焦穎華，邢 磊，田發(fā)明，崔立華，王志文，孫 堯，李向男

糖尿病腎病(DN)是一類以進(jìn)行性腎小球纖維化為特征的腎臟疾病。DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，晚期則表現(xiàn)為腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致終末期腎病[1-2]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)激活可引起多種細(xì)胞因子合成和分泌增加，導(dǎo)致腎臟炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腎固有細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)積聚。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，解聚復(fù)腎寧(JJFSN)可降低糖尿病(DM)大鼠腎組織血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)含量，抑制結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)過(guò)度表達(dá)，延緩腎小球硬化的進(jìn)程。本研究通過(guò)觀察JJFSN對(duì)DN患者血清、尿液CTGF和AngⅡ的影響，探討其臨床意義及機(jī)制。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究選取2011年2月—2013年2月在我院住院和門(mén)診治療的早期2型DN病例120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組、對(duì)照組，每組各30例。四組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)DM診斷依照1999年WHO通過(guò)的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)早期DN(即DNⅢ期)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Mogensen分期：3個(gè)月內(nèi)2次查24 h尿微量清蛋白排泄率(UAER)均在20～200 μg/min(30～300 mg/d)，血肌酐(Scr)<133 μmol /L。(3)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：氣陰兩虛瘀毒證〔參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(消渴病)及2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)消渴腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]〕主癥：倦怠乏力，口干咽燥，腰膝酸軟。次癥：多食易饑、尿頻尿多、五心煩熱、心悸失眠、視物模糊、面浮肢腫、肢體麻木或刺痛。舌脈：舌質(zhì)暗紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。主癥中具備主癥1項(xiàng)，同時(shí)兼有次癥3項(xiàng)及以上，參考舌脈即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)符合早期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛瘀毒證者；(2)知情并同意參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn) ：(1)年齡在18歲以下或75歲以上，妊娠或哺乳婦女；(2)有嚴(yán)重心肝腎等并發(fā)癥，或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；(3)近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒及感染者；(4)腫瘤、劇烈運(yùn)動(dòng)、近期使用腎毒藥物引起蛋白尿者；(5)不能按規(guī)定用藥、無(wú)法判斷療效或資料不全等影響連續(xù)及安全性判斷者。

表1　4組患者一般資料比較

注*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；JJFSN=解聚復(fù)腎寧

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療(1)DM教育，適量運(yùn)動(dòng)，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8～1 g/kg·d)；(2)口服降糖藥首選格列喹酮、瑞格列奈，效果欠佳則改用胰島素治療；(3)高血壓患者不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥，首選鈣離子拮抗劑，控制血壓在130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；(4)暫禁用其他抗血小板、抗凝、擴(kuò)血管制劑及中藥等藥物。

1.2.2分組治療(1)JJFSN組：基礎(chǔ)治療加用JJFSN(黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成)每日1劑，水煎，分2次口服。(2)厄貝沙坦組：基礎(chǔ)治療加用厄貝沙坦片150 mg/次，1 次/d。(3)JJFSN+厄貝沙坦組：基礎(chǔ)治療加用JJFSN每日1劑，水煎，分2次口服，厄貝沙坦片150 mg/次，1 次/d。(4)對(duì)照組：基礎(chǔ)治療。療程均為12周。

1.3觀察指標(biāo)分別檢測(cè)治療前與治療后空腹血糖(FPG)、UAER、Scr、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者治療前與治療后血清、尿液中CTGF和AngⅡ的含量。為了消除尿液稀釋或濃縮等對(duì)結(jié)果的影響，尿CTGF含量及尿AngⅡ含量分別以其與尿肌酐(Cr)的比值表示。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]。顯效：臨床癥狀消失，尿清蛋白排泄率降至正常或下降1/2以上，血糖、HbA1c下降1/3或恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量下降1/2以上；腎功能正常。有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，尿清蛋白排泄率、血糖、HbA1c有所下降，但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)，24 h尿蛋白定量較治療前下降不到1/2；腎功能指標(biāo)正常。無(wú)效:臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.1臨床療效比較治療12周后，對(duì)照組總有效率為30.00%，JJFSN組總有效率為83.33%，厄貝沙坦組總有效率為73.33%，JJFSN+厄貝沙坦組總有效率為96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.262，P<0.01)。JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，JJFSN組與厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組與厄貝沙坦組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

2.2各組檢測(cè)指標(biāo)比較治療前，4組患者FPG、UAER、Scr、HbA1c差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對(duì)照組比較，F(xiàn)PG、UAER、Scr、HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。JJFSN+厄貝沙坦組與JJFSN組、厄貝沙坦組比較，F(xiàn)PG、UAER、Scr、HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，JJFSN組FPG、UAER、Scr、HbA1c與厄貝沙坦組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.3各組血清、尿液CTGF和AngⅡ含量比較治療前，4組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ含量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12周后，JJFSN組、厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組與對(duì)照組比較，血清和尿液CTGF、AngⅡ含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后血清CTGF厄貝沙坦組與JJFSN組、JJFSN+厄貝沙坦組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后尿液CTGF比較，JJFSN+厄貝沙坦組較JJFSN組、厄貝沙坦組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，JJFSN組與厄貝沙坦組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后血清和尿液AngⅡ，厄貝沙坦組、JJFSN+厄貝沙坦組均較JJFSN組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，厄貝沙坦組與JJFSN+厄貝沙坦組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4)。

表24組患者治療前后臨床療效比較

Table2Comparison of clinical curative effect among four groups before and after the treatment

組別例數(shù)顯效有效無(wú)效總有效率(%)對(duì)照組3009213000　　JJFSN組3061958333△　厄貝沙坦組3041887333△　JJFSN+厄貝沙坦組30101919667△?

注：△與對(duì)照組比較P<0.01，*與厄貝沙坦組比較P<0.01

表3　4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

注：△與對(duì)照組比較P<0.05，▲與厄貝沙坦組比較P<0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P<0.05；FPG=空腹血糖，UAER=24 h尿微量清蛋白排泄率，Scr=血肌酐，HbA1c=糖化血紅蛋白

表4　4組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

注：△與對(duì)照組比較P<0.05，▲與厄貝沙坦組比較P<0.05，*與JJFSN+厄貝沙坦組比較P<0.05；CTGF=結(jié)締組織生長(zhǎng)因子，AngⅡ=血管緊張素Ⅱ,Cr=尿肌酐

2.4血清CTGF、尿液CTGF與UAER之間的相關(guān)分析血清CTGF與UAER呈正相關(guān)(r=0.256，P<0.01)；尿液CTGF與UAER呈正相關(guān)(r=0.247，P<0.01)。

3　討論

DN早期病理特征是腎小球肥大、基底膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，晚期表現(xiàn)為腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，而ECM進(jìn)行性積聚是其共同的病理基礎(chǔ)。ECM在腎臟過(guò)度蓄積是其合成與降解失調(diào)所致，細(xì)胞因子在其中起關(guān)鍵作用。CTGF作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)致纖維化作用的下游效應(yīng)因子，通過(guò)與諸多生長(zhǎng)因子信號(hào)通路相交聯(lián)在DN發(fā)病中發(fā)揮重要作用[7]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DN小鼠早期血、尿和腎組織中CTGF水平均增加，且尿中CTGF濃度與UAER呈正相關(guān)[8]。DN患者尿和血清CTGF濃度與DN的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，和腎小球?yàn)V過(guò)率呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究結(jié)果提示DN患者血清、尿液CTGF含量與UAER呈正相關(guān)，與既往研究基本相符[10]。Nguyen等[11]研究顯示血漿CTGF是1型DN患者發(fā)生終末期腎病和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此血或尿中CTGF含量被認(rèn)為是DN的預(yù)測(cè)因子，特異性阻斷CTGF的表達(dá)與合成將為臨床防治DN提供新的治療途徑，從而延緩DN病程進(jìn)展[12]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN治療后，血清和尿液中CTGF含量均顯著降低，UAER降低，提示JJFSN可能通過(guò)特異性阻斷CTGF表達(dá)與合成，有效延緩DN的病程進(jìn)展。

研究證實(shí)，腎臟局部RAS激活在DN發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，RAS激活可能是DN發(fā)病機(jī)制中諸多因素的“上游事件”[13-14]。AngⅡ是RAS的主要效應(yīng)因子，在DN發(fā)生發(fā)展的許多方面起作用。AngⅡ作用于出球小動(dòng)脈，使腎細(xì)胞肥大，ECM合成增加，從而導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓力增加，造成腎小球內(nèi)高壓力、高濾過(guò)、高灌注，其還與DN發(fā)病中致纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C信號(hào)途徑活化等緊密相關(guān)[15]。AngⅡ可造成ECM大量生成和積聚，并作為促生長(zhǎng)因子而刺激多種致纖維化細(xì)胞因子的產(chǎn)生，加速腎小球硬化發(fā)展。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN治療后血清和尿液AngⅡ含量均顯著降低，提示JJFSN可能通過(guò)降低AngⅡ的活性，阻斷RAS系統(tǒng)，發(fā)揮延緩DN病程進(jìn)展的作用。

JJFSN由黃芪、生地黃、黃連、黃芩、丹參、葛根等12味中藥組成。方中以黃芪益氣健脾；生地黃滋陰補(bǔ)腎；黃連、黃芩清熱解毒；丹參、葛根等活血通絡(luò)化濁；全方具有益氣養(yǎng)陰、化瘀化濁解毒功效。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，JJFSN組治療后，血糖、UAER、Scr、HbA1c等指標(biāo)均明顯降低，JJFSN+厄貝沙坦組降低最明顯。提示JJFSN可改善糖代謝和腎功能，降低蛋白尿，對(duì)DN療效確切，可延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。JJFSN和厄貝沙坦聯(lián)合治療明顯優(yōu)于兩類藥物單獨(dú)應(yīng)用。JJFSN治療后，血清、尿液CTGF和AngⅡ的含量降低，提示JJFSN具有降低血清、尿液CTGF和AngⅡ含量的作用。JJFSN可能是通過(guò)降低AngⅡ活性，阻斷RAS系統(tǒng)，從而改善腎臟高灌注、高壓力和高濾過(guò)的病理生理過(guò)程；同時(shí)通過(guò)特異性阻斷CTGF的表達(dá)與合成，在一定程度上阻止腎臟細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)化、ECM沉積以及腎小球纖維化等發(fā)生，最終起到保護(hù)或延緩腎功能惡化的作用，其具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

1Schernthaner G.Kidney disease in diabetology：Lessons from 2009[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25(2)：360-363.

2吉安平，張杰.核素腎動(dòng)態(tài)顯像在糖尿病腎病中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(2)：347.

3WHO.Definition，diagnose and classification of diabetes mellitus and its complication[S].Geneva:World Health Organization,1999:53-56.

4鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

5南征.消渴腎病(糖尿病腎病)診斷標(biāo)準(zhǔn)[C].消渴病第五屆學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2006:183.

6中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì).糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(7)：7-8.

7Mason RM.Connective tissue growth factor(CCN2)，a pathogenic factor in diabetic nephro- pathy.What does it do? How does it do it?[J]J Cell Commun Signal，2009，3(2):95-104.

8Roestenberg P，Van Nieuwenhoven FA，Joles JA，et al.Temporal expression profile and distribution pattern indicate a role of connective tissue growth factor(CTGF/CCN -2)in diabetic nephropathy in mice[J].Am J Physiol Renal Physiol，2006，290(6):1344-1354.

9Riser BL，Najmabadi F，Perbal B，et a1.CCN3/CCN2 regulation and the fibrosis of diabetic renal disease[J].J Cell Commun Signal，2010，4(1):39-50.

10Tam FW，Riser BL，Meeran K，et al.Urinary monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1)and connective tissue growth factor(CCN2)as prognostic markers for progression of diabetic nephropathy[J].Cytokine，2009，47(1)：37-42.

11Nguyen TQ，Tarnow L，Jorsal A，et al.Plasma connective tissue growth factor is an independent predictor of end-stage renal disease and mortality in type 1 diabetic nephropathy[J].Diabetes Care，2008，31(6)：1177-1182.

12Guha M，Xu ZG，Tung D，et a1.Specific down-regulation of connective tissue growth factor attenuates progression of nephropathy in mouse models of type 1 and type 2 diabetes[J].FASEB J，2007，21(12)：3355-3368.

13Steckelings UM，Rompe F，Kaschina E，et al.The evolving story of the RAAS in hypertension，diabetes and CV disease：Moving from macrovascular to microvascular targets[J].Fundam Clin Pharmacol，2009，23(6):693-703.

14Koitka A，Tikellis C.Advances in the renin-angiotensin-aldosterone system：Relevance to diabetic nephropathy[J].Scientific World Journal，2008，20(8)：434-445.

15王黨玲，張君，張海領(lǐng).2型糖尿病腎病相關(guān)致病因素分析[J].河北醫(yī)藥，2011,33(21)：3297.