付萬智，楊 麗

表1　兩組患者的一般資料比較

注：*為t值；HBeAg=乙型肝炎病毒e抗原

表2　兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較

表3　兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較〔n(%)〕

乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個(gè)全球關(guān)注的健康問題，也是目前世界范圍內(nèi)導(dǎo)致慢性肝病的最常見病因。我國是HBV感染的高流行區(qū)，一般人群HBV表面抗原(HBsAg)陽性率為9.09%[1-2]。HBV感染相關(guān)的肝功能衰竭是我國最常見的肝病死亡原因之一，每年有10萬人以上死于肝功能衰竭[3]。HBV感染時(shí)，外周血中HBV DNA是檢測(cè)病毒復(fù)制的最常用的直接指標(biāo)之一，可反映體內(nèi)病毒水平和傳染性的強(qiáng)弱[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，采用抗病毒藥物治療乙型肝炎(乙肝)肝硬化失代償期的條件為HBV DNA水平較高，即HBeAg陽性者血清HBV DNA水平≥105拷貝/ml或HbeAg陰性者血清HBV DNA水平≥104拷貝/ml[5]。本研究通過回顧性分析我院近年間收治的乙肝失代償期肝硬化期患者的臨床資料，分析不同病毒載量患者的臨床特征及其轉(zhuǎn)歸情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2008年1月—2011年1月收治的乙肝肝硬化失代償期患者183例，血清HBV DNA水平均≥103拷貝/ml；診斷標(biāo)準(zhǔn)依照參考文獻(xiàn)[6]；肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)78例、B級(jí)62例、C級(jí)43例。根據(jù)血清HBV DNA水平將患者分為低病毒載量組67例(<105拷貝/ml)和高病毒載量組116例(≥105拷貝/ml)。

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療及抗病毒藥物治療，抗病毒藥物包括核苷類似物、阿德福韋酯(10 mg/d)等，6個(gè)月為1個(gè)療程；開始治療前患者均簽署知情同意書。

1.3觀察指標(biāo)血清HBV標(biāo)志物HBeAg的檢測(cè)采用上海新波生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的時(shí)間分辨熒光分析儀及配套試劑，血常規(guī)的檢測(cè)采用邁瑞B(yǎng)C-5800及配套試劑，肝、腎功能的檢測(cè)采用日立7170型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑，HBV-DNA定量采用上海科華實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)公司的Fluocycle實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)儀及其配套試劑盒，參考值<103拷貝/ml；所有操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行。本研究選取的觀察指標(biāo)主要包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、凝血酶原時(shí)間(PT)；同時(shí)記錄兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況。

2　結(jié)果

2.1一般資料兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HBeAg陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2觀察指標(biāo)治療前，兩組患者AST水平、PT比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ALT、ALB、TBiL、CHE、TBA水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低病毒載量組、高病毒載量組患者治療前后各觀察指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3轉(zhuǎn)歸情況兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，原發(fā)性肝癌、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

3　討論

慢性乙肝、肝硬化及肝癌發(fā)生的主要致病因素為HBV感染，HBV的反復(fù)復(fù)制可加重肝細(xì)胞炎性壞死和肝纖維化程度，與乙肝的反復(fù)活動(dòng)有關(guān)[7-9]。血清HBV DNA水平與慢性乙肝患者發(fā)生肝硬化并進(jìn)展為肝癌密切相關(guān)，但目前關(guān)于導(dǎo)致乙肝發(fā)展惡化的血清HBV DNA臨界值尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往國內(nèi)對(duì)乙肝肝硬化患者血清HBV DNA水平的研究報(bào)道較多，但多數(shù)研究樣本量偏小，難以真實(shí)地反映乙肝肝硬化患者血清HBV DNA水平與患者臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系[10]。

血清HBV DNA水平與肝組織中實(shí)際HBV DNA水平并不呈線性相關(guān)關(guān)系，故肝組織中HBV DNA實(shí)際水平并不能根據(jù)患者血清HBV DNA水平進(jìn)行準(zhǔn)確地推斷，國內(nèi)部分研究顯示血清HBV DNA水平與患者肝硬化程度無相關(guān)性，因此，低水平HBV DNA的臨床應(yīng)用價(jià)值尚不確定，但肝硬化患者HBV前C區(qū)多發(fā)生變異(HBeAg陰性)[11-12]，本研究結(jié)果顯示，在乙肝肝硬化失代償期患者中，低病毒載量組患者HBeAg陽性率低于高病毒載量組。

兩組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，高病毒載量組患者治療前AST水平、PT高于低病毒載量組，其他觀察指標(biāo)未見明顯差異，經(jīng)對(duì)癥支持治療及抗病毒藥物治療后，兩組患者所有觀察指標(biāo)比較均無顯著差異，而各組治療前后各觀察指標(biāo)比較均有顯著差異，提示血清HBV DNA水平并不能直接反映乙肝肝硬化失代償期患者的病情嚴(yán)重程度。分析患者轉(zhuǎn)歸情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者死亡率相近，低病毒載量組原發(fā)性肝癌、自發(fā)性腹膜炎及消化道出血發(fā)生率均高于高病毒載量組，與文獻(xiàn)報(bào)道的血清HBV DNA水平較高者發(fā)生肝硬化和肝癌的危險(xiǎn)性較高不一致[13-14]，分析其主要原因是由于低病毒載量患者進(jìn)展為失代償期肝硬化的病程較高病毒載量者長，而血清HBV DNA水平與肝組織中HBV DNA實(shí)際水平并非線性關(guān)系，不能直接反映肝內(nèi)病毒活動(dòng)情況，雖然血清HBV DNA水平較低，但肝組織中病毒仍在繼續(xù)復(fù)制并進(jìn)一步加重肝臟炎性壞死，促使肝臟發(fā)生纖維化。因此，臨床上較少見到低病毒載量乙肝失代償期肝硬化患者出現(xiàn)明顯的自發(fā)性病情減輕[15-16]，而低病毒載量乙肝失代償期肝硬化患者出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重惡化多是由于病情反復(fù)和病變累積的結(jié)果[17]。

總之，血清HBV DNA水平并不能直接反映乙肝失代償期肝硬化患者的病情嚴(yán)重程度，不應(yīng)僅依據(jù)血清HBV DNA水平選擇是否應(yīng)用抗病毒藥物治療，應(yīng)重視低病毒載量患者的早期治療，出現(xiàn)失代償傾向時(shí)應(yīng)采取積極措施以及時(shí)阻斷疾病進(jìn)展。

1王蕊，張?？R佳麗，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期的臨床特征[J].肝臟，2012，17(4)：233-236.

2El Chaar M，El Jisr T，Allain JP.Hepatitis B virus DNA splicing in Lebanese blood donors and genotype A to E strains：implications for hepatitis B virus DNA quantification and infectivity[J].J Clin Microbiol，2012，50(10)：3159-3167.

3Xie H，Yang H，Wu W，et al.Relationship between traditional Chinese medicine syndrome types and serum HBV DNA level in chronic HBV carriers positive for HBeAg[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2012，32(7)：960-962.

4劉靜，鄧子德，吳躍，等.慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化患者HBV DNA水平自發(fā)性下降的臨床研究——附264例報(bào)告[J].新醫(yī)學(xué)，2008，39(8)：501-503.

5徐啟桓，揭育勝，林淑珍，等.失代償期乙肝肝硬化患者血清HBV DNA水平與臨床特征及48周短期轉(zhuǎn)歸關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2009，23(4)：282-284.

6中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志，2005，13(12)：881-891.

7李紅藝，董忠，馬紅.乙肝肝硬化患者血清HBV DNA與透明質(zhì)酸的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2007，21(3)：256-257.

8吳梓苗，馮杰，張愛軍.肝硬化肝性腦病患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3)：948.

9周渝陽，皮儒先，陳平.多烯磷脂酰膽堿對(duì)乙型病毒性肝炎致失代償期肝硬化92例臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(5)：577-578.

10林愛娣，吳金明，何杰，等.HBeAg陽性和HBeAg陰性乙肝后肝硬化臨床特征比較[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18(12)：1108-1110.

11鄭金鑫，于敏，席宏麗，等.慢性HBV感染者抗病毒治療前HBV基本核心啟動(dòng)子及前C區(qū)突變的檢測(cè)及意義[J].臨床肝膽病雜志，2011，27(3)：286-288.

12Lai J，Gan WQ，Xie DY，et al.Dynamics of serum HBV DNA levels during the terminal phases of acute-on-chronic hepatitis B liver failure with different HBeAg status[J].Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2012，20(7)：522-525.

13Sun KX，Li J，Zhu FC，et al.A predictive value of quantitative HBsAg for serum HBV DNA level among HBeAg-positive pregnant women[J].Vaccine，2012，30(36)：5335-5340.

14Tas T，Kaya S，Onal S，et al.The detection of HBV DNA with polymerase chain reaction in blood donors with isolated hepatitis B core antibody[J].Med Glas(Zenica)，2012，9(2)：227-230.

15付建軍，白艷麗，王巧俠，等.慢性乙型肝炎患者196例病毒基因分型與臨床的關(guān)系[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，42(9)：710-713.

16丁慧俊，孫劍，陳永鵬，等.肝硬化病原學(xué)分析和乙肝肝硬化中HBeAg陽性與陰性患者的臨床特點(diǎn)比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8)：1324-1326.

17陳萍，李江，蘇菲，等.乙型肝炎肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌的危險(xiǎn)因素評(píng)估[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，47(10)：1218-1221.