楊 葉

表1　兩組患者一般資料比較

注：*為t值

消化道息肉是一種癌前病變，腺瘤性息肉癌變率較低(約為10%)，而絨毛狀腺瘤性息肉癌變率則較高[1]。早期對內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的消化道息肉進行治療，癌變率可降低76.0%～90.0%[2]，所以臨床上一旦發(fā)現(xiàn)消化道息肉則應(yīng)積極處理。目前，內(nèi)鏡下切除術(shù)是消化道息肉治療的首選方法[3]，糖尿病患者創(chuàng)面愈合能力較差，如何減輕其消化道息肉治療時所帶來的創(chuàng)傷，提高內(nèi)鏡手術(shù)安全性是臨床上亟待解決的問題。因此，本研究對我院近年收治的糖尿病合并消化道息肉患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討內(nèi)鏡下切除術(shù)個體化治療方案的安全性。

1　資料與方法

1.1 一般資料選擇2007年1月—2009年5月我院收治的糖尿病合并消化道息肉患者70例，其中男38例，女32例；年齡26～87歲?；颊吲R床表現(xiàn)以腹脹、便血或黏液血便為主，其中有蒂息肉34例(粗蒂24例、亞蒂10例)，扁平小息肉、廣基息肉各18例，最大息肉3.5 cm×2.8 cm。術(shù)前內(nèi)鏡形態(tài)、病理均提示為良性病變。根據(jù)治療方法將患者分為對照組和治療組，每組35例，兩組患者的性別、年齡、息肉大小、息肉形態(tài)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2診斷標準(1)糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L，或伴有糖尿病癥狀，且隨機血糖≥11.1 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L[4]。(2)消化道息肉：消化道局限性上皮或間質(zhì)成分增生導(dǎo)致隆起性病變，內(nèi)鏡下呈腔內(nèi)局限性隆起，界限清楚，多見結(jié)腸和胃[5]。

1.3儀器與設(shè)備FUJINON EG-250WR5電子胃鏡，F(xiàn)UJINON EC-250WM5電子腸鏡；ERBOTOM ICC 350高頻發(fā)生器及ERBE APC 300氬離子凝固器；OIYMPUS HX-20U尼龍繩套扎器及MAJ-254，MAG-340尼龍繩；OIYMPUS HX-110QR及HX-610-135L、HX-610-135金屬夾。

1.4治療方法上消化道息肉術(shù)前準備同常規(guī)胃鏡檢查，下消化道息肉口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散以清潔腸道；化驗血常規(guī)及出、凝血時間；進行心電圖檢查；對患者及其家屬充分告知后，簽署治療知情同意書。

1.4.1對照組(1)有蒂息肉采用單純電切(粗蒂7例、亞蒂2例)或單純尼龍繩結(jié)扎(粗蒂5例、亞蒂3例)；(2)扁平小息肉(9例)采用熱活檢鉗治療；(3)廣基息肉(9例)采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療。

1.4.2治療組內(nèi)鏡下找到息肉后，調(diào)整到最佳體位，仔細觀察息肉基底部情況，將病灶暴露于最易操作部位，采用個體化治療方案：(1)有蒂息肉在亞蒂(5例)或粗蒂(12例)息肉蒂部近腸壁的下1/3處采用尼龍繩結(jié)扎，圈套器在位于尼龍繩上方0.5 cm左右位置圈套電切，混合電流(強度35 W)切除，回收組織，觀察創(chuàng)面情況，活動性出血者采用金屬夾處理；(2)扁平小息肉(9例)采用氬等離子凝固術(shù)(APC)燒灼治療；(3)廣基息肉(9例)采用0.4%靛胭脂噴灑染色，顯示出息肉輪廓后，在透明帽輔助下插入已經(jīng)裝好的尼龍繩，將病灶吸入透明帽內(nèi)，再緩慢收緊至息肉發(fā)紺變色即可。對吸引困難的息肉，采用1∶10 000腎上腺素內(nèi)鏡下注射2～4點，使息肉基底部明顯隆起，以便于吸引結(jié)扎；結(jié)扎結(jié)束后，在廣基息肉的頂部活檢3塊。

1.5觀察指標患者術(shù)中均進行心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，注意觀察患者的表情、意識等變化；術(shù)后2周觀察患者大便出血、腹痛及尼龍繩排出情況等；術(shù)后4周復(fù)查內(nèi)鏡觀察創(chuàng)面愈合情況。

2　結(jié)果

對照組行單純電切術(shù)者發(fā)生即時性出血1例，延遲性出血1例，均在內(nèi)鏡下成功止血；行單純尼龍繩結(jié)扎術(shù)者4周后內(nèi)鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉部分殘留1例，再次結(jié)扎后治療成功。行熱活檢鉗治療者療效較好，但術(shù)后腹痛較為明顯；行EMR者3例創(chuàng)面損傷較大，采用金屬夾進行閉合，術(shù)后腹痛較劇烈，4周后復(fù)查其中2例患者見金屬夾殘留。

治療組患者內(nèi)鏡下均一次性治療成功，術(shù)中無明顯不適，術(shù)后9例患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛等不適，稍后自行緩解，未出現(xiàn)大出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥；4周后復(fù)查內(nèi)鏡見患者黏膜光滑，創(chuàng)面均已愈合。

3　討論

糖尿病患者血液微循環(huán)較差，組織細胞再生能力減弱，創(chuàng)面修復(fù)、愈合能力較差[6]，合并消化道息肉患者行內(nèi)鏡下切除術(shù)時會不可避免地造成消化道息肉創(chuàng)面愈合延遲，甚至發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。如何有效提高糖尿病合并消化道息肉患者內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的安全性是在臨床工作中應(yīng)加以重視的課題。本研究根據(jù)患者息肉特點，采用不同的內(nèi)鏡下切除術(shù)，結(jié)果表明內(nèi)鏡下切除術(shù)個體化治療方案治療糖尿病合并消化道息肉安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

APC是一種新型可控性非接觸性電凝技術(shù)，通過氬氣離子化產(chǎn)生高溫凝固效應(yīng)，治療扁平息肉療效肯定，操作簡單、安全；作用直徑局限在3 mm以內(nèi)，切除息肉最深處僅達黏膜下層[7]，創(chuàng)面損傷小、無炭化，有利于組織恢復(fù)；術(shù)后主要不良反應(yīng)為輕度腹痛，但其程度明顯低于行熱活檢鉗治療者，可在短時間內(nèi)恢復(fù)。尼龍繩結(jié)扎可以很好地阻斷息肉中央的滋養(yǎng)血管，使術(shù)中出血率下降至2.7%左右[8]。尼龍繩結(jié)扎時組織肌層完整，僅黏膜及黏膜下層產(chǎn)生缺血壞死，結(jié)扎后1～4 d局部黏膜發(fā)生急性炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生及壞死組織脫落，形成淺表潰瘍，創(chuàng)面逐漸被瘢痕組織取代而愈合[9-10]，故可避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，適于治療廣基息肉。尼龍繩結(jié)扎聯(lián)合APC可提高息肉治療成功率，降低出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，可起到雙重保險作用。因此，應(yīng)根據(jù)糖尿病合并消化道息肉患者的息肉特點選擇創(chuàng)面損傷小的內(nèi)鏡下切除術(shù)或聯(lián)合應(yīng)用，糖尿病應(yīng)視為消化道息肉單純電切術(shù)的相對禁忌證。

筆者總結(jié)內(nèi)鏡下切除術(shù)治療糖尿病合并消化道息肉需要注意以下問題：(1)進行尼龍繩結(jié)扎時應(yīng)選擇最佳結(jié)扎部位，一般在息肉蒂部近腸壁的下1/3處，結(jié)扎部位不宜過低，以免結(jié)扎過多黏膜而導(dǎo)致穿孔[11]；過高則會留下較長的息肉殘端，導(dǎo)致治療不徹底[12]。(2)進行尼龍繩結(jié)扎時應(yīng)選擇最易操作體位，使息肉暴露在內(nèi)鏡視野中的6點鐘位置，尼龍繩盡可能靠近息肉一側(cè)，向近端或遠端套住息肉；尼龍繩收緊的速度要均勻，力量以息肉發(fā)紺變色為度，此時說明息肉的滋養(yǎng)血管已被阻斷，需停留觀察3～5 min[13]，這是單純用尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療廣基息肉成功的關(guān)鍵所在。(3)如果尼龍繩結(jié)扎部位過高，補救的方法是在尼龍繩的下方再結(jié)扎一個尼龍繩；要特別注意將前一個尼龍繩的尾巴套入后一個尼龍環(huán)中，以保證結(jié)扎到息肉基底部[14-15]。(4)采用單純尼龍繩結(jié)扎術(shù)治療粗蒂息肉，數(shù)天后由于息肉部分壞死脫落，尼龍繩可能變松而使息肉恢復(fù)血供，易導(dǎo)致息肉殘留，故應(yīng)注意隨訪患者；且該方法最大的不足是不能回收瘤體，有可能會遺漏惡性病變，有條件者最好進行活檢；活檢時應(yīng)盡量需避開尼龍繩，防扯斷息肉或扯松尼龍繩而導(dǎo)致治療失敗。(5)患者術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)進食無渣半流至飲食，臥床休息2～3 d，避免劇烈運動；腸道息肉患者應(yīng)注意保持大便通暢，嚴密觀察大便顏色，注意延遲性出血的發(fā)生；腸息肉患者可適當口服抗生素，胃息肉患者按潰瘍病治療2周。

1許國銘，李兆申.上消化道內(nèi)鏡學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：346.

2Winawer SJ，Zauber AG，Ho MN，et al.Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy.The National Polyp Study Workgroup[J].N Engl J Med，1993，329(27)：1977-1981.

3徐富星.內(nèi)鏡診治消化道息肉的進展[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(3)：133.

4徐國賓.糖尿病診斷標準的完善及糖化血紅蛋白A1c檢測的標準化[J].臨床檢驗雜志，2012，30(6)：401-405.

5劉運祥，黃留業(yè).實用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：58.

6Harsch IA，Brzozowski T，Bazela K，et al.Impaired gastric ulcer healing in diabetic rats：role of heat shock protein，growth factors，prostaglandins and proinflammatory cytokines[J].Eur J Pharmacol，2003，481(2-3)：249-260.

7馮莉，吳云林，孫波，等.氬離子凝固術(shù)對豬胃粘膜的凝固作用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18(3)：164-166.

8孫愛武，張奕蔭，魯志誠，等.內(nèi)鏡下尼龍圈套扎法治療消化道息肉[J].中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(3)：13，15.

9黃裕新，陳岳祥，聞勤聲，等.上消化道息肉內(nèi)鏡結(jié)扎治療術(shù)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1996，13(1)：10-13.

10楊開余.內(nèi)鏡下套扎及電凝切除術(shù)治療消化道廣基息肉[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(9)：1558.

11崔毅，徐顯林，何瑤，等.內(nèi)鏡下套扎治療胃腸道隆起性病變(附67例分析)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(2)：130-132.

12李凱，周明歡.內(nèi)鏡下消化道亞蒂及有蒂息肉尼龍圈套扎治療體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(2)：87-88.

13周雁，范紅，萬萍，等.內(nèi)鏡下套扎及電切治療消化道巨大息肉的臨床比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7)：87-88.

14屠惠明，許科斌，喬嶠，等.內(nèi)鏡下尼龍繩套扎治療消化道巨大息肉的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23(2)：140-141.

15歐陽玉潔，龍澤民.483例內(nèi)鏡下治療上消化道息肉臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(7)：951-953.