於賽珍

彩色多普勒超聲在甲狀腺乳頭狀（微）癌診斷中的應(yīng)用

於賽珍

甲狀腺癌中女性患者較多，其中乳頭狀癌占50%～80%，以30～40歲多見(jiàn)，有年輕化的趨勢(shì)，可向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期診斷后治療10年存活率高達(dá)80%～90%。本文回顧分析我院收治的75例甲狀腺癌患者，分析病灶的二維聲像及彩色血流特點(diǎn)，旨在探討甲狀腺乳頭狀癌的特征性聲像，尤其是乳頭狀微癌的特征性聲像改變，以提高其早期診斷率及治愈率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2009-01—2011-11我院收治的甲狀腺癌患者75例，男21例，女54例，年齡23～81歲，平均49歲。術(shù)前均接受高頻彩色多普勒超聲（簡(jiǎn)稱高頻彩超）檢查，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌及乳頭狀微癌。

1.2 方法 采用Philips HDI 5000 SonoCT、Philips Envisor、Philips HDII、Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀器，高頻線陣探頭，頻率5～12MHz。檢查前詳細(xì)詢問(wèn)病史、臨床癥狀及輔助檢驗(yàn)結(jié)果，清理頸部附著物，取仰頭平臥位，充分暴露頸部，行常規(guī)甲狀腺雙側(cè)葉及峽部的多切面的連續(xù)及扇形掃查并左右對(duì)比，測(cè)量甲狀腺的各徑線大小，觀察甲狀腺形態(tài)、包膜及內(nèi)部回聲改變，甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置及大小、形狀、邊緣、有無(wú)暈征、內(nèi)部回聲、后方有無(wú)聲影及衰減等、有無(wú)鈣化及鈣化的分類，尤其避免遺漏甲狀腺邊緣外凸結(jié)節(jié)，并作詳細(xì)記錄及描述，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察病灶內(nèi)部及周圍血流分布情況，測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈血流速度、病變區(qū)最高流速及其血流阻力指數(shù)（RI）。病灶血流分級(jí)采用Alder半定量分為0～Ⅲ級(jí)：0級(jí)：腫瘤內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：腫瘤內(nèi)可見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條管壁較清晰的血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)：腫瘤內(nèi)可見(jiàn)多條彩色血流信號(hào)，呈網(wǎng)狀或片狀，或2條管壁清晰的血管。0級(jí)和1級(jí)定為少血供，2級(jí)和3級(jí)為高血供。鈣化分4型：微鈣化：多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)（＜0.1cm），呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影；內(nèi)部粗鈣化：結(jié)節(jié)內(nèi)部＞0.1cm的強(qiáng)回聲光斑，伴聲影；周邊鈣化：環(huán)繞甲狀腺結(jié)節(jié)周邊的粗鈣化，呈環(huán)形或弧形；孤立鈣化斑：?jiǎn)蝹€(gè)粗鈣化，鈣化斑周邊未見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)環(huán)繞。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 75例患者（98個(gè)惡性結(jié)節(jié)）中癌灶位于右側(cè)葉28例，左側(cè)葉24例，雙側(cè)15例，峽部4例，峽部及右側(cè)1例，峽部及左側(cè)3例。其中濾泡型乳頭狀癌4例，乳頭狀癌伴鱗狀細(xì)胞癌1例，并發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例（4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成），并發(fā)于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎7例、亞臨床甲狀腺功能減退2例、甲狀腺功能減退1例。結(jié)節(jié)最大直徑＞1cm（大結(jié)節(jié)）71個(gè)，結(jié)節(jié)最大直徑≤1cm（小結(jié)節(jié)）小結(jié)節(jié)27個(gè)，結(jié)節(jié)大小0.3cm×0.2cm×0.2cm～7.2cm× 3.2cm×3.5cm。其中73個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)鈣化，51個(gè)結(jié)節(jié)微鈣化，16個(gè)結(jié)節(jié)粗鈣化，5個(gè)結(jié)節(jié)周邊鈣化，1個(gè)結(jié)節(jié)骨化（累及周邊頸部組織，為最大結(jié)節(jié)、最大年齡患者），病理結(jié)果提示為乳頭狀癌伴鱗狀細(xì)胞癌。伴中央?yún)^(qū)或及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54例，其中1例侵及同側(cè)喉返神經(jīng)。一側(cè)甲狀腺癌術(shù)后10年以上復(fù)發(fā)2例，術(shù)后4年復(fù)發(fā)1例。CDFI顯示少血供40個(gè)結(jié)節(jié)，高血供58個(gè)結(jié)節(jié)，PW測(cè)及頻譜呈混合型，RI一般＞0.70。98個(gè)惡性結(jié)節(jié)中大、小結(jié)節(jié)鈣化、微鈣化及血流情況的分布見(jiàn)表1。

表1 98個(gè)惡性結(jié)節(jié)中大、小結(jié)節(jié)鈣化、微鈣化及血流情況的分布[個(gè)（%）]

2.2 典型病例聲像圖 見(jiàn)圖1～7。

3 討論

目前，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年提高，一方面是由于環(huán)境改變導(dǎo)致患病增加，另一方面是由于近年來(lái)高頻彩超的迅速普及，使得檢出率和診斷率明顯提高。甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺乳頭狀微癌超聲征象特點(diǎn)為：低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、內(nèi)回聲不均，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊、無(wú)包膜，絕大部分結(jié)節(jié)周邊呈“小毛刺狀”生長(zhǎng)，微鈣化，粗大迂曲的血流信號(hào)。

圖1 低回聲實(shí)質(zhì)性光團(tuán)，大小約1.8cm×1.2cm，邊界尚清晰，CDFI顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)豐富，呈高血供。

圖2 低回聲實(shí)質(zhì)性光團(tuán)，大小約1.5cm×0.8cm，邊界不清，外形不規(guī)則，侵及甲狀腺包膜及頸前組織，腫塊內(nèi)見(jiàn)簇狀微鈣化。

圖3 與圖2為同一患者，CDFI顯示數(shù)支點(diǎn)條狀血流信號(hào)進(jìn)入

圖4 CDFI：大結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富、紊亂，PW：PSV 82.2cm/s，RI 0.76，顯示典型的高速高阻血流。

圖5 CDFI：大結(jié)節(jié)內(nèi)顯示爪狀分布的高速、高阻典型血流

圖6 低回聲微小結(jié)節(jié)，大小約0.4cm×0.3cm，內(nèi)呈高血供

圖7 低回聲微小結(jié)節(jié)，內(nèi)見(jiàn)簇狀微鈣化

對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌及乳頭狀微癌的超聲診斷，筆者體會(huì)如下：（1）盡管微鈣化是其特征性改變，但不能濫用微鈣化征象，需慎用，惡性結(jié)節(jié)中以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒樣鈣化（砂粒體）更為常見(jiàn)，良性以點(diǎn)狀和圓形鈣化多見(jiàn)，膠質(zhì)沉積多表現(xiàn)為細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)后方伴彗星尾征，仔細(xì)觀察不難鑒別。（2）迂曲、粗大、紊亂的血流信號(hào)是其特征性改變之一，在大結(jié)節(jié)中更能體現(xiàn)。惡性結(jié)節(jié)的血流分布特點(diǎn)一般為結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊均豐富，而良性結(jié)節(jié)大多內(nèi)部及周邊均無(wú)血流、或周邊血流豐富而內(nèi)部少或無(wú)血流；良性結(jié)節(jié)的血流最高流速及RI不及乳頭狀癌，乳頭狀癌呈高速高阻的特征。（3）甲狀腺乳頭狀癌局部轉(zhuǎn)移較早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于中央?yún)^(qū)及癌結(jié)節(jié)同側(cè)頸部。文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴轉(zhuǎn)移率約為83.3%～90.0%[1]。本組中54例（72.0%）患者術(shù)后病理結(jié)果提示發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與報(bào)道相近。但若超聲檢查發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有腫大的淋巴結(jié)，須排除橋本氏甲狀腺炎所致，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)與甲狀腺病灶相同的彩球征，可作為淋巴轉(zhuǎn)移的特征性聲像改變。

另外，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常不單獨(dú)存在于正常的甲狀腺組織中，本組標(biāo)本中34例患者并發(fā)于其他病變，而且大多數(shù)小結(jié)節(jié)與大結(jié)節(jié)共存。因此超聲檢查時(shí)應(yīng)多切面連續(xù)重復(fù)掃查，盡量避免微小病灶及甲狀腺邊緣病灶的遺漏，尤其應(yīng)避免甲狀腺微癌的漏診。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺乳頭狀微癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤中的發(fā)現(xiàn)率為4%～24%，在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎中的發(fā)現(xiàn)率為0.5%～23.8%[2]。甲狀腺乳頭狀微癌瘤體最大直徑≤1cm，是甲狀腺乳頭狀微癌的一個(gè)特殊亞型。本組患者小結(jié)節(jié)邊界尚清晰，多呈低回聲，無(wú)腫瘤的膨脹性生特點(diǎn)，浸潤(rùn)不明顯，尤其需與甲狀腺炎形成的小病灶鑒別，結(jié)節(jié)是否有球體感、周邊有無(wú)毛刺狀生長(zhǎng)是其鑒別要點(diǎn)。

[1] Wade N,Duh Q Y,Sugino K,et al．Lympy node metastasis from 259 papillary thyoid microcarconoma:frequence pattern of occurrence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]．Am Surg,2003,237:399-407．

[2] 李泉水,張家庭,鄒霞,等．甲狀腺微小癌超聲顯像特征的研究[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25（10）:940-942

2012-10-23）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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