程 麗，湯觀秀，曹 逸，秦 楠，王 云，雷 俊

由于“傳宗接代”等觀念的影響，不孕使患者承受了巨大的精神壓力，嚴重影響其身心健康、夫妻感情和家庭穩(wěn)定，使其存在著復(fù)雜的心理與生理危機，抑郁由此而生。國內(nèi)對女性不孕癥患者抑郁的有關(guān)研究多局限于了解患者的抑郁狀況及對其抑郁影響因素進行單因素分析[1-2]。本研究旨在通過非條件Logistic多因素回歸分析探究女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的主要危險因素，為臨床護理及心理治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年7—12月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科就診的318例女性不孕癥患者為研究對象，最小年齡20歲，最大年齡41歲，平均年齡為(30±4)歲；確診不孕時間0.2～14.0年，平均(3.32±2.84)年。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡夫婦無避孕措施且有規(guī)律的性生活，共同生活1年而未能懷孕者；(2)女性，意識清楚，愿意合作，小學(xué)及以上文化程度，能獨立完成問卷；(3)排除合并有精神心理疾病史、嚴重慢性其他疾病的患者。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷345份，回收有效問卷318份，有效問卷回收率為92.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 包括五部分：(1)自編女性不孕癥患者一般資料問卷:該問卷由研究者在參考國內(nèi)外文獻后自行設(shè)計，具體測量指標(biāo)包括患者的年齡、受教育程度、家庭類型、經(jīng)濟水平等。(2)自評抑郁量表(self-rating depression scale，SDS)[3]:該量表是在1965年由Zung編制，包括20個條目，采用4級評分，主要用于評估抑郁狀態(tài)的嚴重程度及其在治療中的變化。抑郁嚴重度指數(shù)=各條目累計分/80，指數(shù)范圍0.25～1.0。指數(shù)0.5以下者為“無抑郁”；0.5～0.59為“輕微至輕度抑郁”；0.60～0.69為“中度至重度抑郁”；0.70以上為“重度抑郁”。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[4]:該問卷由Feifel等編制，該量表包含20個條目，分3個維度，分別是：“面對”量表、“回避”量表和“屈服”量表。(4) 自尊量表(self-esteemscale，SES)[3]:該量表由Rosenberg在1965年編制，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于對自身的積極或消極感受的直接評估。量表包括10個條目，采用四級評分，此量表的總分范圍是10～40分，分值越高，自尊水平越高。(5) 社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)[3]，該量表是在1986年由肖水源編制，包括10個條目，分為三個維度。量表評定結(jié)果與身心健康結(jié)果有中度相關(guān)性，該量表有較好的預(yù)測效度。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查之前對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，取得醫(yī)院與科室的同意，嚴格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，問卷由研究對象獨立完成，問卷現(xiàn)場回收并檢查資料的完整性和真實性，確保問卷的有效性。

2 結(jié)果

2.1 女性不孕癥患者抑郁的一般情況 318例女性不孕癥患者SDS總分為26～74分，平均分為(49±11)分，其中，無抑郁患者162例，輕度抑郁患者98例，中度抑郁患者50例，重度抑郁患者8例。女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率為49.1%。

2.2 單因素分析結(jié)果 對無抑郁組和伴抑郁組的各變量進行單因素分析，結(jié)果顯示計數(shù)資料中受教育程度、居住地、經(jīng)濟水平、生育觀念差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；計量資料中年齡、自尊得分、屈服得分、社會支持總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果 以女性不孕癥患者是否存在抑郁作為應(yīng)變量(Y=0，1)，其中無抑郁為0，伴抑郁為1；以年齡、受教育程度、居住地、經(jīng)濟水平、生育觀念、自尊、屈服得分、社會支持總分共8個因素(見表3)作為自變量，引入多因素非條件Logistic回歸方程，采用逐步回歸法(α入=0.05，α出=0.10)篩選自變量。結(jié)果顯示，年齡、經(jīng)濟水平、自尊、屈服得分和社會支持總分進入回歸模型，擬合的Logistic回歸方程為：logitP=8.150-0.398 X1-0.322 X4-1.871 X6+0.900 X7-0.639 X8，Logistic回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=80.097，P=0.000),見表4。

表1 抑郁組與無抑郁組計數(shù)資料單因素分析〔n(%)〕

Table1 Simple factor analysis of depression on count data between two groups

表2 抑郁組與無抑郁組計量資料單因素分析

表3 指標(biāo)變量的賦值說明

表4 女性不孕癥患者抑郁影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的情況 抑郁是女性不孕癥患者最常見的負性情緒之一，本研究采用SDS量表調(diào)查顯示318例女性不孕癥患者抑郁均分為(49±11)分，與常模相比有差異，說明女性不孕癥患者的抑郁得分高于常模；本研究中抑郁的發(fā)生率為49.1%，與李暉[5]的研究結(jié)果類似。由于每個研究的樣本來源、年齡結(jié)構(gòu)、測評工具、樣本數(shù)量等不同，國內(nèi)外學(xué)者對女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率的調(diào)查結(jié)果有差異。本研究中女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率高于Chiaffarino等[6]的研究結(jié)果，低于胡蕓[2]的研究結(jié)果?？偟恼f來，無論使用何種調(diào)查工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究以及其他學(xué)者的研究結(jié)果均表明女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率較高，說明女性不孕癥患者由于生理、心理、社會等因素的影響，發(fā)生各種心理障礙的幾率增加，尤其容易產(chǎn)生抑郁，這已成為女性不孕癥患者面臨的主要心理問題之一，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

3.2 女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的影響因素

3.2.1 年齡 文獻報道不一致。國內(nèi)外有研究報道年齡與抑郁呈正相關(guān)，隨著年齡增加，抑郁發(fā)生的危險性增高[7-8]，這可能與年齡大的女性不孕癥患者治療的成功率低、期望值高，心理壓力增大有關(guān)。但Guerra等[9]研究認為女性不孕癥患者抑郁與年齡的相關(guān)性不大。Ogawa等[10]采用SDS量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對同一不孕癥人群調(diào)查研究卻發(fā)現(xiàn)，SDS量表調(diào)查結(jié)果顯示抑郁與年齡無關(guān)，而HADS調(diào)查結(jié)果顯示抑郁與年齡呈正相關(guān)。本研究Logistic回歸分析顯示，年齡的OR值是0.671，表明年齡是不孕癥患者抑郁發(fā)生的保護因素，即女性不孕癥患者的年齡越大，發(fā)生抑郁的風(fēng)險越低。原因可能有以下幾點：(1)年齡大的患者，不僅不孕治療時間長，對治療效果有一定的心理準(zhǔn)備，而且有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，緩沖應(yīng)激的能力強；(2)研究所采取的年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)不同、樣本來源及樣本量不同等。

3.2.2 經(jīng)濟水平 不孕癥的確診時間長，治療過程復(fù)雜，采用體外射精-胚胎移植等輔助生殖技術(shù)，成功率低，且價格昂貴，這給家庭帶來了很大的經(jīng)濟負擔(dān)。經(jīng)濟水平差會增加患者的心理應(yīng)激，從而增加其抑郁水平。本研究顯示，經(jīng)濟水平的OR值是0.725，說明濟水平高的女性不孕癥患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險相對降低。經(jīng)濟水平好的患者，能選擇級別較高的醫(yī)院就診，可多次采用輔助生殖技術(shù)，受孕的概率相對增加，抑郁水平較輕，這與祁秀娟等[1]研究結(jié)果一致。

3.2.3 自尊 自尊是指人們在社會比較過程中所獲得的有關(guān)自我價值的積極的評價和體驗，是自我中最為核心的一部分。已有研究顯示女性不孕癥患者總體的自尊水平低于正常孕婦組[11]。本研究結(jié)果說明高自尊能夠降低女性不孕癥患者抑郁發(fā)生率，這與Carreno 等[12]研究結(jié)果一致。張向葵等[13]進一步研究發(fā)現(xiàn)，自尊具有緩沖器的功能，具有一定的防御或保護功能，可以緩解抑郁情緒。這提示不僅要在臨床護理中為其提供心理咨詢，增強患者的自尊感，還要呼吁社會各界轉(zhuǎn)變世俗觀念，體諒并尊重不孕癥患者，幫助其重獲自尊，進而降低抑郁的發(fā)生率。

3.2.4 屈服得分 應(yīng)對方式?jīng)Q定著人們對內(nèi)外環(huán)境的要求及其面對情緒困擾時所采取的手段、方法或策略，積極應(yīng)對與消極應(yīng)對是應(yīng)對的兩個維度，積極應(yīng)對有利于調(diào)動女性不孕癥患者的內(nèi)因，能使其更好地配合治療，有利于緩解抑郁和提高妊娠率，而消極應(yīng)對則增加其應(yīng)激反應(yīng)，降低機體免疫防御功能，加重抑郁水平和降低妊娠率[5]。本研究結(jié)果表明女性不孕癥患者在得知患有不孕癥時，往往采取消極的應(yīng)對方式。Logistic回歸分析顯示，“屈服”應(yīng)對維度的OR值是2.460，說明“屈服”應(yīng)對是女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的危險因素，也是其適應(yīng)不良的預(yù)測因素[14]，即隨著采取“屈服”應(yīng)對方式的增加，發(fā)生抑郁的風(fēng)險增高。曾艷麗等[15]研究也表明應(yīng)對在決定應(yīng)激原是否影響健康方面消極應(yīng)對的病因?qū)W意義大于積極應(yīng)對。本研究雖未得到“面對”的積極應(yīng)對方式與抑郁的直接相關(guān)性，但李暉[5]研究顯示，女性不孕癥患者積極應(yīng)對的得分與抑郁得分呈負相關(guān)，提示醫(yī)護人員可以通過各種途徑減少女性不孕癥患者的消極應(yīng)對方式，鼓勵其采取更積極的應(yīng)對方式對待不孕癥的問題，從而降低患者的抑郁水平。

3.2.5 社會支持 社會支持能夠有效緩沖應(yīng)激反應(yīng)，保護人們免受壓力所引起的致病性影響。本研究結(jié)果顯示，社會支持總分是女性不孕癥患者抑郁發(fā)生的保護因素，其社會支持水平越高，發(fā)生抑郁的風(fēng)險越低，這與李暉[5]的研究結(jié)果一致。當(dāng)個體面對負性的生活事件時，總會傾向于向他人尋求支持和安慰，當(dāng)缺乏社會支持時，不利于健康人格的塑造，易引起較強的心理應(yīng)激反應(yīng)，進而導(dǎo)致抑郁等心理危機。已有研究顯示社會支持與抑郁具有相關(guān)性[16-18]，F(xiàn)riedman等[19]研究顯示抑郁與社會支持是相互作用的，良好的社會支持對減輕抑郁有積極的作用；而低水平的社會支持可以導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，同時降低女性不孕癥患者對家庭、朋友、社會所給支持的感受及利用能力，進一步加重情感上的抑郁。社會支持作為環(huán)境的外在變量，需要被個體感知、利用后才能發(fā)揮作用，本研究顯示，女性不孕癥患者生育壓力的最主要來源是自己，因此提示醫(yī)護人員在提供社會支持方面，可以注重對女性不孕癥患者自身的干預(yù)，增強其與社會的聯(lián)系，充分調(diào)動其主觀能動性，使其充分認識到社會支持的存在并能夠主動利用，使其更好地適應(yīng)疾病與治療過程，緩解抑郁情緒。

綜上所述，抑郁是女性不孕癥患者中常見的一種情緒障礙，針對引起女性不孕癥患者抑郁的主要影響因素，在臨床護理中，可以通過對患者的自尊、應(yīng)對方式和社會支持等方面采取積極有效的心理干預(yù)措施，降低女性不孕癥患者抑郁的發(fā)生率。

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