姜川 趙中偉 朱錦德 涂朝勇 呂昕亮 林巧妹 張坤

射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌療效比較

姜川 趙中偉 朱錦德 涂朝勇 呂昕亮 林巧妹 張坤

多年來，手術(shù)切除一直是肝細(xì)胞肝癌治療的首選手段，能提供較好的遠(yuǎn)期療效。自1993年Rossi等[1]首次報道使用射頻消融治療肝癌以來，射頻消融因其創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療等優(yōu)點已為臨床廣泛應(yīng)用[2-3]。本文回顧性分析我院經(jīng)皮射頻消融及手術(shù)切除治療小肝癌（單發(fā)腫瘤直徑＜5cm，或多發(fā)腫瘤個數(shù)≤3個且累加直徑＜5cm）患者的臨床資料，旨在比較兩種方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-03—2012-06收治的小肝癌患者89例，診斷符合2001年原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為初次治療。其中射頻消融治療36例（射頻笑容組），手術(shù)切除治療53例（手術(shù)切除組），兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料

由表1可見，兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 射頻消融組 對于年老體弱、合并嚴(yán)重器官功能障礙，以及腫瘤位置特殊（如位于肝實質(zhì)中央、貼近肝門或下腔靜脈等）原因不宜手術(shù)，或患者不愿手術(shù)者，采取經(jīng)皮射頻消融治療。在病灶上下行多層CT薄層掃描，確定最佳進(jìn)針點及進(jìn)針角度，利多卡因局部麻醉后，接導(dǎo)引器的射頻針刺入腫瘤，CT再次檢查確定電極針位置正確，接電源，逐步打開電極針的子針，CT檢查確定子針的位置均勻分布瘤體內(nèi)，采用程序化升溫，每點消融時間10min，平均溫度105℃，對腫瘤較大者予多方位布針，多點、多針、多角度反復(fù)治療，保證消融范圍達(dá)到整個瘤灶連同周圍1cm以上的肝組織完全滅活。消融結(jié)束后沿針道退針以避免針道種植轉(zhuǎn)移。

1.2.2 手術(shù)切除組 對符合肝癌根治性切除指征，并無手術(shù)禁忌者，采取手術(shù)治療。常規(guī)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，13例行規(guī)則肝切除，40例行腫瘤局部切除，手術(shù)切緣2cm以上，靠近肝門等大血管處保證切緣1cm以上。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后以定期門診復(fù)查為主，輔以電話或短信等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后1個月復(fù)查CT或MR，1年內(nèi)每1～2個月復(fù)查肝生化、甲胎蛋白（AFP）、B超或MR，1年后每3～6個月復(fù)查上述指標(biāo)。將出現(xiàn)新發(fā)病灶、原射頻消融完全壞死的病灶內(nèi)再次出現(xiàn)強(qiáng)化病灶、無明確病灶但AFP持續(xù)升高，定義為腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料均以表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，無瘤生存率及累積生存率計算采用Kaplan-meier法及Log-rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期治療結(jié)果的比較 射頻消融組：術(shù)后復(fù)查MR，＜3cm的病灶均完全消融，3～5cm的11例病灶中1例未完全消融，腫瘤清除率97.2%；除穿刺點局部疼痛外，僅1例術(shù)后出現(xiàn)肝膿腫，抗感染治療后痊愈，無出血、膽瘺、肝功能衰竭、鄰近臟器損傷等重大并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.8%；術(shù)后住院時間3～7（3.7± 1.3）d。手術(shù)切除組：均完全切除腫瘤，術(shù)后6例出現(xiàn)肝功能不全，2例肺部感染，1例胃癱，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，1例因肝功能衰竭死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.9%；術(shù)后住院時間7～40（15.0±5.8）d。射頻消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于手術(shù)切除組，術(shù)后住院時間顯著短于手術(shù)切除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

2.2 兩組患者隨訪結(jié)果的比較 射頻消融組1、2、3年累積生存率分別為96.0%、76.8%、54.9%，手術(shù)切除組1、2、3年累積生存率分別為95.9%、89.8%、56.9%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；射頻消融組1、2、3年無瘤生存率分別為90.2%、45.5%、19.5%，手術(shù)切除組1、2、3年無瘤生存率分別為94.0%、64.8%、48.3%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肝細(xì)胞肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。由于我國肝癌患者多合并有乙肝后肝硬化背景，肝臟儲備功能差，且腫瘤多中心發(fā)生，導(dǎo)致手術(shù)根治性切除率低，術(shù)后肝功能不全發(fā)生率高。而且手術(shù)創(chuàng)傷、輸血等導(dǎo)致術(shù)后免疫力下降及術(shù)中擠壓等原因易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。一旦出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)，由于殘肝儲備功能差，再切除率很低，因此手術(shù)切除治療往往是一次性的。

射頻消融治療對肝功能損害小，尤其對于中央型肝癌，可避免手術(shù)切除犧牲大量正常肝組織的缺陷，而且還能重復(fù)治療。近年來，隨著射頻消融治療肝癌技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是射頻針的發(fā)展（由早期的單針電極到目前的傘狀電極），其臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。目前，盡管國內(nèi)外關(guān)于射頻消融治療肝癌的報道逐漸增多，但其治療效果仍存在一定爭議[5-8]。Mu1ier等[9]統(tǒng)計結(jié)果顯示，經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)后并發(fā)癥為7.2%。本文結(jié)果顯示，射頻消融組術(shù)后并發(fā)癥為2.8%，且明顯低于手術(shù)切除組；而且住院時間顯著短于手術(shù)切除組，可能與手術(shù)切除治療創(chuàng)面較大及易引起右側(cè)胸腔積液有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，射頻消融治療小肝癌能獲得較高根治率，基本可達(dá)到與手術(shù)相近的效果[2，7，10]。但亦有學(xué)者認(rèn)為，肝癌射頻消融治療后復(fù)發(fā)率高于手術(shù)切除，并且肝內(nèi)復(fù)發(fā)較常見[11]。本文結(jié)果顯示，兩組患者累積生存率和無瘤生存率均無明顯差異。

對于屬于局部滅活治療的射頻消融，盡管影像學(xué)檢查顯示腫瘤滅活完全，但癌灶周圍仍可能殘留微小的病灶；另外，進(jìn)行射頻消融治療時，反復(fù)穿刺腫瘤也容易導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。這可能是射頻消融治療后肝內(nèi)復(fù)發(fā)的主要原因。提高穿刺的精確性及單針消融范圍，可能在一定程度上使腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)減少。對于術(shù)前影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的病灶，手術(shù)切除術(shù)中B超探查可增加檢出率。

總之，射頻消融治療小肝癌安全、微創(chuàng)，治療效果接近手術(shù)切除，對不能或不宜手術(shù)切除的患者，不失為一種可靠的替代方案。

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2012-10-17）

（本文編輯：歐陽卿）

323000 麗水市中心醫(yī)院肝膽外科