田惠玉，姜相明，張 杰，王 來(lái)，陸鵬，宋邵華，楊秀芬

急性腎損傷是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)最常見(jiàn)的器官功能障礙，易并發(fā)少尿或無(wú)尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)搶救治療，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，及時(shí)糾正急性腎損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)改善患者的預(yù)后意義重大。呋塞米的應(yīng)用可以使少尿性腎衰竭轉(zhuǎn)變成非少尿型腎衰竭，在一定程度上減輕水中毒的癥狀，改善患者的臨床癥狀，但是大劑量呋塞米的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在觀察大劑量呋塞米治療早期急性腎損傷伴急性肺水腫患者的效果，為臨床積極治療和糾正急性腎損傷的并發(fā)癥及改善患者預(yù)后提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)早期急性腎損傷患者，依據(jù)RIFLE分級(jí)[1]符合危險(xiǎn)(risk)、損傷(injury)、衰竭(failure)級(jí)；(2)伴有嚴(yán)重呼吸衰竭，X線胸片示急性肺水腫，需機(jī)械通氣支持治療及緊急減輕容量負(fù)荷的患者；(3)常規(guī)劑量呋塞米(100 mg/d)治療無(wú)效；(4)家屬拒絕行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；(5)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)在12～18 mm Hg；(6)患者或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎衰竭終末期者、對(duì)呋塞米過(guò)敏者、要求行CRRT者、梗阻性腎損傷者、低血容量及膿毒癥休克者等。

急性腎損傷的RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Risk：腎功能在7 d內(nèi)下降，血肌酐相對(duì)升高≥50%(1.5倍)或絕對(duì)值升高≥26.4 μmol/L或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)6 h；Injury：血肌酐相對(duì)升高≥100%(2倍)或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)12 h；Failure：血肌酐相對(duì)升高≥200%(3倍)或絕對(duì)值升高≥354 μmol/L或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1持續(xù)24 h或無(wú)尿≥12 h。

1.2 一般資料 選取2008年6月—2012年6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的早期急性腎損傷伴急性肺水腫患者45例，其中男24例，女21例；年齡45～81歲，平均(61.4±12.8)歲。其中冠心病心力衰竭35例，心肺復(fù)蘇術(shù)后7例，膿毒癥3例。

1.3 方法 患者在常規(guī)器官功能支持治療基礎(chǔ)上給予大劑量呋塞米治療。具體方法[2]：以1～2 mg/min呋塞米經(jīng)持續(xù)靜脈泵入，依據(jù)患者每小時(shí)尿量(目標(biāo)尿量2～4 ml·kg-1·h-1)、全身容量、組織缺氧情況、MAP、氧合指數(shù)等情況調(diào)整呋塞米的用量[3]，觀察72 h。治療過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、生命體征變化，糾正電解質(zhì)紊亂等情況。

停用呋塞米的指標(biāo)：呋塞米以1～2 mg/min持續(xù)泵入6 h尿量無(wú)變化者；患者接受腎臟替代治療(RRT)；患者轉(zhuǎn)出ICU；患者死亡；患者腎臟功能恢復(fù)；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的與治療有關(guān)的不良反應(yīng)等。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前及治療后6、12、24、48、72 h的血尿素氮、血肌酐、尿量、pH值、氧合指數(shù)、血鉀、機(jī)械通氣時(shí)間及預(yù)后情況，觀察呋塞米用量與尿量，觀察有無(wú)耳聾、耳鳴等不良反應(yīng)。

1.5 腎臟功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn) 血肌酐較治療前的血肌酐值下降10%；自主尿量≥1.0 ml·kg-1·h-1至少持續(xù)24 h；RIFLE分級(jí)降低1級(jí)[4]。

2 結(jié)果

2.1 呋塞米應(yīng)用情況 第1天呋塞米平均用量為(2 250±380)mg，呋塞米開始減量時(shí)間為(12.0±2.8)h；呋塞米平均應(yīng)用時(shí)間為(45.0±5.3)h。治療不同時(shí)間呋塞米用量與尿量見(jiàn)表1。

表1 治療不同時(shí)間呋塞米用量與尿量

注：-表示未用呋塞米

2.2 觀察指標(biāo)比較 治療前及治療后不同時(shí)間，患者的血尿素氮、血肌酐、pH值、氧合指數(shù)、血鉀水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；其中治療后6 h患者的血尿素氮、血肌酐、血鉀均較治療前下降，且隨著治療時(shí)間(治療6、12、24、48、72 h)的延長(zhǎng)三者水平逐漸下降，不同時(shí)間間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后6 h pH值及氧合指數(shù)均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著治療時(shí)間(治療6、12、24、48、72 h)的延長(zhǎng)逐漸增加，不同時(shí)間間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 呋塞米治療前后不同時(shí)間各觀察指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后6 h比較，△P<0.05；與治療后12 h比較，▲P<0.05；與治療后24 h比較，☆P<0.05；與治療后48 h比較，★P<0.05

2.3 預(yù)后及機(jī)械通氣時(shí)間 45例患者中，40例(88.9%)治療后腎功能恢復(fù)，呼吸困難明顯減輕，X線胸片顯示肺水腫明顯好轉(zhuǎn)，成功脫機(jī)。平均機(jī)械通氣時(shí)間為(36.8±10.8)h。

2.4 不良反應(yīng)的發(fā)生情況 45例患者治療中未出現(xiàn)耳鳴、耳聾等不良反應(yīng)，治療期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3 討論

急性腎損傷時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率突然下降，臨床上顯示血肌酐持續(xù)升高，尿量減少，伴隨電解質(zhì)紊亂及含氮產(chǎn)物的產(chǎn)生。危重病患者急性腎損傷的發(fā)生率在36%～67%[5]。盡管器官支持技術(shù)不斷進(jìn)步，但是ICU內(nèi)急性腎損傷患者的預(yù)后仍然不容樂(lè)觀。5%～6%的急性腎損傷患者需行RRT，但是費(fèi)用昂貴，不能普遍應(yīng)用。因此探討急性腎損傷的藥物治療意義重大。

少尿性急性腎損傷通常具有更加嚴(yán)重的腎損傷，比非少尿性腎損傷具有更差的預(yù)后，常并發(fā)嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高鉀血癥及水中毒，甚至危及患者的生命。研究顯示，液體的正平衡與急性腎損傷患者的病死率密切相關(guān)[6]。因此，嘗試控制液體負(fù)荷，努力恢復(fù)尿量，期待少尿性腎衰竭轉(zhuǎn)變成非少尿型腎衰竭，對(duì)控制嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生及改善患者的預(yù)后意義重大。有關(guān)呋塞米的應(yīng)用目前存在著很大爭(zhēng)議。多數(shù)研究認(rèn)為利尿劑不能改善急性腎損傷患者的預(yù)后，甚至可能加重腎損傷，不提倡使用利尿劑[7-8]，但是對(duì)于容量負(fù)荷過(guò)重的急性腎損傷患者，呋塞米可以減輕過(guò)度的容量負(fù)荷，改善由急性腎損傷引起的肺水腫，減少RRT的應(yīng)用頻率，降低治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少對(duì)腎功能的損傷，幫患者度過(guò)危險(xiǎn)[9-10]。因此，呋塞米廣泛應(yīng)用于早期急性腎損傷合并急性肺水腫因各種原因不能行RRT的患者。但是臨床上經(jīng)常遇到常規(guī)劑量呋塞米治療無(wú)效的急性腎損傷患者，這樣的患者多存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺水腫、代謝性酸中毒及高鉀血癥，如得不到及時(shí)有效的治療，患者的生命將受到威脅。因此使患者盡快脫離危及生命的危險(xiǎn)迫在眉睫，故CRRT是這些患者最佳的治療方案，但是很多家屬不能承擔(dān)昂貴的RRT費(fèi)用。大劑量呋塞米的應(yīng)用可能為救治危及生命的急性腎損傷患者提供了治療方案。

有關(guān)大劑量呋塞米應(yīng)用的報(bào)道相對(duì)較少。Felker等[9]報(bào)道心力衰竭所致急性腎損傷患者呋塞米的應(yīng)用可以達(dá)到4 000 mg/d；也有報(bào)道顯示高劑量呋塞米持續(xù)泵入對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心臟術(shù)后患兒的容量治療是有效、安全的[11]。本研究對(duì)常規(guī)劑量呋塞米治療無(wú)效的早期急性腎損傷伴急性肺水腫患者給予大劑量呋塞米(1～2 mg/min)持續(xù)靜脈泵入治療，結(jié)果顯示治療后6 h患者的尿量明顯增加，可以達(dá)到2～4 ml·kg-1·h-1的目標(biāo)尿量；血尿素氮、血肌酐及血鉀水平較治療前下降，pH值及氧合指數(shù)較治療前增加，平均機(jī)械通氣時(shí)間為(36.8±10.8)h，88.9%的患者腎功能恢復(fù)，成功脫機(jī)，改善了預(yù)后?？梢?jiàn)，大劑量呋塞米持續(xù)靜脈泵入為不愿意接受RRT的早期急性腎損傷伴急性肺水腫患者提供了有效的治療方案。同時(shí)發(fā)現(xiàn)大劑量呋塞米可以糾正一部分患者的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，使一小部分患者的血尿素氮、血肌酐水平下降，至少未加重腎功能損傷。但是由于本研究例數(shù)較少，缺乏出院后的隨訪情況。因此，大劑量呋塞米治療是否影響急性腎損傷患者的長(zhǎng)期預(yù)后，尚需進(jìn)一步研究和探討。

1 張近波，張小樂(lè)，許國(guó)斌，等.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)診斷急性腎損傷的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3)：734.

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9 Felker GM，Christopher M，Braunwald E.Loop diuretics in acute decompensated heart failure：necessary？Evil？A necessary evil?[J].Circ Heart Fail，2009，2(1)：56-62.

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