朱傳奇,張衛(wèi)東,鄒坤明,張祥生,趙金波

(河南省項城市中醫(yī)院骨一科,河南 項城 466200)

月骨周圍脫位及月骨脫位占腕部損傷的 10%,發(fā)生機制是腕過伸、尺偏及腕中部旋轉(zhuǎn)的暴力所致[1]。因腕骨較多,且多為不規(guī)則骨,腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)相對較復雜,腕骨損傷后在不同的 X線位置上均有重疊,給診斷帶來了困難。如臨床醫(yī)生對腕部損傷的認識不夠,易造成臨床上的漏診或誤診。2009年7月至 2012年 8月收治了月骨及月骨周圍脫位 11例(12腕),全部行手術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 11例(12腕),男 9例,女 2例;年齡 29～44歲,平均 36歲。均有腕部過伸外傷病史,月骨前脫位 3例,經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周圍脫位 8例(9腕)。舟骨骨折均為腰部骨折,伴橈骨莖突骨折 6例(2例為隱性),伴有正中神經(jīng)癥狀 2例。我院初診 8例,男 6例,女 2例;其中 2例男性患者經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周圍脫位診斷為月骨前脫位。首診 3例 4腕為外院后轉(zhuǎn)入,均為男性,經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周圍脫位均漏診。就診時間為傷后 2h～7d,平均 3.5d。

1.2 治療方法 11例均行手術(shù)治療,其中 4例術(shù)前在透視下試行復位失敗后改行手術(shù)治療。手術(shù)均在臂叢麻醉下進行,均采用腕掌側(cè)縱“S”形切口。暴露正中神經(jīng),探查其連續(xù)性均完好,用橡皮條牽開保護。暴露腕月骨及舟骨,牽引撬拔旋轉(zhuǎn)復位骨折脫位腕骨,恢復其正常序列,用電鉆將 1～2枚0.6 mm克氏針經(jīng)皮自舟骨結(jié)節(jié)部向月骨方向交叉鉆入,一并固定舟骨(遠近骨折端)及月骨。伴有橈骨莖突骨折者行橈骨莖突骨折塊切除。透視下證實骨折復位克氏針固定位置滿意后將克氏針折彎剪斷,針尾埋于皮下,徹底止血,閉合手術(shù)切口。術(shù)后石膏托固定于拇指外展位及腕關(guān)節(jié)中立位,單純月骨脫位術(shù)后 4周拔除克氏針,去除石膏托,經(jīng)舟骨骨折背側(cè)型月骨周圍脫位者術(shù)后 2周拆線后改腕關(guān)節(jié)功能位型石膏,8～10周后拍片復查證實骨折愈合后拆除石膏,配合中藥外洗,行腕關(guān)節(jié)功能鍛練。

典型病例一為 36歲男性患者,高處墜落傷后右腕部疼痛、活動受限 7d入院?；颊吒咛帀嬄鋫?傷及右上肢,以右肘關(guān)節(jié)部骨折為診斷在外院行肘關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)固定治療,腕部骨折脫位漏診。入院后在我院行橈骨莖突切除舟骨骨折、月骨脫位復位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復良好(見圖1～2)。

圖1 月骨及其周圍脫位術(shù)前 X線片

圖2 月骨及其周圍脫位 術(shù)后 X線片

典型病例二為 27歲男性患者,以車禍傷后腹部及左腕部麻痛不適 3 h入院。診斷為脾破裂及左腕月前脫位,入院后急診行脾破裂脾摘除術(shù)。術(shù)后腹部癥狀穩(wěn)定后左腕部試行手法復位失敗,于入院后第 6天行手術(shù)治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)舟骨骨折及橈骨莖突骨折(手法復位前為隱性骨折),給予橈骨莖突切除,月骨復位,舟骨骨折復位,克氏針內(nèi)固定,術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復良好(見圖3～4)。

2 結(jié) 果

11例患者均獲隨訪,隨訪時間 3～22個月,平均 13個月。根據(jù)Mayo Modified Wrist Score功能評分標準 ,優(yōu)7例,良 3例,可 1例,優(yōu)良率 90.9%。未見月骨壞死,舟骨骨折均愈合,正中神經(jīng)癥狀均恢復,腕關(guān)節(jié)功能恢復良好。

圖3 月骨及其周圍脫位術(shù)前 X線片

圖4 月骨及其周圍脫位 術(shù)后 X線片

3 討 論

3.1 解剖學基礎(chǔ)和損傷機制 月骨正面觀為四方形,側(cè)面觀是半月形。遠端凹面與舟狀骨共同擁抱著頭狀骨,近側(cè)隆突與橈骨及橈腕關(guān)節(jié)構(gòu)成關(guān)節(jié),其背面尖窄,是腕骨中唯一的掌側(cè)寬而背側(cè)窄的骨頭[2]。手舟骨細長,其遠端超過第 1排腕骨,平頭狀骨的中部,其腰部相當于兩排腕骨間平面[3]。腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶厚而堅韌,背側(cè)薄而松馳,當掌、背側(cè)關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶受同樣大小拉力時,腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶比掌側(cè)易于斷裂[4]。

基于上述解剖特點及人體在受傷時的本能應(yīng)激反應(yīng),多為過伸位手腕撐地。腕過度背伸,伴橈尺偏和旋轉(zhuǎn),橈骨遠端擠壓頭狀骨及舟骨腰部,可致舟骨、橈骨莖突骨折(經(jīng)舟骨月骨周圍脫位往往伴著顯性或隱性橈骨莖突骨折),或使舟骨發(fā)生旋轉(zhuǎn),月骨周圍的韌帶相繼撕裂和斷裂,月骨周圍腕骨背側(cè)脫位。如暴力繼續(xù),脫位腕骨與橈骨遠端一起擠壓月骨,導致月骨掌側(cè)脫位的發(fā)生。所以,月骨掌側(cè)脫位是腕關(guān)節(jié)背伸型損傷發(fā)展的最終階段,有著與月骨周圍脫位相同的損傷機制[5]。與橈骨遠端背伸型骨折的損傷機制相對比,兩者皆為背伸受傷引起,但受力點不同,本病的受力點在掌骨中遠端,而后者的受力點應(yīng)在腕中部。

3.2 診斷與治療 只有掌握了腕部的解剖特點,才能正確的診療月骨及其周圍脫位。本病在臨床上仍有較高的漏誤診率(其中不乏三級以上大醫(yī)院,本組就有 2例 (3腕)從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入而漏診),其原因除與部分臨床醫(yī)生未了解和掌握腕關(guān)節(jié)諸骨的解剖特點有關(guān);另一方面,也與醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行不到位有關(guān)系,規(guī)范而嚴謹?shù)娜夅t(yī)師查房制度是減少臨床誤診、漏診的關(guān)鍵。腕部腕骨較多,骨折脫位后各腕骨正常序列改變,并相互重疊,如同時合并隱性壓縮骨折,即使對于一個有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生,診斷也有一定的難度,有時需結(jié)合術(shù)中探察及術(shù)前、術(shù)后 X線片對比才能最終明確診斷。本組就有 2例隱性橈骨莖突骨折(考慮為壓縮性),在整復牽引后復查 X線片及術(shù)中才顯現(xiàn)。

對本病的治療,我們主張早期診斷,早期手術(shù)治療。本組11例(12腕)均行腕掌側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療,其中 4例術(shù)前麻醉后在透視下試行復位失敗改行手術(shù)治療。腕骨骨折脫位后腕骨前后重疊,閉合手法整復復位往往需在牽引下背伸、掌屈腕關(guān)節(jié),并擠壓脫位腕骨使其復位,手法不當有加重正中神經(jīng)損傷的可能。取掌側(cè)入路顯露正中神經(jīng)并以橡皮條牽開保護,從而避免加重正中神經(jīng)損傷。經(jīng)舟骨月骨脫位其舟骨近端骨折塊與月骨相連 ,而月骨前脫位常伴有 90°～270°的旋轉(zhuǎn)[3],這些都是影響順利復位的因素。術(shù)中發(fā)現(xiàn),即使在直視下也需擠壓月骨、撬拔頭狀骨才能使骨折脫位復位,而月骨脫位常須糾正旋轉(zhuǎn)才能順利復位,這些都是閉合復位難以做到的。

腕骨脫位如伴有舟骨骨折,一般多發(fā)生在腰部[2],而舟骨腰部相當于遠近兩排腕骨間平面,腰部骨折后兩排腕骨間關(guān)節(jié)的活動就改為通過舟骨骨折線的活動,舟骨骨折線所受的剪力較大[3],是造成舟骨骨折延遲愈合不愈合的原因之一。所以對于經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月骨周圍脫位病例,鑿除橈骨莖突,以減少橈骨莖突對舟骨骨折愈合的影響[5]。而本病引起的正中神經(jīng)損傷癥狀多為擠挫傷引起,其連續(xù)性多完好,其癥狀多在術(shù)后 3～6個月自行恢復。

總之,對于腕部骨折脫位,由于其解剖特點及受傷機制的復雜性,常給診斷帶來困難。我們應(yīng)認真分析其受傷機制,并與患者及其家屬做好溝通,結(jié)合術(shù)前各項信息來明確診斷。切開復位克氏針內(nèi)固定治療月骨及其周圍脫位,安全、有效,臨床操作簡單,實用性強,效果滿意。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,等.實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社 ,2005:464-465.

[2] 聞善樂,聞亞非.腕關(guān)節(jié)損傷 [M].北京:北京科學技術(shù)出版社,1998:9-10.

[3] 郭世紱.骨科臨床解剖學 [M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2000:577.

[4] 魏文兵,陳振兵.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位誤診 37例分析[J].中國誤診學雜志 ,2008,8(4):864-865.

[5] 韋加寧.韋加寧手外科圖譜 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:281-284.