李穎如 童蕓 陶肖櫻 陳靜婉

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)負(fù)壓吸引法在抽吸乳房隆胸材料中的應(yīng)用

李穎如 童蕓 陶肖櫻 陳靜婉

聚丙烯酰胺水凝膠（polyacrylamide hydrogel，PAHG）作為一種軟組織充填材料曾用于注射隆胸，因其操作簡單，無手術(shù)切口，痛苦小，被眾多愛美者所接受。但因其對人體具有神經(jīng)毒性及可能的生殖毒性、致癌性，而且在臨床上許多患者術(shù)后出現(xiàn)局部腫塊、疼痛、注射物移位、乳房形態(tài)改變等并發(fā)癥，故現(xiàn)已被叫停。今天，對于已植入PAHG的患者，如何在最大限度取出PAHG的同時(shí)不在乳房表面留下瘢痕或僅留下可以接受的瘢痕，是臨床醫(yī)生面臨的新課題。隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，其在治療方面的應(yīng)用也越來越廣泛。觀察PAHG注射隆胸術(shù)后乳房的填充材料以超聲或MRI為佳[1]。我院2010-05—2012-06在超聲引導(dǎo)下對10例共20只乳房注射隆胸材料（PAHG）行微創(chuàng)負(fù)壓吸引取出術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組10例均為女性，年齡24～52歲，平均39.2歲。注射PAHG術(shù)后時(shí)間為38～67個月，平均43.3個月。其中2例左乳房內(nèi)的PAHG因發(fā)生感染，行取出術(shù)前使用抗生素3d。取出PAHG原因有：（1）疼痛不適2例；（2）炎癥2例；（3）雙側(cè)不對稱1例；（4）乳房變形1例；（5）心理恐懼4例。本組患者術(shù)前做B超檢查了解PAHG注射的層次和分布范圍，PAHG呈團(tuán)塊狀位于乳房后間隙或乳腺腺體內(nèi)，創(chuàng)腔無明顯分隔者或分隔少于2條（圖1、2）；排除PAHG團(tuán)塊游走、多處分散或創(chuàng)腔分割多于2條者。

1.2 手術(shù)方法 使用ACUSON-512彩超儀，探頭頻率5～11MHz?；颊咂脚P位，手臂上舉，常規(guī)消毒鋪巾，消毒探頭。超聲檢查選擇切口位置，盡量選擇乳房上皺襞與腋中線交界處切開，皮膚切口長約8mm，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺置入直徑8mmTrocar（圖3），退出針芯，連接負(fù)壓吸引器，吸出部分PAHG，停止負(fù)壓狀態(tài)，經(jīng)Trocar置入小兒導(dǎo)尿管，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)將導(dǎo)尿管置入創(chuàng)腔合適部位（有分隔者引導(dǎo)Trocar刺破分隔部分），注入0.9%氯化鈉溶液，使其與PAHG充分混合，稀釋后負(fù)壓吸出（圖4），如此反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮（一側(cè)乳腺需用0.9%氯化鈉溶液1 000ml）。超聲實(shí)時(shí)觀察液體流向，保證抽吸完全。術(shù)后縫合切口，無需放置引流管；雙側(cè)乳腺加壓包扎24～48h，口服抗生素3d，7d后拆線。

2 結(jié)果

本組患者超聲檢查所見PAHG均完全取出（圖5），術(shù)后乳房內(nèi)未觸及包塊，無繼發(fā)感染、引流不暢和術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后3～6個月超聲復(fù)查，除2個乳房外下象限見少量PAHG殘留、1只乳腺腺體內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)外，其余乳房無超聲可見的PAHG殘留。術(shù)后切口瘢痕小，隱藏于輪廓線內(nèi)，雙側(cè)乳房外形基本對稱，但明顯扁平，患者對術(shù)后美容效果滿意。

圖4 抽吸過程超聲圖像

圖5 術(shù)后超聲圖像

圖1 術(shù)前超聲圖像

圖2 術(shù)前超聲顯示創(chuàng)腔分隔

圖3 Trocar進(jìn)針過程

3 討論

小切口抽吸術(shù)是一種效果非常理想、術(shù)后并發(fā)癥少的注射式隆胸材料取出方法。PAHG是一種凝膠狀的化學(xué)聚合有機(jī)物，為均質(zhì)無色透明的膠狀物質(zhì)，成分中95%是水，5%是PAHG。PAHG是丙烯酰胺的聚合體，理論上PAHG沒有毒性，但丙烯酰胺單體有細(xì)胞和神經(jīng)毒性，近年來亦有些文獻(xiàn)報(bào)道PAHG注射隆乳后發(fā)生了乳腺癌[2-3]，雖然沒有直接證據(jù)證明PAHG會導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，但卻有研究報(bào)道PAHG能抑制人纖維母細(xì)胞的生長并促進(jìn)其凋亡，改變細(xì)胞的大小、顆粒等物理性狀，而且它能上調(diào)原癌基因c-Myc mRNA的表達(dá)[4]。所以，取出PAHG是治療其注射填充術(shù)后并發(fā)癥的根本方法[5]。由于PAHG具有流動性且流向部位無規(guī)律，單憑手感很難判斷其準(zhǔn)確位置，故手術(shù)取凈十分困難[6]。超聲擴(kuò)展成像技術(shù)可動態(tài)觀察PAHG所在的位置，具有直觀、準(zhǔn)確、安全及患者易于接受的特點(diǎn)，可引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確施行抽吸術(shù)，較傳統(tǒng)盲目抽吸法更為徹底，并可隨訪了解術(shù)后恢復(fù)情況[7]。

PAHG與正常組織存在介質(zhì)差，因此，超聲能清晰地顯示PAHG在組織中的分布，從而確定PAHG引起的組織結(jié)構(gòu)改變，如PAHG周邊組織的肉芽腫及組織透明樣變，影像表現(xiàn)為乳腺后及胸大肌或皮下組織增厚及邊界不清[8]。在取出PAHG的術(shù)前檢查、術(shù)后復(fù)查方面均有很大的應(yīng)用價(jià)值。

既往取PAHG大多采用乳暈切口[9]，該切口相對較大；且采用盲目穿刺的方法，但PAHG為糊狀半流體物質(zhì)，難以從Trocar中流出，無法判斷Trocar是否已置入假體腔。近年來有學(xué)者利用腹腔鏡取PAHG，提高了取出率，但該法需在乳房外下皺襞及內(nèi)側(cè)乳暈區(qū)作兩處切口，創(chuàng)腔內(nèi)需注入CO2氣體；并需靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后放置引流管3d，患者需要承擔(dān)麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)，又需住院治療，費(fèi)用也相對增加[10]。而超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)負(fù)壓吸引法行PAHG取出術(shù)，由于有超聲引導(dǎo)，能保證Trocar準(zhǔn)確置入，并可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)尿管的置入方向，同時(shí)可以引導(dǎo)Trocar刺破部分分隔（創(chuàng)腔分隔少于2條），確保創(chuàng)腔每個部位得到?jīng)_洗；并可在超聲監(jiān)測下確保抽吸完全，防止PAHG殘留。所以術(shù)后一般無需放置引流管，一般情況下可以在門診進(jìn)行，減少了患者的不便和痛苦。此外，PAHG注射隆胸術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者常有較嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，強(qiáng)烈要求取出PAHG，迫切需要了解手術(shù)后是否有殘留物以及殘留量的多少，術(shù)后乳房形態(tài)改變等情況。超聲定位引導(dǎo)與動態(tài)監(jiān)測可使術(shù)者結(jié)合臨床表現(xiàn)客觀預(yù)測手術(shù)所能達(dá)到的效果和組織的損傷程度，向患者做出合理的解釋，使患者更容易接受手術(shù)結(jié)果。

采用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)負(fù)壓吸引法抽吸PAHG時(shí)，應(yīng)注意選擇填充物包膜較完整且大部分位于乳腺后間隙的患者，術(shù)中需要用大量的0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，抽吸結(jié)束前應(yīng)隨時(shí)超聲檢查確保抽吸完全，縫合前清洗切口周圍組織，術(shù)后需加壓包扎24～48h以防止血腫的發(fā)生（本組患者均未發(fā)生）。

[1] 彭東紅,劉立剛,李肅,等．聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后的臨床表現(xiàn)及對影像診斷的影響[J]．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(3):133-136．

[2] 武勇進(jìn),劉立剛,邙建波,等．行注射隆乳后合并乳癌一例[J]．中華整形外科雜志,2003,19(4):312-312．

[3] 王慕,王曉陽,侯曉冬,等．聚丙烯酰胺水凝膠注射后伴發(fā)乳房惡性腫瘤2例報(bào)道[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(8):1488-1490．

[4] Xi T F,Fan C X,Feng X M,et al．Cytotoxicity and altered c-myc gene expression by medical polyacrylamide hydrogel[J]．JBiomed Mater Res A,2006,78(2):283-290．

[5] 陳輝,李群,段云友,等．超聲定位引導(dǎo)下注射隆乳充填物抽吸術(shù)[J]．中國美容醫(yī)學(xué),2004,13(5):556-557．

[6] 孫艷花,宋建明,溫文,等．注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后的乳腺病變[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,25(15):4623-4626．

[7] 陳華齡,馬文熙．注射式隆乳術(shù)后水凝膠取出術(shù)式選擇[J]．中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(6):838-840．

[8] 劉那琳,呂玲,曹曉英．聚丙烯酰胺水凝膠注射術(shù)后并發(fā)癥的B超觀察[J]．中國美容醫(yī)學(xué),2002,11(6):566．

[9] 孫家明,張勇,王介聰,等．聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳取除術(shù)157例分析[J]．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2009,15(2):88-91．

[10] 朱大江,周志升,郭釗軒,等．腔鏡手術(shù)取乳房注射隆胸材料聚丙烯酰胺水凝膠[J]．中國美容醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):365-367．

（本文編輯：沈叔洪）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。量的符號一律用斜體字，如吸光度（舊稱光密度）的符號“ ”。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

2013-03-14）

321000 金華市中心醫(yī)院超聲科（李穎如、陶肖櫻、陳靜婉），整形美容科（童蕓）