的糾紛

病歷引發(fā)糾紛主要是病案首頁填寫不完整、項目填寫不全、主訴與現病史未能表達主要疾病癥狀，急重病無搶救記錄，對上級醫(yī)生的查房記錄不詳、重點不明確，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語，記流水賬，記錄不及時，修改病歷不規(guī)范，甚至故意涂改、篡改等。

6.2 電子病歷引發(fā)的糾紛

電子病歷具有書寫規(guī)范、效率高、節(jié)約資源等優(yōu)勢[21]，對于提高醫(yī)療質量、工作效率、醫(yī)院規(guī)范化管理以及醫(yī)療保障、信息共享等方面都具有十分重要的意義[22]，但是電子病歷的拷貝、網絡泄密、系統(tǒng)設計缺陷、病歷的原始性都已經成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的關鍵問題。

7 結語

醫(yī)療糾紛已經成為社會關注的焦點，是一個非常復雜的社會問題，怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛關系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。必須從醫(yī)療糾紛的源頭出發(fā)，從醫(yī)患關系建立之初著手，認真分析糾紛原因，借助法學專家、醫(yī)學專家的幫助，建立一整套處理醫(yī)療糾紛的辦法，方可實現解決糾紛的目的。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.03.018

1004-5619（2013）03-0225-03

2012-02-20）

（本文編輯：高東）

葛魯鄒（1985—），男，山東鄒城人，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學研究；E-mail：geluzou@163.com