葉淑芳 朱晚林 葉秀津 蘭延美 劉央央

超聲內(nèi)鏡輔助下ESD治療上消化道隆起性病變的療效及安全性探討

葉淑芳 朱晚林 葉秀津 蘭延美 劉央央

目的 探討超聲內(nèi)鏡對于應(yīng)用ESD治療上消化道隆起性病變的療效及安全性。方法20例上消化道黏膜局限性隆起病變，先行超聲內(nèi)鏡檢查，再采用ESD進(jìn)行治療，比較術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷與內(nèi)鏡治療術(shù)后病理結(jié)果的一致性，記錄手術(shù)耗時、整塊切除率、并發(fā)癥發(fā)生率及局部殘留復(fù)發(fā)率。結(jié)果食管病變6例，其中早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變各1例，平滑肌瘤4例；胃內(nèi)病變14例，其中胃早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變各3例，異位胰腺1例，間質(zhì)瘤7例。術(shù)前EUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性為100%。手術(shù)時間16～100（32．8±15．7）min；整塊切除率85%，出血率為20%，穿孔率10%，術(shù)后隨訪1～12個月，無殘留與復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲內(nèi)鏡對消化道黏膜隆起性病變診斷準(zhǔn)確率高，超聲內(nèi)鏡輔助下ESD治療上消化道隆起性病變安全有效。

超聲內(nèi)鏡 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 上消化道隆起性病變

【 Abstract】 ObjectiveTo assess the efficacy and safety of endoscopic ultrasonography (EUS)-assisted endoscopic submucosal dissection(ESD)for upper gastrointestinal protrusive lesions．MethodsTwenty upper gastrointestinal protrusive lesions were detected by EUS,then resected by ESD．EUS image findings were compared with post-ESD pathological results．The mean operation time,rate of en bloc resection,incidence of complication and local recurrence were documented．ResultsA-mong twenty lesions,6 were located in the esophagus,14 in the stomach．Four cases of early cancer,4 cases of high grade intraepithelial neoplasia,1 case of heterotopic pancreas,4 cases of leiomyomas and 7 cases of stromal tumor were diagnosed respectively．The pathological diagnosis of 20 lesions after ESD was all consistent with that by EUS before ESD．The operation time was 16～100min (mean 32．8±15．7min);the rate of en bloc resection was 85%,bleeding rate was 20．0%,perforation rate was 10．0%and no local recurrence was found．ConclusionEUS is highly accurate in diagnosis of protuberant lesions in gastrointestinal tract．EUS-assisted ESD is a safe and effective therapeutic method for upper gastrointestinal protrusive lesions．

消化道隆起性病變主要包括消化道黏膜病變（息肉、上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤等）及黏膜下病變（平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、異位胰腺及脂肪瘤等）。以往對消化道隆起性病變多采用定期臨床觀察或外科手術(shù)，給患者帶來較大精神負(fù)擔(dān)或具有較大的創(chuàng)傷性。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的日臻發(fā)展，內(nèi)鏡治療以其更安全、有效、創(chuàng)傷小之優(yōu)勢成為治療消化道早期腫瘤及黏膜下病變的主要手段。目前最常用的治療方法是內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosalresection，EMR），但在臨床應(yīng)用中，EMR的最大缺點是不能提供完整的病理標(biāo)本，且復(fù)發(fā)率高[1]；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可提高整塊切除率,減少局部復(fù)發(fā)率,但手術(shù)耗時長，技術(shù)難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound,EUS）能清晰地顯示病灶的層次、大小、浸潤性及生長方式（腔內(nèi)或腔外生長），從而為臨床治療方案的選擇提供重要的依據(jù)[3-5]。我院近年來在EUS輔助下行ESD治療上消化道隆起性病變（先行超聲內(nèi)鏡檢查，再采用ESD進(jìn)行治療），取得較好療效，現(xiàn)就該術(shù)的有效性及安全性總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-11—2010-09我院在EUS輔助下行ESD治療上消化道隆起性病變患者20例，入選條件：（1）胃鏡發(fā)現(xiàn)的食管胃黏膜異常隆起，活檢病理提示異型增生；（2）EUS報告提示病變來源黏膜下或腫瘤可能性大；（3）病變直徑≥2cm的廣基息肉或增生性息肉內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)；（4）排除凝血功能障礙；（5）患者知情同意。男12例，女8例，年齡42～74歲，中位年齡58.5歲；其中食管病變6例，胃內(nèi)病變14例，其中胃底部3例，胃竇部10例，賁門部1例；病變直徑4.7～30.0mm，平均（16.2±7.3）mm，病變外形根據(jù)山田[6]對胃息肉的分型方法（Ⅰ～Ⅳ型），分為Ⅰ型10例、Ⅱ型8例、Ⅲ型2例。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用日本Olympus公司GIF-Q260Z電子胃鏡、NM-200U-0423注射針、KD-10Q-1針形切開刀、KD-610L和KD-611L IT刀、KD-630LR Flex刀、KD-620LR Hook刀、FD-410LR止血鉗、SD-5L-1圈套器、HX-610-135金屬止血夾，德國愛爾博公司ERBE ICC-200高頻電切裝置和APC 300氬離子凝固器，Olympus UM-G20-29R超聲小探頭EUS，頻率20MHz。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者檢查血常規(guī)、心電圖、X線胸片等，術(shù)前明確病變位置、大小、形態(tài)及活檢病理，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前肌肉注射地西泮針5mg，654-2 10mg。

1.2.3 ESD操作方法 采用靜脈麻醉，左側(cè)臥位。用針狀刀或Flex刀在病灶邊緣5～10mm進(jìn)行電凝標(biāo)記。將5ml靛胭脂、1mg腎上腺素和250ml 0.9%氯化鈉注射液混合，在標(biāo)記點外緣多點黏膜下注射，每點約2ml，觀察抬起征是否陽性。用針狀刀或Flex刀沿標(biāo)記點外側(cè)切開黏膜，再用IT刀或Hook刀切開病灶周圍一圈黏膜。用IT刀剝離病灶基底至離斷，取出標(biāo)本，整個剝離過程中多次黏膜下注射。檢查創(chuàng)面是否有組織殘留、出血及穿孔，對于創(chuàng)面滲血，予氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）或止血鉗處理可見血管及出血點，對于剝離層次深，可見腔外組織的，應(yīng)用鈦夾封閉創(chuàng)口。處理完創(chuàng)面后，抽吸盡腔內(nèi)空氣，退鏡結(jié)束操作，檢查患者肺部及腹部體征。標(biāo)本用大頭針固定后測量最長徑和與之垂直的短徑，予10%甲醛溶液固定后送病理檢查，明確病變性質(zhì)及判斷邊緣和基底有無累及。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食1d，常規(guī)使用、抑酸藥及止血藥，部分病變層次較深及全層切除患者使用抗生素，觀察患者腹痛、腹脹情況，有無消化道出血、皮下氣腫，必要時復(fù)查X線胸片及立位腹部平片。術(shù)后1d如無出血、腹痛，可進(jìn)食流質(zhì)，3d后進(jìn)食半流質(zhì)。根據(jù)病理決定是否需追加外科手術(shù)或其他治療。

1.3 療效評價 記錄手術(shù)耗時（自黏膜下注射至處理完創(chuàng)面）、整塊切除率（一次性切除病灶，內(nèi)鏡觀察病灶邊緣及基底無病變殘留，切緣為正常黏膜且基底為正常固有肌層為整塊切除）、比較術(shù)前EUS診斷與ESD術(shù)后病理結(jié)果的一致性、并發(fā)癥（術(shù)中、術(shù)后出血及穿孔）發(fā)生率及局部殘留復(fù)發(fā)率。術(shù)后第1、2、6個月內(nèi)鏡隨訪，觀察醫(yī)源性潰瘍的愈合、止血夾是否脫落及局部有無復(fù)發(fā)等。

2 結(jié)果

2.1 EUS檢查結(jié)果 20例患者中，食管病變6例，其中起源于食管黏膜層不規(guī)則低回聲病變2例，其余各層層次清晰，結(jié)構(gòu)完整，考慮為早癌；起源于黏膜肌層低回聲病變3例，病灶邊界清楚，包膜光滑，回聲均勻，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤；起源于固有肌層低回聲病變1例，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤。胃內(nèi)病變14例，其中局限于黏膜層低回聲病變6例，考慮為早癌；黏膜下層不均勻中強(qiáng)回聲1例，考慮為異位胰腺；起源于黏膜肌層低回聲病變2例，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤；起源于固有肌層低回聲病變5例，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤。

2.2 ESD治療情況 本組17例（85%）完整切除，借助圈套器切除2例（10%），1例起源于食管固有肌層的間質(zhì)瘤未能完整切除，后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)，組織學(xué)治愈率95%。手術(shù)時間16～100（32.8±15.7）min，食管病變手術(shù)耗時平均（20.2±7.60）min，低于胃內(nèi)病變的（42.4±16.2）min。有4例術(shù)中出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，出血率為20%，其中3例位于胃竇（異位胰腺、早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變各1例），1例位于食管下段，予APC和（或）止血鉗處理后均血止，術(shù)后均未出現(xiàn)嘔血及黑便。術(shù)中穿孔2例（10%），均為起源于胃固有肌層的間質(zhì)瘤，成功予鈦夾封閉創(chuàng)面，術(shù)后予胃腸減壓、抗炎、制酸等內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院天數(shù)（6.6±3.8）d。術(shù)后隨訪1～12個月，均無殘留與復(fù)發(fā)。

2.3 術(shù)后病理檢查結(jié)果 食管病變6例，其中早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變各1例（圖1），起源于黏膜肌層的平滑肌瘤3例，起源于固有肌層的平滑肌瘤1例；胃內(nèi)病變14例，其中胃早癌及高級別上皮內(nèi)瘤變6例，異位胰腺1例，起源于黏膜肌層的間質(zhì)瘤2例，起源于固有肌層的平滑肌瘤3例、間質(zhì)瘤2例（圖2）。術(shù)前EUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性為100%。

3 討論

圖1 食管高級別上皮內(nèi)瘤變治療過程（a：普通內(nèi)鏡所見食管黏膜局部隆起灶；b：EUS提示病灶呈均勻低回聲團(tuán)塊，起源于黏膜層，未侵及黏膜下層；c：ESD術(shù)中見病灶抬舉征陽性，與固有肌層無粘連；d：完整剝離病變后創(chuàng)面干凈，無出血及穿孔；e：鈦夾夾閉部分較深創(chuàng)面）

圖2 胃底黏膜下腫瘤治療過程（a：普通內(nèi)鏡表現(xiàn)；b：EUS提示病灶起源于固有肌層；c：全層切除術(shù)后的創(chuàng)面；d：鈦夾夾閉創(chuàng)面；e：1個月后復(fù)查胃鏡，創(chuàng)面良好愈合）

普通胃鏡等檢查很難正確判斷上消化道黏膜隆起病變的真正大小、起源和組織學(xué)特征，EUS的出現(xiàn)為消化道隆起病變的診斷提供了一個全新的方法，它能顯示消化道管壁的整個結(jié)構(gòu)，由于其能顯示病灶與管壁各層次的關(guān)系，同時顯示隆起組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)其內(nèi)部回聲特點可以判斷隆起病灶的大小、病變層次定位和基本組織學(xué)性質(zhì)，對治療方案的選擇以及預(yù)判病變能否完整切除具有重要的指導(dǎo)意義。本研究中，所有患者術(shù)前EUS提示病灶起源層次情況與術(shù)中實際情況完全一致，且EUS診斷與術(shù)后病理結(jié)果的一致性為100%，高于一般的文獻(xiàn)報道，這可能與本研究病例數(shù)較少尚未顯示出這種差異有關(guān)。病變主要分為早癌和黏膜下腫瘤兩大類，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極小的早癌，由于內(nèi)鏡切除手術(shù)不破壞患者的消化道結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，因此越來越多的患者選擇了內(nèi)鏡下切除[7]，如何把握ESD手術(shù)的適應(yīng)證就顯得尤為重要。本組8例早癌EUS檢查均提示病變局限于黏膜層，黏膜下層未受累及，符合2004年日本胃癌聯(lián)盟發(fā)布的第2版胃癌治療指南中對早期胃癌的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證的規(guī)定[8]，術(shù)后病理證實病變均為黏膜內(nèi)癌或高級別上皮內(nèi)瘤變，隨訪至今無一例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。我們認(rèn)為EUS是掌握上消化道隆起病變ESD治療適應(yīng)證的有效工具。

黏膜下腫瘤尤其是來源于固有肌層的病變，ESD治療切除病變時極易并發(fā)穿孔，過去認(rèn)為是行內(nèi)鏡下治療的禁忌證，但現(xiàn)已有部分國內(nèi)外熟練掌握ESD操作的專家對源于固有肌層的黏膜下腫瘤行全層切除術(shù)[9-10]。本研究EUS提示來源于固有肌層的患者共6例，術(shù)前醫(yī)患溝通時均告知患者由于病灶起源層次較深，可能需要行全層切除，但有可能因創(chuàng)面過大無法內(nèi)鏡下關(guān)閉，或病灶以腔外生長為主無法內(nèi)鏡下切除，進(jìn)而轉(zhuǎn)為外科手術(shù)。所有手術(shù)均在手術(shù)室操作，患者均予靜脈麻醉及氣管插管，術(shù)前與外科醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，做好外科手術(shù)的準(zhǔn)備。結(jié)果5例成功切除，其中2例合并穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。如圖2所示，該例患者EUS提示為胃底固有肌層起源腫瘤，包膜完整，內(nèi)部回聲均勻，術(shù)前考慮為間質(zhì)瘤可能大，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶起源于固有肌深層，無法與漿膜層分離，故行全層切除術(shù)，剝離后見胃壁1cm裂孔，予鈦夾夾閉后保守治療成功，術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡顯示創(chuàng)面愈合良好。1例因病灶起源于固有肌深層，以腔外生長為主，且基底較寬，若行全層切除則創(chuàng)面較大，難以用鈦夾封閉，與家屬商量后放棄內(nèi)鏡下治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。所以我們認(rèn)為，所有上消化道隆起病變內(nèi)鏡治療前應(yīng)常規(guī)EUS檢查，了解病灶層次和基本組織學(xué)性質(zhì)，力爭做到內(nèi)鏡治療前對病變有基本判斷，這將有效的降低醫(yī)療風(fēng)險和緩解醫(yī)患矛盾。

1999年日本專家Gotoda等[8]首先報道了使用IT刀進(jìn)行病灶的完整切除，宣告了ESD技術(shù)的誕生，經(jīng)過十余年的臨床實踐，其治療消化道早期癌的優(yōu)越性已得到普遍認(rèn)可。與EMR相比，ESD有3個優(yōu)勢[2]：（1）不管病灶大小，ESD的整塊切除率均明顯升高（優(yōu)勢比13.87），有利于病理學(xué)家對病灶是否完全切除進(jìn)行分析；（2）病理上完全切除率高（優(yōu)勢比3.53）；（3）降低了病變的局部復(fù)發(fā)率（優(yōu)勢比0.009）。本組病灶整塊切除率85%，組織學(xué)治愈率95%，經(jīng)過1年隨訪局部復(fù)發(fā)率為0，與文獻(xiàn)報道相似[2]。

綜上所述，EUS對上消化道隆起病變的起源層次有較高的準(zhǔn)確性，與術(shù)后病理診斷的一致性較高，有助于ESD手術(shù)適應(yīng)證的把握和手術(shù)風(fēng)險的評估，EUS結(jié)合ESD治療上消化道隆起性病變安全有效，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步隨訪觀察。

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Endoscopic ultrasonography-assisted endoscopic submucosal dissection for upper gastrointestinal protrusive lesions

Endoscopic ultrasonography Endoscopic submucosal dissection Upper gastrointestinal tract protrusive lesions

2013-01-18）

（本文編輯：沈昱平）

323000 麗水市中心醫(yī)院消化內(nèi)科