陳靈芝 周浩 黃茜茜 徐克

冠脈內(nèi)注射替羅非班對急診介入治療急性心肌梗死患者甲狀腺功能的影響

陳靈芝 周浩 黃茜茜 徐克

目的觀察冠狀動脈（冠脈）內(nèi)注射替羅非班對急性心肌梗死（AMI）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療患者甲狀腺功能的影響。方法 選擇因急性ST段抬高心肌梗死入院，并接受直接PCI治療患者92例，隨機分為試驗組（冠脈內(nèi)注射替羅非班+PCI）42例和對照組（靜脈注射替羅非班+PCI）50例。觀察兩組PCI術前、術后TIMI血流情況，術后甲狀腺功能（血清T3、T4、TSH水平），術后30d心臟射血分數(shù)（EF）,30d主要心血管事件。結果兩組PCI術前冠脈造影血流的差異無統(tǒng)計學意義，PCI術后即刻、術后30min試驗組達TIMI 3級血流的比例高于對照組（P＜0．05）；試驗組血清T3水平及30d EF均高于對照組（均P＜0．05），試驗組30d內(nèi)主要心血管事件的發(fā)生率較對照組降低（P＜0．05）。兩組出血相關并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。結論冠脈內(nèi)注射替羅非班可在AMI直接PCI治療中改善患者的低T3綜合征，從而改善其術后心肌灌注，降低心血管事件發(fā)生率，且不增加出血的風險。

替羅非班 心肌梗死 正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the effect of intracoronary tirofiban in patients with ST segment elevate acute myocardium infarction(STEMI)treated by primary percutaneous coronary intervention(PCI)．MethodsNinety-two STEMI patients undergoing PCI were randomized to receive intracoronary or intravenous tirofiban administration．The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grate before and after the operation were reviewed．Serum triiodothyronine(T3),tetraiodothyronine(T4)and thyroid-stimulating hormone(TSH)were measured by radioimmunoassay．Ejection fraction(EF)and the major cardiovascular events in 30d were measured．ResultsThere was no difference in TIMI flow grades between two groups before PCI．A greater percentage of TIMI grate 3 flow was achieved in patients with intracoronary tirofiban compared to intravenous administration immediately(P＜0．05)and 30min after PCI(P＜0．05)．The level of T3 was higher in patients with intracoronary administration than that with intravenous administration(P＜0．05)．Ejection fraction(EF)at d30 was higher in intracoronary use group compared to that in intravenous use group(P＜0．05)．The frequency of the primary end points at d30 was lower in intracoronary use group than that in intravenous use group(P＜0．05)．There was no difference in bleeding complications between two groups．ConclusionIntracoronary administration of tirofiban is effective and safe in improvement of thyroid function and cardiac perfusion for patients with STEMI treated by primary PCI．

替羅非班是一種高選擇性、高特異性的非肽類小分子血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，通過抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa受體結合，起到抗血小板、抗血栓形成的作用。臨床研究顯示，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能顯著改善急性冠狀動脈（簡稱冠脈）綜合征患者的臨床預后[1]。但是對于使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的合適途徑和臨床預后，目前尚不明確[2-3]。急性心肌梗死（AMI）患者急性期存在甲狀腺功能紊亂，低T3綜合征或正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征與患者的近期和遠期預后密切相關[4]。AMI患者在急診經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療時冠脈內(nèi)注射替羅非班，對甲狀腺功能產(chǎn)生何種影響報道不多，我們對此作了臨床觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2007-02—2009-10連續(xù)在溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院就診的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）行PCI治療患者92例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組（冠脈注射替羅非班+PCI，42例）和對照組（靜脈注射替羅非班+PCI，50例）。入選患者符合下列診斷標準[5]：（1）持續(xù)性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)≥0.1mV，胸前導聯(lián)≥0.2mV；（3）新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的左束支傳導阻滯；（4）心肌酶譜CK-MB超過正常值上限2倍，肌鈣蛋白T和Ⅰ陽性；（5）就診時距離發(fā)病時間在6h內(nèi)；（6）患者同意接受PCI治療，并簽字同意參加本臨床研究。排除標準包括：（1）嚴重未控制的高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）；（2）合并AMI機械并發(fā)癥；（3）近期內(nèi)有重大手術、外傷、出血性疾病、腦血管意外和血小板減少癥；（4）已知有抗血小板藥物過敏史；（5）感染、惡液質、嚴重的系統(tǒng)性疾病，使用胺碘酮類藥物以及既往已被確診為甲狀腺疾病患者。兩組患者性別、年齡、AMI危險因素構成比例、梗死相關動脈分布的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 術前藥物治療和PCI術 所有患者入院后，按方案即刻嚼服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷300～600mg/ d，根據(jù)臨床情況使用血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。發(fā)病后12h內(nèi)采用規(guī)范技術經(jīng)橈動脈或股動脈實施PCI。按研究方案給予鹽酸替羅非班（商品名欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司）。

1.2.2 替羅非班給藥方案 試驗組通過指引導管冠脈內(nèi)推注替羅非班10μg/kg，繼以0.15μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)24h；對照組靜脈推注替羅非班10μg/kg，繼以0.15μg/（kg·min）靜脈滴注持續(xù)24h。嚴重腎功能不全（Scr≥176.8μmol/L）者上述用量減半。

1.2.3 甲狀腺功能檢測 于PCI術后第1天采集靜脈血3ml，使用美國Beckman Coulter公司DXI-800化學發(fā)光儀，用化學發(fā)光分析法測定血清T3、T4、TSH水平。

1.2.4 冠脈血流分級 PCI術前、術后采用TIMI血流分級法[5]對冠脈造影血流進行分級。

1.2.5 心臟射血分數(shù)（EF） 均采用心超Simpson法測定。

1.2.6 30d心血管事件 包括：（1）任何原因的死亡；（2）再次AMI，再發(fā)胸痛≥30 min，伴有新的ST-T改變，持續(xù)時間≥24 h，或新出現(xiàn)的異常Q波（相鄰2個以上導聯(lián)，寬度＞0·03s），血清肌酸激酶（CK）≥正常值上限2倍；（3）心絞痛伴ST-T缺血改變（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。

1.2.7 安全性指標評估 （1）并發(fā)嚴重出血：指顱內(nèi)出血，或與術前相比，術后血Hb下降＞50g/L；（2）并發(fā)輕度出血：指肉眼血尿、咯血、消化道出血或黑便，或與術前相比，術后血Hb下降30～50g/L；（3）血小板減少癥：定義為術前血小板計數(shù)正常，但術后血小板計數(shù)＜10×109/L。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀腺功能的比較 見表2。

表2 兩組患者PCI術后T3、T4、TSH水平的比較

由表2可見，試驗組血清T3水平高于對照組，而兩組血清T4、TSH水平的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者冠脈造影TIMI分級的比較 兩組患者PCI術前、術后即刻和術后30min冠脈造影血流TIMI分級情況見表3。

由表3可見，兩組患者術前冠脈造影血流的差異無統(tǒng)計學意義，但PCI術后即刻及術后30min試驗組TIMI 3級比例明顯高于對照組。

2.3 兩組患者EF的比較 治療30d試驗組EF為（43.3±4.6）%，高于對照組的（37.0±3.8）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者PCI術后30d心血管事件的比較 見表4。

表3 兩組患者PCI術前、術后TIMI血流分級的比較[例（%）]

表4 兩組患者PCI術后30d主要心血管事件的比較[例(%)]

由表4可見，試驗組主要心血管事件的發(fā)生率較對照組明顯為低，差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 安全性指標 試驗組3例患者發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率7.1%，均為輕度出血。對照組5例患者發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率10.0%，其中嚴重出血1例（2.0%），為上消化道大出血，血Hb下降＞50g/L，予輸血等治療，另4例為輕度出血（8.0%），包括血小板減少癥1例。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

非甲狀腺病態(tài)綜合征是危重疾病時因下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂而出現(xiàn)的甲狀腺激素水平異常，又稱為低T3綜合征或正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（ESS），其特點包括T3和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）降低，T4和游離甲狀腺素（FT4）正常或降低，而TSH通常在正常范圍內(nèi)，臨床上無甲狀腺功能減退表現(xiàn)的一組綜合征[6]。研究發(fā)現(xiàn)ESS是多種病理生理變化引起的結果，是疾病預后不良的獨立危險因素，與AMI患者近期和遠期預后密切相關[4,6]。有文獻報道，血清T3每下降1pmol/L,遠期死亡風險增加4.25倍[7]。急診PCI是重建AMI患者冠脈灌注最有效的方法。盡快恢復心肌組織細胞的血液灌注，避免其功能和活力進一步受損，是目前AMI治療的重要課題。強化抗凝和抗血小板治療可能有助于減少血栓栓塞和無再流現(xiàn)象的發(fā)生[8]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能顯著降低PCI術中及術后急性血栓性事件發(fā)生率（幅度可達50%），顯著改善AMI患者近期和遠期臨床預后[5]。但是冠脈內(nèi)注射替羅非班對直接PCI治療的AMI患者甲狀腺功能和心血管事件的影響，目前尚不明確。

鹽酸替羅非班是目前國內(nèi)唯一臨床使用的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。本研究通過臨床實際工作中常用的四聯(lián)抗栓治療（阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班及肝素）和PCI治療AMI患者，觀察替羅非班的療效和對患者甲狀腺功能的影響，結果顯示：冠脈內(nèi)負荷劑量替羅非班能顯著提高PCI后即刻和30min梗死相關動脈TIMI 3級血流患者的比例，顯著降低慢血流的發(fā)生率，同時明顯改善患者T3水平；還發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)負荷劑量替羅非班能提高心功能，顯著降低治療后30d的主要心血管終點事件的發(fā)生率。上述結果提示，予以冠脈內(nèi)負荷劑量替羅非班的患者具有更好的冠脈血流和組織灌注，從而防止左室重構，明顯改善心臟和甲狀腺的功能，降低心血管事件發(fā)生率，使AMI患者的預后更佳，值得臨床上應用和進一步探討。

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Effect of intracoronary tirofiban on thyroid function in patients with ST segment elevate acute myocardial infarction undergoing percu-taneous coronary intervention

Tirofiban Myocardial infarction Euthyroid sick syndromes

2013-01-08）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20080237）

325011 溫州醫(yī)學院定理臨床學院檢驗科（陳靈芝、黃茜茜、徐克）；溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科（周浩）

周浩，E-mail:wyzh66@126.com