陳林海 吳麗麗

宮頸上皮內(nèi)瘤變陰道鏡下活檢與宮頸環(huán)形電切術(shù)病理結(jié)果的比較

陳林海 吳麗麗

近年來，宮頸癌前病變及宮頸癌呈年輕化的趨勢，宮頸病變逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。宮頸癌的篩查，主要目的是及早篩查出宮頸癌前病變，以便及時采取恰當(dāng)?shù)闹委熞宰柚箤m頸癌的發(fā)生。為驗證陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果的準確性，筆者將262例宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者陰道鏡下活檢病理報告為與宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）后病理結(jié)果進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-08—2012-07在我院門診經(jīng)陰道鏡檢查并行宮頸多點活檢，病理診斷為CIN者262例，均行LEEP手術(shù)?；颊吣挲g22～65歲，平均36.4歲。其中干部32例，職工77例，農(nóng)民48例，服務(wù)行業(yè)69例，其他36例；未生育者75例，已生育者187例（其中生育1胎98例，生育2胎52例，生育＞2胎37例）。

1.2 方法 宮頸人乳頭狀瘤病毒（HPV）-DNA檢測采用基因芯片技術(shù)；宮頸細胞學(xué)采用液基細胞學(xué)檢查（TCT）檢查方法，細胞診斷標準采用TBS分類方法。經(jīng)HPV/ TCT檢測異常者均行陰道鏡檢查，采用數(shù)碼電子陰道鏡ZL603型（徐州眾聯(lián)醫(yī)療器械有限公司），均于月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)進行，窺陰器暴露宮頸，拭凈表面的分泌物，先初步觀察，后用3%冰醋酸棉球濕敷宮頸5s，重點觀察宮頸鱗狀上皮、柱狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)，并攝取陰道鏡圖像，再用1%碘酊涂宮頸，再次觀察并攝取圖像，并在可疑病變處作多點活檢，標本用10%甲醛溶液固定后送檢。其中有187例同時作頸管診斷性刮宮術(shù)，37例有組織刮出均送檢。

LEEP采用德國Ellman公司產(chǎn)品，排除禁忌證和宮頸、陰道急性炎癥，于月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)進行，均在門診進行，不采用麻醉。取膀胱截石位，充分消毒宮頸，用1%碘酊涂宮頸，標出移行處，根據(jù)病變性質(zhì)及范圍選用相應(yīng)型號的環(huán)形電極，電環(huán)圈深入切除宮頸碘不著色區(qū)外5～8mm組織，深達1～2cm左右，呈錐形，若病變范圍小，可一次性將全部移行區(qū)病變組織切除，若病變范圍大，則行分塊切割，創(chuàng)面用電凝止血（如出血多可行宮頸縫合止血），放置宮頸抗菌膜或呋喃西林噴灑上藥。切除標本經(jīng)標記定位，10%甲醛溶液固定后送檢。

2 結(jié)果

2.1 宮頸HPV、TCT檢測結(jié)果 262例中HPV檢測陽性215例（其中高危HPV-DNA16、18、52、31、33等152例，低危HPV-DNA6、11、42等63例），宮頸HPV檢測陰性47例；TCT檢測262例，正常50例，不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）71例，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（LSIL）94例，高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（HISL）43例，檢出癌細胞4例。

2.2 LEEP手術(shù)方法和結(jié)果 手術(shù)經(jīng)過均順利，手術(shù)時間5～15min，平均7.8min。術(shù)中出血量5～50ml，平均9.8 ml，其中15例出血達50ml，用電凝止血或縫合止血，16例術(shù)后5～7d開始出現(xiàn)陰道流血性分泌物，但少于月經(jīng)量，未處理；3例患者陰道流血量超過平時月經(jīng)量，經(jīng)創(chuàng)面用云南白藥粉和明膠海綿加陰道填塞紗布止血。操作均在門診小手術(shù)室進行，術(shù)后休息1～2h離院。術(shù)后隨訪最短2個月，最長1年。創(chuàng)面均愈合，宮頸光滑215例，宮頸口有炎癥贅生物樣未完全愈合47例，所有患者未發(fā)現(xiàn)宮頸管狹窄。

2.3 陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較 見表1。

表1 陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理結(jié)果比較（例）

由表1可見，262例陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理比較，完全符合率51.1%（134例），基本符合率（CINⅠ～Ⅱ歸入CINⅡ，CINⅡ～Ⅲ歸入CINⅢ）67.6%（177例）。將術(shù)前診斷CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ與術(shù)后病理診斷相比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理診斷級別下降36例（13.7%），其中慢性宮頸炎16例；術(shù)后病理診斷級別上升49例（18.7%），其中包括原位癌7例。本組262例LEEP手術(shù)后切緣陽性的患者12例（CINⅡ1例，CINⅢ1例，CINⅡ～Ⅲ10例），占4.6%。

3 討論

宮頸HPV、宮頸細胞學(xué)檢測和陰道鏡檢查并必要時作相應(yīng)多點活檢是公認的篩查宮頸癌前病變和宮頸癌的主要手段。目前宮頸篩查模式也逐有改變，首先高危型HPV檢測在英、法、德等國已完全實行，已作為主要和首選的方法，我國也同樣在進行[1]。發(fā)現(xiàn)高危型HPV異常應(yīng)作細胞學(xué)檢查，如HPV陰性可3～5年后再檢查，當(dāng)然有條件則同時開展HPV和TCT檢測，其敏感性和檢測宮頸異常率則更高，細胞學(xué)異常再作陰道鏡檢查，如此順序已為絕大多數(shù)國家采用，以節(jié)省人力和資源。細胞學(xué)檢查也有其局限性，傳統(tǒng)的巴氏涂片假陽性率和漏診率高，TCT也因取材和閱片者的經(jīng)驗、水平關(guān)系，敏感度僅51%，大多專家公認HPV檢測人為因素較少。

我國基層縣級醫(yī)院陰道鏡檢查已較普及，然而其檢查質(zhì)量和準確性令人堪憂，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和較高水平的陰道鏡檢查者甚少，臨床、細胞學(xué)、病理知識尚欠缺，大多僅是一般觀察和攝取宮頸圖像，能作陰道鏡診斷者甚少，所以作為基層醫(yī)院又非婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，陰道鏡下活檢其診斷正確性尚待提高。本文也是本著檢驗本院陰道鏡及其活檢結(jié)果并及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變的目的，對陰道鏡下活檢與LEEP病理對比，為不斷提高基層醫(yī)院相關(guān)診療水平，及早發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變而作出努力。本組資料提示：陰道鏡下活檢診斷CIN的準確性并不理想，兩者完全符合率51.1%，基本符合率67.6%，病理診斷下降者13.7%，病理診斷上升者18.7%，此與國內(nèi)有關(guān)報道基本相似，戴清[2]報道，陰道鏡下宮頸活撿與LEEP刀術(shù)后病理檢查結(jié)果，符合的為56.49%，病變程度增加的為 32.47%，病變程度減輕的為11.04%。楊春梅[3]回顧性分析了155例CIN患者陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理的結(jié)果，CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ與LEEP術(shù)后病理結(jié)果符合率分別為46.3%、70.8%、82.5%，總符合率為63.2%，升級者25例（16.1%），降級者32例（20.6%），宮頸癌漏診率為3.2%。分析其原因如上所述外，還與陰道鏡下活檢時取材大小因素有關(guān)，所以單憑陰道鏡下活檢結(jié)果作臨床處理，不可避免會有過度治療和治療不足。本組真正的慢性宮頸炎及CINⅠ級有48例，則可用物理治療，不一定采用LEEP；但本組陰道鏡下活檢為CINⅠ級有36例，LEEP病檢結(jié)果仍為CINⅠ級有20例（55.6%），有宮頸炎6例（16.7%），CINⅠ～Ⅱ級3例（8.3%），CINⅡ級3例（8.3%），CINⅡ～Ⅲ級4例（11.1%）；此也說明本院陰道鏡下診斷為CINⅠ級者中有10/36為真正的癌前病變，若不作LEEP診治，則可能會引起治療不足、漏診，對患者日后不利，所以對陰道鏡下活檢診斷為CINⅠ級及其以上者，作LEEP診斷治療既有明確診斷病變程度，又有治療的作用。另外Castle等[4]通過比較LEEP后和未經(jīng)LEEP治療的CIN患者HPV感染的情況，闡明了LEEP可以降低患者對HPV的感染率。

LEEP治療有其嚴格指征，不宜濫用，常用于：（1）懷疑CINⅠ～Ⅱ；（2）懷疑宮頸早期浸潤性腺、鱗癌或原位癌；（3）持續(xù)CIN I、未明確診斷意義的ASCUS或CINⅠ隨訪不便者；（4）有癥狀的宮頸外翻。但也有近期或遠期的并發(fā)癥：（1）疼痛、出血、感染等，脫痂期出血是LEEP后最常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于術(shù)后2周，痂皮開始脫落，部分毛細血管斷裂，呈現(xiàn)創(chuàng)面滲血，大多數(shù)出血極少，無需特殊處理，若出血較多可給予碘伏紗條壓迫創(chuàng)面24h，或再次用球電極電凝止血；（2）宮頸管粘連狹窄：考慮與創(chuàng)面感染、術(shù)后出血時間長及錐切深度有關(guān)，故術(shù)前應(yīng)排除陰道及宮頸急性感染，術(shù)后適當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗生素并合理掌握手術(shù)范圍和深度；（3）術(shù)后妊娠并發(fā)癥：LEEP會增加宮頸功能不全和早產(chǎn)的危險等，應(yīng)予以重視，尤其對年輕未孕或尚需生育的婦女。此外，LEEP對錐體切緣和（或）宮頸部的內(nèi)切緣因電燒灼而影響病理診斷，所以對即使報告為切緣陰性者日后仍需定期隨訪作HPV及細胞學(xué)檢查等，以防復(fù)發(fā)或疾病進展。

[1] 趙方輝．高危人乳頭瘤病毒DNA檢測作為宮頸癌初篩方法有效性研究-以人群為基礎(chǔ)的17個篩查研究綜合分析[J]．柳葉刀腫瘤學(xué)雜志,2012,18(10):102-105．

[2] 戴清．陰道鏡下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變與LEEP刀術(shù)后病理檢查結(jié)果的差異分析[J]．中外醫(yī)療,2010,25(36):86．

[3] 楊春梅．陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)病理分析對于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價值[J]．吉林醫(yī)學(xué),2012,33(1):13-14．

[4] Castle P E,Kreimer A R,Wacholder S．Influence of loop electrosurgical excision procedure on subsequent acquisition of new human papillomavinis infectisons[J]．The Joumal of infections Diseases,2009,199(16):12-20．

2012-10-12）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市婦幼保健院婦產(chǎn)科