劉英明，王偉業(yè)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1],我國每年CAP患者約有250萬[2]。由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前治療CAP的手段仍是使用抗菌藥物[3]。哌拉西林鈉/舒巴坦鈉合用阿奇霉素(A組)和美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星(B組)是治療CAP常用的2種用藥方案，但對它們的臨床療效及用藥費用進(jìn)行比較的報道較少。本研究采用回顧性分析方法，在對2種方案的臨床效果進(jìn)行評價的基礎(chǔ)上，采用成本-效果分析方法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，得出相對較優(yōu)的方案，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1　資料與方法

1.1一般資料病例資料來源于九江市第一人民醫(yī)院和九江學(xué)院附屬醫(yī)院2010年10月—2012年8月入院的CAP患者的住院病歷。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]。研究共入選病例97例，其中A組60例，B組37例。

1.2治療方法A組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(瑞陽制藥；規(guī)格2.5 g/瓶；價格：每瓶40.3元)，用法：1.25 g/次，2次/d，靜脈滴注；注射用乳糖阿奇霉素(東北制藥；規(guī)格0.25 g/瓶；價格：每瓶40.5元)，用法：0.5 g/次，1次/d，靜脈滴注。B組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉(山西仟源制藥；規(guī)格1.25 g/瓶；價格：每瓶25.6元)，用法：2.5 g/次，2次/d；左氧氟沙星注射液(山東齊都藥業(yè)；規(guī)格0.2 g/袋；價格：每袋16.1元)，用法：0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注。

1.3臨床療效評價參照衛(wèi)生部2004年10月發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》四級評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效四類。各項敏感指標(biāo)的分級標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[5]中對呼吸系統(tǒng)疾病的評級標(biāo)準(zhǔn)。

1.4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較通過統(tǒng)計兩組治療方案的用藥費用，再計算出成本-效果比(C/E)，即單位效果所花費的醫(yī)療成本，來比較兩組治療方案的優(yōu)劣。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料間的比較采用t檢驗，計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗，等級資料間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般特征兩組性別、平均年齡、用藥時間、住院天數(shù)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1兩組患者一般特征的比較

Table1Comparison of general characteristics of patients between the two groups

組別例數(shù)男/女年齡(歲)住院天數(shù)(d)用藥時間(d)A組6031/2965±1813±611±5B組3727/1066±1712±610±5檢驗統(tǒng)計量值432?019076082P值004　085045042

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

2.2療效比較兩組臨床療效間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.04，P=0.97，見表2)。

表2兩組患者臨床療效的比較

Table2Comparison of clinical curative efficacy of patients between the two groups

例數(shù)痊愈顯效進(jìn)步無效A組60140136B組37025102

2.3不良反應(yīng)情況A組有2例患者出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，療程結(jié)束后癥狀都得到了恢復(fù)，可能與阿奇霉素有關(guān)；B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4敏感指標(biāo)比較兩組體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片等敏感指標(biāo)恢復(fù)情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3兩組患者各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況的比較

Table3Comparison of the recovery of the sensitive indices of patients between the two groups

敏感指標(biāo)臨床控制顯效有效無效Z值P值體溫-161011　A組396114　B組29440痰色質(zhì)-175008　A組10191714　B組138124咳嗽-055058　A組9231414　B組107155肺部啰音-016088　A組17181213　B組144127X線胸片-008094　A組045015　B組02809

2.5成本-效果分析兩組方案的臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此可采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[6]。A組平均用藥費用為(2 529.7±1 171.3)元，B組平均用藥費用為(1 314.3±611.4)元，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.69，P<0.01)。B組的C/E為19.44(1 314.3/67.6)，低于A組的37.04(2 529.7/68.3)。

3　討論

治療CAP主要通過消滅病原微生物使癥狀得到緩解，因此應(yīng)用抗菌藥物是治療的主要手段。美洛西林和哌拉西林均為半合成青霉素類廣譜抗菌藥物，主要用于治療銅綠假單胞菌及各種敏感革蘭陰性菌所致的感染，但易被細(xì)菌分泌的β-內(nèi)酰胺酶水解而產(chǎn)生耐藥性；舒巴坦為不可逆的競爭性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對革蘭陽性及陰性菌(除銅綠假單胞菌外)所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，且抑制劑清除后酶的活性也不能得到恢復(fù)。舒巴坦可防止耐藥菌對青霉素類抗菌藥物的破壞，與青霉素類抗菌藥物合并使用具有協(xié)同作用[7-8]。本研究兩組方案中的美洛西林鈉/舒巴坦鈉和哌拉西林鈉/舒巴坦鈉均按4∶1比例組成，在藥理作用上具有協(xié)同作用。A組方案使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素是在紅霉素的結(jié)構(gòu)上修飾后得到的一種廣譜抗菌藥物，對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，B組方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌有很好的抗菌作用，對衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原或厭氧菌亦有抗菌作用。

兩組方案在治療上覆蓋了所有病原體，但治療效果并不理想，在97例患者中只有1例患者評定為痊愈，這可能是由于本研究人群的平均年齡偏大導(dǎo)致[9]。A、B兩組的臨床療效間無差異，這可能由于哌拉西林鈉與美洛西林鈉在結(jié)構(gòu)、藥理作用和藥代動力學(xué)均很相似[10]。本研究還從反映肺炎病癥敏感指標(biāo)，如體溫、痰色質(zhì)、咳嗽、肺部啰音、X線胸片的恢復(fù)情況對兩組治療方案進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組方案各敏感指標(biāo)恢復(fù)情況間無差異。

目前國內(nèi)大多數(shù)采用成本-效果分析用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，其目的是為了尋找達(dá)到某一治療效果時費用最低的治療方案[11]。C/E是成本-效果分析的一個具有重要參考價值的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，它具體地將成本和效果有機(jī)地聯(lián)系在一起，采用每單位效果花費的成本來表示。本研究發(fā)現(xiàn)，B組治療方案的成本效果比要低于A組，提示在相同治療效果下，B組所花費的費用要低于A組。綜上，CAP住院患者在使用美洛西林鈉/舒巴坦鈉合用左氧氟沙星治療時獲益較大，值得臨床推廣。

1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10):651-655.

2何禮賢,陳雪華.社區(qū)獲得性肺炎病原譜構(gòu)成及初始經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用的爭議[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007,27(2):110-113.

3Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007,44 (Suppl 2):S27-72.

4衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2004]285號.2004.

5鄭筱英.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:54-58.

6Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，等(著).范洪偉，呂瑋，吳東，等(譯).熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改?第41版)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

7Manncke K,Springsklee M,Heizmann WR,et al.Sulbactam in combination with mezlocillin,piperacillin or cefotaxime:Clinical and bacteriological findings in the treatment of serious bacterial infections[J].Int J Antimicrob Agents,1996,6(Suppl):S47-54.

8Zhiyong Z,Xiaoju L,Yanbin L,et al.Piperacillin-sulbactam versus piperacillin-tazobactam:A multicentre,randomised,single-blind,controlled clinical trial[J].Int J Antimicrob Agents,2005,26(1):22-27.

9唐麗君,葛勤敏.社區(qū)獲得性肺炎50例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，7(13):2271-2273.

10張昕，郭振永.3種社區(qū)獲得性肺炎治療方案成本及效果分析[J].中國藥房,2001,12(8):473.

11錢正剛.我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的現(xiàn)狀、問題及建議[J].中國藥業(yè),2010,20(19):13-14.