潘世偉，胡曉鵬，張旌，孫寒松，胡盛壽

·病例報(bào)告·

瓣膜病合并心房顫動(dòng)行迷宮手術(shù)和射頻消融術(shù)后左心房壁嚴(yán)重鈣化二例

潘世偉，胡曉鵬，張旌，孫寒松，胡盛壽

1 臨床資料

病例一：男性，66歲，因風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)（AF），于 1995 年在外院行經(jīng)典迷宮手術(shù)和二尖瓣生物瓣置換術(shù)。2002 年患者再次出現(xiàn)心慌、氣短表現(xiàn)，檢查提示：人工生物瓣毀損，二尖瓣中大量反流。2006 年因 AF，長(zhǎng)間歇，放置永久起搏器。2009-06 患者在全麻低溫體外循環(huán)下施行二尖瓣置換術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)整個(gè)左心房被增厚的致密纖維結(jié)締組織所覆蓋，質(zhì)硬，局灶鈣化，且以原心房縫線周圍為甚（圖1）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)中取出的部分左心房表面組織病理報(bào)告：致密纖維結(jié)締組織。2011-03 磁共振檢查示左、右心房僵硬。計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查示左心房及右心房頂明顯鈣化（圖2）。

病例二：男性，60 歲，因風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并 AF，2006 年在內(nèi)科行射頻消融術(shù)。術(shù)后仍為 AF。2012-05 行二尖瓣置換。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心房壁質(zhì)硬，且以原心房消融線周圍為甚（圖3）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利。2012-09門診復(fù)查示心房撲動(dòng)，磁共振檢查示左心房僵硬。

圖1 左心房壁鈣化圖。

圖2 計(jì) 算 機(jī) 斷 層 攝 影術(shù)左心房鈣化圖。

圖3 左心房壁僵硬、鈣化圖。

2 討論

Cox 等發(fā)展的迷宮Ⅲ手術(shù)，可使 AF 恢復(fù)竇性心律的有效率高達(dá) 90% 以上 。因此，特別是瓣膜病合并 AF 的患者，同期進(jìn)行AF外科治療的手術(shù)量，呈現(xiàn)逐步增加的趨勢(shì)。但是，該術(shù)式造成的副損傷卻少有關(guān)注。

Lonnerholm 等對(duì) 54 例單純 AF 患者行經(jīng)典的迷宮Ⅲ手術(shù)。術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的左心房收縮功能呈進(jìn)行性下降。Gibson 等對(duì) 1 380 例患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后發(fā)現(xiàn)，有19例患者新出現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈高壓和左心房舒張動(dòng)能異常表現(xiàn)，與非肺動(dòng)脈高壓組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的左心房瘢痕程度，是造成術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的高危因素之一。Shoemaker等也報(bào)道了 3 例有多次射頻消融史，而且在術(shù)后 6年以后才出現(xiàn)呼吸困難等癥狀的患者。經(jīng)右心導(dǎo)管檢查示，該3例患者的肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管壓增高，肺順應(yīng)性降低等左心房硬化綜合癥表現(xiàn)。Buber等通過(guò) 150 例單純 AF 患者用射頻消融方法行改良的迷宮手術(shù)，術(shù)后兩年隨診發(fā)現(xiàn)，10% 的患者出現(xiàn)缺血性休克，通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，有 31% 患者左心房無(wú)機(jī)械收縮，其缺血性休克的發(fā)生率是左心房有機(jī)械收縮的 5 倍。即電—機(jī)械分離現(xiàn)象。Wylie 等應(yīng)用核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，射頻消融術(shù)后左心房容積減小及收縮功能減低，而這種改變與左心房?jī)?nèi)射頻消融的疤痕容積大小成正相關(guān)。多篇研究也發(fā)現(xiàn)，瓣膜病同期行迷宮手術(shù)，可明顯提高術(shù)后恢復(fù)竇性心律，但是并沒(méi)有改善患者的長(zhǎng)期存活率。

本病例首次在術(shù)中證實(shí)，同期行AF手術(shù)后，左右心房（特別是左心房）壁嚴(yán)重僵硬、鈣化。這可能與首次行AF手術(shù)時(shí)，局部創(chuàng)傷造成疤痕形成，纖維組織增生，繼而延及整個(gè)心房有關(guān)，明顯影響心房的舒縮功能和增加血栓形成的可能性。因此，對(duì)于AF治療效果的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和具體治療策略，確實(shí)還需要認(rèn)真深思和進(jìn)一步探討。

2012-11-22）
（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 成人心臟外科中心

潘世偉 主任醫(yī)師 碩士 主要從事成人心臟外科方面研究 Email:panshiwei816@sohu.com 通訊作者：潘世偉

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1000-3614（2013）03-0217-01