朱岫芳

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，目前我國(guó)高血壓的總患病人數(shù)約為2億,估計(jì)到2025 年將升至3億。針對(duì)這個(gè)龐大的患病群體，探討如何合理用藥，改善我國(guó)的血壓低控制率等現(xiàn)象具有十分重要意義[1-3]。本調(diào)查分析了鹽城市某社區(qū)高血壓患者的用藥現(xiàn)狀，以期為高血壓的藥物治療提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料2011年2—8月對(duì)鹽城市亭湖社區(qū)的健康衛(wèi)生服務(wù)站和黃海衛(wèi)生服務(wù)站的年度體檢資料進(jìn)行篩選，選取613例經(jīng)醫(yī)院確診為原發(fā)性高血壓且以口服給藥途徑治療1年以上者。

1.2調(diào)查方法在從現(xiàn)有體檢資料和社區(qū)慢病患者管理卡獲取部分重要信息的基礎(chǔ)上，調(diào)查人員在衛(wèi)生服務(wù)站的配合下，進(jìn)一步以問(wèn)卷方式核實(shí)、完善患者用藥情況及相關(guān)內(nèi)容。

1.3調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容參照本市統(tǒng)一的“社區(qū)高血壓患者管理卡”的項(xiàng)目酌情增減調(diào)整而成。具體項(xiàng)目有患者性別、年齡、籍貫等基本情況，高血壓患病時(shí)間、首診醫(yī)院、血壓值、個(gè)人史等高血壓患病情況，高血壓并發(fā)癥或合并癥情況，生活自理能力、生活習(xí)慣、抽煙飲酒等生活方式情況，現(xiàn)用降壓藥名稱與用量、所用藥物來(lái)源、有無(wú)換藥、曾用藥等藥物使用情況以及生活方式干預(yù)情況等。現(xiàn)用降壓藥名稱與用量、并發(fā)癥等信息是決定資料是否有效的關(guān)鍵，調(diào)查人員均對(duì)此特別關(guān)注以保證每一份資料的有效性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況613例高血壓患者中男337例，女276例；61～70歲患者所占比例最高，為33.3%，詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

2.2用藥情況613例患者中使用單片單方者119例(占19.4%)，采用聯(lián)合用藥者共494例(占80.6%，見(jiàn)表2)。16例含復(fù)方三聯(lián)用藥者中共9例為不合理用藥，主要是加用了利尿藥，與復(fù)方藥片中的利尿劑屬同類重復(fù)用藥。傳統(tǒng)復(fù)方制劑以單片使用〔232例，占37.9%(232/613)〕或在復(fù)方兩聯(lián)〔94例,占15.3(94/613)〕、復(fù)方三聯(lián)中〔16例,占2.6%(16/613)〕使用，總使用率為55.8%(342/613)。613例患者涉及不同藥物、不同組合的各種用藥方案共計(jì)58種。

使用率位居前列的藥物首先是傳統(tǒng)復(fù)方制劑的復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片(常藥降壓片，168例)，占用藥人數(shù)的27.41%(168/613)；其次是復(fù)方利血平氨苯碟啶片(北京降壓0號(hào)，143例)，占用藥人數(shù)的23.33%(143/613)；再次是鈣通道阻滯劑硝苯地平(124例)，占用藥人數(shù)的20.23%(124/613)。

表1　613例患者的性別與年齡分布(%)

表2　613例患者服藥情況

注：?jiǎn)纹瑔畏街?種藥片里只含1種藥物成分，單片復(fù)方指1種藥片里含2種以上藥物成分，兩單片兩聯(lián)指2種單一成分的藥片聯(lián)合使用，含復(fù)方兩聯(lián)指2個(gè)聯(lián)合使用的藥片中包含有由多種藥物成分組成的單片，余以此類推

2.3并發(fā)癥情況613例患者中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥共374人次。其中，糖尿病102人次(27.3%)，冠心病97人次(25.9%)，高血脂95人次(25.4%)，腦血管與外周血管病變等共80人次(21.4%)。

采取單片單方治療的119例患者中發(fā)生并發(fā)癥74人次(62.2%)；采取聯(lián)合用藥方案的494例中發(fā)生并發(fā)癥者300人次(60.7%)；單片單方和聯(lián)合用藥者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.086，P>0.05)。采取單片復(fù)方制劑的232例中發(fā)生并發(fā)癥89人次(38.4%)；其余給藥方案的381例中發(fā)生并發(fā)癥285人次(74.8%)；單片復(fù)方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.916，P<0.05)。

3　討論

本調(diào)查顯示，高血壓患者中61～70歲患者居多，女性患者居多；高血壓患者采取聯(lián)合用藥者占80.6%，符合歐洲指南倡導(dǎo)的聯(lián)合用藥理念。聯(lián)合用藥方案中傳統(tǒng)復(fù)方制劑的總使用率為55.8%，以復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片和復(fù)方利血平氨苯碟啶片使用率最高。傳統(tǒng)復(fù)方降壓藥因其降壓療效可靠、不良反應(yīng)少、單藥使用治療方案簡(jiǎn)單、用藥次數(shù)少(維持量1次/d或1次/2～3 d)、價(jià)格低廉等因素，依然是許多社區(qū)患者購(gòu)藥的首選[4]。但近年來(lái)這類傳統(tǒng)降壓制劑在一些大中型醫(yī)院中極少被使用[4]，本調(diào)查結(jié)果與之形成較大反差。分析原因主要由于新型降壓藥不斷問(wèn)世以及先前的歐洲指南一線、二線分類法的導(dǎo)向所致[5]。部分患者即使在大醫(yī)院診治后使用新型藥，用完后通常會(huì)在社區(qū)藥房或衛(wèi)生服務(wù)站自行選購(gòu)這些傳統(tǒng)復(fù)方藥。根據(jù)社區(qū)用藥現(xiàn)狀，基于如下方面的認(rèn)識(shí)，筆者支持傳統(tǒng)復(fù)方制劑至少目前應(yīng)該保留的觀點(diǎn)[6-7]。

3.1符合降壓指南的新理念2009年歐洲高血壓指南撰寫委員會(huì)發(fā)表了對(duì)2007 ESC/ESH高血壓指南的再評(píng)價(jià)(“再評(píng)價(jià)”)，堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，不主張使用一線、二線的分類法，認(rèn)為其缺乏科學(xué)性和實(shí)用性，無(wú)助于醫(yī)生臨床正確合理選藥；認(rèn)為原第一線的五大類與低劑量傳統(tǒng)復(fù)方制劑等均可作為初始或維持用藥，堅(jiān)持首選某種藥物的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)?！霸僭u(píng)價(jià)”還強(qiáng)調(diào)降壓效益主要來(lái)自降壓本身，這是患者獲益的根本因素，而非所選藥物種類；每種藥物均有其各自的適應(yīng)證，患者適合的則是最好的[8-9]?！吨袊?guó)高血壓防治指南2010》的重要更新內(nèi)容之一是強(qiáng)調(diào)了單片固定復(fù)方制劑在高血壓患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，而北京降壓0號(hào)、復(fù)方降壓片等傳統(tǒng)的固定復(fù)方制劑正是三大類藥物之一[6]。歐洲“再評(píng)價(jià)”和我國(guó)新指南都為重新審視傳統(tǒng)復(fù)方制劑的地位和作用提供了理論依據(jù)。本調(diào)查結(jié)果顯示單片復(fù)方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率間有明顯差異，可論證其價(jià)值；而近年國(guó)家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題也證實(shí)了北京降壓0號(hào)在心腦血管并發(fā)癥防治方面的作用[10]。

3.2符合多靶點(diǎn)治療的新理念近年研究證實(shí)，高血壓是由多種原因、多種病理生理機(jī)制所致的復(fù)雜的異質(zhì)性疾病或綜合征，其防治與糖尿病、惡性腫瘤等大多數(shù)異質(zhì)性的慢性病一樣，故提出多靶點(diǎn)治療的要求。本社區(qū)高血壓患者使用的傳統(tǒng)復(fù)方制劑將多個(gè)藥物活性組分制成單一片劑或膠囊劑使用，各組分以最低有效劑量、最小不良反應(yīng)或作用于中樞(如可樂(lè)定)或作用于外周神經(jīng)末梢(如利血平)或直接作用于血管(如肼屈嗪)或降低血容量(如利尿劑)，分別從不同角度發(fā)揮出綜合的多靶點(diǎn)治療效應(yīng)，從而協(xié)同調(diào)控促進(jìn)血壓下降達(dá)標(biāo)。同時(shí)本社區(qū)高血壓患者還采取了兩單片兩聯(lián)(占21.4%)或三單片三聯(lián)(占3.4%)的單片藥聯(lián)合用藥方式，這也是多靶點(diǎn)治療的重要方式[11]。此種以傳統(tǒng)復(fù)方為優(yōu)勢(shì)的治療方案迎合了多靶點(diǎn)治療的理念。

3.3滿足個(gè)體化治療的需求不同個(gè)體高血壓的發(fā)病機(jī)制之間可能有著明顯差異，以同樣藥物治療可產(chǎn)生不同的療效或不良反應(yīng)。本調(diào)查的613例高血壓患者共使用了58種用藥方案。早在20世紀(jì)60年代起臨床即開始使用傳統(tǒng)復(fù)方制劑，這類傳統(tǒng)復(fù)方制劑以其特有的作用機(jī)制滿足了個(gè)體化治療的需求，給患者提供了更多的選擇范圍[10]。

3.4改善患者用藥依從性患者用藥依從性低是高血壓治療率和控制率低的主要因素之一，解決這個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題將對(duì)我國(guó)心血管病的防治工作有重要影響[12]。使用復(fù)方制劑簡(jiǎn)化了治療方案，具有服用方便的優(yōu)點(diǎn)，避免了同時(shí)服用幾種藥的麻煩和混亂，這對(duì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥顯得尤其重要；同時(shí)，復(fù)方制劑能減少因一次服用多種、每天服用很多藥物給患者心理上帶來(lái)的隱性的負(fù)面影響。本社區(qū)傳統(tǒng)復(fù)方制劑的使用率之高可直接說(shuō)明患者對(duì)復(fù)發(fā)制劑的依從性。本研究結(jié)果還表明，使用單片與多片聯(lián)合用藥者并發(fā)癥發(fā)生率間無(wú)明顯差異，而多片聯(lián)合應(yīng)用的復(fù)雜化可能也是影響患者用藥依從性而降低總體療效的重要因素；使用單片復(fù)方制劑與其余給藥方案者并發(fā)癥發(fā)生率間有明顯差異，可進(jìn)一步論證復(fù)方制劑簡(jiǎn)化用藥程序的優(yōu)越，提示使用單片復(fù)方制劑的患者依從性較好，血壓控制效果好，并發(fā)癥發(fā)生率下降。

3.5適應(yīng)我國(guó)目前的國(guó)情我國(guó)不僅人口眾多，高血壓患者基數(shù)龐大，而且目前還存在著醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施不健全、衛(wèi)生資源短缺以及分配不合理等現(xiàn)象。任何長(zhǎng)期藥物干預(yù)決策的實(shí)施都可能在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上釀成瀑布式放大效應(yīng)，因而，簡(jiǎn)、便、效、廉是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)高血壓臨床決策的新要求，符合醫(yī)改的基本目標(biāo)，也符合我國(guó)國(guó)情[13-14]；再者，解決目前我國(guó)高血壓“三高三低”問(wèn)題需要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，對(duì)血壓水平較高或總體心血管危險(xiǎn)較高的患者如能及時(shí)進(jìn)行聯(lián)合治療，盡可能使用單片復(fù)方制劑，則可簡(jiǎn)化患者降壓方案調(diào)整過(guò)程，改善依從性和提高血壓達(dá)標(biāo)率，使患者能夠直接轉(zhuǎn)往社區(qū)隨診而減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，有助于節(jié)約公共衛(wèi)生資源并促進(jìn)分配趨于合理，使常見(jiàn)病和慢性病的防治點(diǎn)真正落實(shí)在社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)[15]；有助于社區(qū)醫(yī)療保健網(wǎng)點(diǎn)的發(fā)展完善，也為患者帶來(lái)便利[8，16]。

4　結(jié)語(yǔ)

筆者調(diào)查了社區(qū)高血壓患者的用藥現(xiàn)狀，并結(jié)合歐洲降壓指南的新理念和我國(guó)國(guó)情的特點(diǎn)，多靶點(diǎn)治療、個(gè)體化治療以及改善患者用藥依從性等需求，認(rèn)為傳統(tǒng)復(fù)方制劑目前應(yīng)需保留，對(duì)由于教育、經(jīng)濟(jì)等因素而無(wú)法接受新型復(fù)方降壓藥的眾多基層患者，傳統(tǒng)復(fù)方更是聯(lián)合用藥、促進(jìn)降壓達(dá)標(biāo)的理想選擇[5]。傳統(tǒng)復(fù)方制劑與現(xiàn)代復(fù)方制劑間并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異，從已有的循證資料來(lái)看，現(xiàn)代復(fù)方制劑在降壓同時(shí)保護(hù)心腦血管的作用較為明顯，從長(zhǎng)期的臨床獲益來(lái)說(shuō)占有較大的優(yōu)勢(shì)，故對(duì)于合并亞臨床器官損傷、腎病或糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)權(quán)衡考慮，優(yōu)先選用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多的藥物；對(duì)于經(jīng)濟(jì)承受能力較好的患者,建議首先考慮現(xiàn)代復(fù)方降壓制劑[4-5]。

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