宋 艷，耿桂靈，沈紅五，陳宏林，丁 蕾，盧海霞

大量隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，冥想(meditation) 對(duì)輕、中度高血壓患者血壓水平有良好的控制作用[1-4]。基于這些高質(zhì)量的、客觀的臨床證據(jù)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)推薦冥想作為輕、中度高血壓患者非藥物治療的重要方法[5]。但以上證據(jù)主要來(lái)自高加索人群，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)高血壓患者應(yīng)用冥想干預(yù)，探究冥想對(duì)社區(qū)老年輕、中度高血壓患者血壓的控制作用，同時(shí)討論產(chǎn)生此效果的可能機(jī)制。

1　對(duì)象與方法

1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60～75歲原發(fā)性高血壓患者；(2)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及輕、中、重度高血壓的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診為高血壓病者，選擇輕、中度高血壓患者；(3)意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓、合并嚴(yán)重急性或慢性軀體疾病，或病情嚴(yán)重?zé)o法配合者；(2)因腰椎間盤(pán)突出、關(guān)節(jié)炎等影響訓(xùn)練靜坐姿勢(shì)者；(3)近期參與過(guò)其他健康促進(jìn)項(xiàng)目者；(4)有糖尿病、哮喘等高血壓之外的慢性疾病且需進(jìn)行常規(guī)藥物干預(yù)者。

1.2研究對(duì)象選擇2011年4—9月在南通市某街道衛(wèi)生服務(wù)中心就診的高血壓患者159例，根據(jù)自愿參加原則最終入選90例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象。對(duì)90例患者進(jìn)行編號(hào)，采用SPSS 17.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各45例。所有研究對(duì)象在由社區(qū)專(zhuān)家詳細(xì)介紹本研究的內(nèi)容與意義后簽署知情同意書(shū)。在干預(yù)結(jié)束時(shí)，實(shí)驗(yàn)組撤出7例，其中4例為接送孩子，2例外出旅游，1例為骨折；對(duì)照組撤出3例，其中2例為接送孩子，1例去外地兒女家。兩組患者干預(yù)前人口學(xué)特征基線(xiàn)水平及臨床資料間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者干預(yù)前人口學(xué)特征基線(xiàn)水平及臨床資料比較

注：*為干預(yù)前1個(gè)月內(nèi)3次測(cè)量的平均值；▲為χ2值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，SAS=焦慮自評(píng)量表，SDS=抑郁自評(píng)量表，E=腎上腺素，NE=去甲腎上腺素

1.3研究方法兩組研究對(duì)象均繼續(xù)維持其原有抗高血壓藥物的使用。

1.3.1實(shí)驗(yàn)組邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)冥想治療師對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施冥想訓(xùn)練。冥想就是通過(guò)關(guān)注訓(xùn)練意識(shí)和注意力的自我調(diào)控練習(xí)，使思想得到更高層次的控制，讓個(gè)人獲得寧?kù)o、明晰和專(zhuān)注，達(dá)到更完美的精神狀態(tài)[7]。其以特定的音樂(lè)及圖片為背景，在冥想治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行身體放松、呼吸調(diào)整和注意力聚焦的訓(xùn)練。(1)身體放松：是應(yīng)用某些姿勢(shì)，比如靜坐、后背坐直、雙手放在腿上、閉合雙眼來(lái)實(shí)現(xiàn)。(2)呼吸調(diào)整：主要使用腹式呼吸法，左右手分別放在腹部和胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸。吸氣時(shí)用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動(dòng)，再徐徐呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小的活動(dòng)幅度[8]。(3)注意力聚焦：把注意力聚焦在呼吸、圖形或畫(huà)面上。如呼吸，聚焦呼吸離開(kāi)口鼻時(shí)的感覺(jué)。也許練習(xí)者會(huì)走神，但是治療師會(huì)告知只要提醒自己努力把注意力再次帶回到呼吸上即可。除以上措施外，治療師也兼顧心智覺(jué)知和語(yǔ)音冥想的練習(xí)，心智覺(jué)知包括把握頭腦中的不同感受，比如思想、情緒、身體等，簡(jiǎn)單、超然物外的看待它們，而非關(guān)注于其中任何一個(gè)；語(yǔ)音冥想則是將注意力集中在一組特殊語(yǔ)音上。冥想訓(xùn)練包括團(tuán)體訓(xùn)練及家庭訓(xùn)練。團(tuán)體訓(xùn)練在冥想治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，每周一下午集中訓(xùn)練，每次30 min，持續(xù)8周。家庭訓(xùn)練要求每位練習(xí)者每天在家中進(jìn)行2次冥想練習(xí)，以課題組自行拍攝的音頻作為指導(dǎo)，時(shí)間為0.5 h。

1.3.2對(duì)照組健康教育由2名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士和1名社區(qū)護(hù)理專(zhuān)家實(shí)施，包括有關(guān)高血壓的8個(gè)主題講座。講座以《內(nèi)科學(xué)》[9]和《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]為基礎(chǔ)，主題如下：高血壓的嚴(yán)重性；高血壓的危險(xiǎn)性；如何正確有效測(cè)量血壓；調(diào)整生活規(guī)律、飲食控制以控制血壓；堅(jiān)持鍛煉、輔助治療；平穩(wěn)情緒，避免波動(dòng)；科學(xué)治療、長(zhǎng)期堅(jiān)持。健康教育每周一下午集中進(jìn)行，每次30 min，持續(xù)8周。

1.4血壓水平的測(cè)量采用水銀血壓計(jì)按《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]所規(guī)定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法進(jìn)行血壓測(cè)量。將兩組每周一下午干預(yù)后測(cè)得的血壓值作為干預(yù)周血壓，均記錄8次血壓值。

1.5焦慮、抑郁的評(píng)價(jià)采用Zung的焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]進(jìn)行焦慮、抑郁的評(píng)價(jià)。SAS與SDS各含20個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)時(shí)間頻度分為4級(jí)評(píng)分，主要指標(biāo)為總粗分。

1.6腎上腺素與去甲腎上腺素水平檢測(cè)采用ELISA檢測(cè)試劑盒檢測(cè)腎上腺素與去甲腎上腺素水平，用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度(OD值)，計(jì)算樣品水平。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分別于第1個(gè)周一下午開(kāi)始干預(yù)前采集研究對(duì)象的血液樣品檢測(cè)腎上腺素與去甲腎上腺素，之后每周干預(yù)后采集研究對(duì)象的血液樣品檢測(cè)腎上腺素與去甲腎上腺素。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

在8周干預(yù)時(shí)間內(nèi)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組研究對(duì)象對(duì)于抗高血壓藥物的使用均保持在穩(wěn)定狀態(tài)，且未出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥，也未發(fā)生重大生活事件。

2.1兩組干預(yù)過(guò)程中血壓的變化采用Sphericity Assumed法分析顯示：各時(shí)間點(diǎn)的收縮壓和舒張壓間差異有均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F收縮壓=2.057,P=0.049；F舒張壓=5.727,P=0.000)，組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F收縮壓=10.308,P=0.003；F舒張壓=9.050,P=0.005，見(jiàn)表2)。

表2　兩組研究對(duì)象干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)血壓水平比較

2.2干預(yù)前后SAS和SDS得分比較

2.2.1本組研究對(duì)象SAS得分(總粗分)與全國(guó)常模得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SDS得分與全國(guó)常模比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.2.2干預(yù)8周后，實(shí)驗(yàn)組SAS得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組SDS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS得分較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.583，P<0.01),SDS無(wú)明顯改變，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.947，P>0.05)；干預(yù)后對(duì)照組SAS和SDS得分與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

2.3干預(yù)前后腎上腺素與去甲腎上腺素水平比較干預(yù)8周后，實(shí)驗(yàn)組腎上腺素、去甲腎上腺素水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組腎上腺素與去甲腎上腺素水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組腎上腺素與去甲腎上腺素較干預(yù)前無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

Table3Comparison of SAS and SDS between all subjects and national norm

例數(shù)SAS總粗分SDS總粗分本研究8035±632±5全國(guó)常模SAS(n=1158)；SDS(n=1340)30±1033±9t值5 237-1 399P值0 0000 170

Table4Comparison of SAS and SDS scores between two groups before and after intervention

組別例數(shù)SAS干預(yù)前　干預(yù)后　　t值　　P值SDS干預(yù)前　干預(yù)后　　t值　　P值對(duì)照組4236±535±41 0780 29432±632±40 6360 528實(shí)驗(yàn)組3834±629±53 5830 00232±630±51 9470 059t值1 6036 0900 3071 817P值0 1130 0000 7600 073

Table5Comparison of E and NE level between two groups before and after intervention

組別例數(shù)E干預(yù)前　　干預(yù)后　　t值　　P值NE干預(yù)前　　干預(yù)后　　t值　　P值對(duì)照組42167±20166±211 3270 192393±56394±55-1 0550 298實(shí)驗(yàn)組38168±24136±2221 6420 000392±53360±4110 8930 000t值0 2986 3860 1133 102P值0 7670 0000 9100 003

表6研究對(duì)象干預(yù)周家中練習(xí)依從性得分(分)

Table6Subjects′ compliance of practice meditation at home during the study

第1周第2周第3周第4周第5周第6周第7周第8周總得分10501077109011171130114411701210均值0 790 810 820 840 850 860 880 91

3　討論

3.1冥想對(duì)血壓的控制作用本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓均明顯低于對(duì)照組，證明冥想能夠降低社區(qū)老年輕中度高血壓患者的血壓。此結(jié)果與既往研究結(jié)果相似[1，11]，也與Manikonda等[3]發(fā)現(xiàn)的冥想可降低輕中度高血壓人群靜息狀態(tài)下收縮壓的研究結(jié)果相似。當(dāng)然，應(yīng)該考慮到與國(guó)外研究存在著由于人種不同而可能出現(xiàn)的差異；另外，冥想的具體措施因?yàn)閮?nèi)容的多樣性也會(huì)存在不同；再者就是由于冥想一般包括集中訓(xùn)練和家庭練習(xí)兩部分，因此研究對(duì)象的依從性也是影響效果的原因之一。在Schneider等的研究中，研究對(duì)象的依從性分別為76%[1]和97%[11]，而本研究的依從性為85%。即使各項(xiàng)研究在冥想干預(yù)的具體實(shí)施、對(duì)象以及對(duì)象的依從性方面都有所不同，此類(lèi)研究還是指出冥想在降低血壓方面有著潛在的有益效果，這也支持了本研究所得出的結(jié)果。

3.2冥想對(duì)焦慮、抑郁水平的作用在冥想降壓中的影響本研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組焦慮得分較對(duì)照組顯降低。在緩解焦慮水平方面，本研究與其他研究[12-14]結(jié)果一致。冥想可以明顯降低研究對(duì)象的焦慮水平，這可能與冥想可以增加腦部邊緣系統(tǒng)的皮質(zhì)層調(diào)節(jié)，控制注意力；降低交感神經(jīng)興奮性以及提高額葉腦電圖α波連貫性的水平作用有關(guān)[15]。劉慧蓮等[16]應(yīng)用冥想降低心臟病患兒術(shù)后疼痛的研究表明，在冥想的注意力聚焦階段，患兒大腦的活動(dòng)會(huì)呈現(xiàn)出規(guī)律的α腦波，支配知性與理性思考的腦部新皮質(zhì)作用就會(huì)受到抑制。此時(shí)人的過(guò)度思慮會(huì)鎮(zhèn)靜下來(lái)，腦部和全身肌肉得到充分放松。在緩解抑郁水平方面，本研究結(jié)果與部分研究[17-18]相符，但是也與某些研究結(jié)果[12-13]不一致。分析原因可能為研究對(duì)象抑郁水平低于全國(guó)常模，即不存在抑郁征象，因此在8周干預(yù)后抑郁水平未能出現(xiàn)顯著下降。

高血壓是一種心身疾病，心理因素在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，關(guān)系密切[19]。JNC[20]和大量的研究[21-23]指出心理因素是引起高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)該被重視。因此，本研究中研究對(duì)象的焦慮水平可能是冥想產(chǎn)生降壓效果的原因之一。

3.3冥想對(duì)腎上腺素、去甲腎上腺素的作用在冥想降壓中的影響本研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的腎上腺素與去甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組，這與某些國(guó)外研究結(jié)果[24-25]一致，原因可能是冥想基于腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和茶酚氧位甲轉(zhuǎn)移酶的遺傳多態(tài)性對(duì)血漿兒茶酚胺產(chǎn)生了不同的效應(yīng)[26]；也可能是冥想對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸有明顯的效果，通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，使練習(xí)者在面對(duì)日常壓力時(shí)出現(xiàn)了激素水平的下降[24]。

高級(jí)神經(jīng)中樞和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與了高血壓的發(fā)病過(guò)程，各種病因?qū)е陆桓猩窠?jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，血漿兒茶酚胺水平升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)[9,27]，血壓升高。另外，有研究顯示β1-腎上腺素受體與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及治療密切相關(guān)[28-29]，因此，本研究中冥想對(duì)腎上腺素、去甲腎上腺素水平的降低有可能是冥想發(fā)揮降壓治療的另一原因。

4　小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，冥想可以降低社區(qū)老年輕、中度高血壓患者的血壓水平，此效果的產(chǎn)生可能與冥想降低研究對(duì)象的焦慮、腎上腺素以及去甲腎上腺素水平有關(guān)。冥想干預(yù)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，可以作為一種有效的高血壓非藥物治療輔助手段，為社區(qū)老年高血壓患者的降壓治療提供參考。

1Schneider RH,Alexander CN,Staggers F,et al.A randomized controlled trial of stress reduction in African Americans treated for hypertension for over one year[J].Am J Hypertens,2005,18(1):88-98.

2Schneider RH,Alexander CN,Staggers F,et al.Long-term effects of stress reduction on mortality in persons≥55 years of age with systemic hypertension[J].The American Journal of Cardiology,2005,95(9):1060-1064.

3Manikonda P,Stoerk S,Toegel S,et al.Influence of non-pharmacological treatment on stress induced hypertension——A randomized controlled study[J].AJH,2005,18(5):89-90.

4Barnes VA,Pendergrast RA,Harshfield GA,et al.Impact of breathing awareness meditation on ambulatory blood pressure and sodium handling in prehypertensive African American adolescents[J].Ethn Dis,2008,18(1):1-5.

5Barrett S.Complementary self-care strategies for health aging[J].Generations,1993,17(3):49-53.

6中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-742.

7Walsh R.Shapiro SL.The meeting of meditative disciplines and western psychology:a mutually enriching dialogue[J].American Psychologist,2006,61(3):227-239.

8王丹妮.腹式呼吸與健康[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2006(13):1236-1237.

9陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:251-264.

10汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)增訂版[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：235.

11Schneider RH,Staggers F,Alexander CN,et al.A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans [J].Hypertension,1995,26(5):820-827.

12Lengacher CA,Johnson-Mallard V,Post-White J,et al.Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer[J].Psychooncology,2009,18(12):1261-1272.

13Schmidt S,Grossman P,Schwarzer B,et al.Treating fibromyalgia with mindfulness-based stress reduction:results from a 3-armed randomized controlled trial[J].Pain,2011,152(2):361-369.

14Wong SY,Chan FW,Wong RL,et al.Comparing the effectiveness of mindfulness-based stress reduction and multidisciplinary intervention programs for chronic pain：a randomized comparative trial[J].Clin J Pain,2011,27(8):724-734.

15Travis F,Haaga DA,Hagelin J,et al.Effects of Transcendental Meditation practice on brain functioning and stress reactivity in college students[J].International Journal of Psychophysiology,2009,71(2):170-176.

16劉慧蓮，劉群，謝紅英，等.應(yīng)用冥想訓(xùn)練減輕心臟病患兒手術(shù)后疼痛的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(8):745-747.

17Lee SH,Ahn SC,Lee YJ,et al.Effectiveness of a meditation-based stress management program as an adjunct to pharmacotherapy in patients with anxiety disorder[J].Journal of Psychosomatic Research,2007,62(2):189-195.

18Kanga YS,Choi SY,Ryuc E.The effectiveness of a stress coping program based on mindfulness meditation on the stress,anxiety,and depression experienced by nursing students in Korea[J].Nurse Education Today,2009,29(5):538-543.

19王大華,申繼亮.老年人的日常環(huán)境控制感特點(diǎn)及其主觀幸福感的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2005,25(10):1145-1147.

20Joint National Committee.The fifth report of the Joint National Committee on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V)[J].Arch Intern Med,1993,153(2):154-184.

21興華,邢華燕.鄭州城區(qū)老年高血壓患者心理衛(wèi)生狀況與相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(16):3179-3180.

22邢華燕,倪居.老年高血壓病患者心理狀況及影響因素分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2006,22(11):1346-1347.

23段書(shū),肖晶,趙水平，等.心理社會(huì)因素在高血壓中的作用及其研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志，2008,16(12):1065-1067.

24Infante JR,Torres-Avisbal M,Pinel P,et al.Catecholamine levels in practitioners of the transcendental meditation technique[J].Physiology Behavior,2001,72(1-2):141-146.

25Curiati JA,Bocchi E,Freire JO,et al.Meditation reduces sympathetic activation and improves the quality of life in elderly patients with optimally treated heart failure:a prospective randomized study[J].J Altern Complement Med,2005,11(3):465-472.

26Jung YH,Kang DH,Byun MS,et al.Polymorphisms on effects of meditation on plasma catecholamines and stress[J].Stress,2012,15(1):97-104.

27張文彩,閆克樂(lè),王建斌.心理行為干預(yù)對(duì)心血管活動(dòng)的影響[J].心理科學(xué),2003,26(1):144-145.

28張梅珍,邢曉為,袁洪.β1腎上腺素能受體與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31(5):711-714.

29Kaplan NM.Clinical hypertension[M].Baltimore:Williams & Wilkins,1994:1985-1987.