張宸瑜

摘 要：中國醫(yī)療體制改革經(jīng)過30年的發(fā)展，有了質(zhì)的飛躍，基本實現(xiàn)了全民醫(yī)保的廣覆蓋。但是發(fā)展過程中暴露出的“看病難、看病貴”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象依然存在。本文通過對醫(yī)療體制現(xiàn)狀的分析，找出制約醫(yī)療體制改革的因素，為“十二五”期間醫(yī)療體制建設(shè)提供可行性的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制；醫(yī)療改革；對策分析

中圖分類號：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.09.73 文章編號：1672-3309（2013）09-170-02

中國共產(chǎn)黨第十八次代表大會報告提出“要按照保基本、強基層、建機制要求，重點推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制的綜合改革。”截止到2011年底，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的全國參保人數(shù)合計超過10億人。實現(xiàn)了全民醫(yī)保的廣覆蓋。但參保人數(shù)的增加與保障水平的提高不足以證明我國的醫(yī)療體制建設(shè)已邁進(jìn)了世界先進(jìn)國家的行列。在深化醫(yī)療體制改革的過程中，暴露出的問題依然存在。

一、醫(yī)療改革現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療服務(wù)市場失靈

1.醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷性?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是看病貴的主要原因，而公立醫(yī)院還牢牢控制著醫(yī)療市場。雖然公眾都寄希望于通過廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”來改善“看病貴”的困境，但是這種現(xiàn)象遲遲得不到改善。新醫(yī)療改革四年來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入22427億元人民幣，占財政支出的比例，從4.4%提高到了5.7%。中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入6555億元，占財政支出的比例，從2.28%提高到了3.19%。但是與世界先進(jìn)國家醫(yī)療衛(wèi)生投入相比較還略顯偏低。而醫(yī)生的勞務(wù)收入并不高，所以大部分醫(yī)生通過轉(zhuǎn)嫁推銷昂貴藥品撈取提成。盡管實行的掛網(wǎng)招標(biāo)似乎切斷了醫(yī)院和藥商的聯(lián)系，但這只是表面現(xiàn)象，藥商和醫(yī)院暗地里的利益鏈條并不會因此解除。醫(yī)療機構(gòu)完全可以靠手中掌握的選擇權(quán)向醫(yī)藥企業(yè)索要回扣和返點。雖然目前基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比已達(dá)75%，但由于報銷目錄外用藥未得到有效控制，實際報銷比在50%左右，這也有可能給部分醫(yī)生提供“可乘之機”。

2.醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱。信息不對稱是醫(yī)療市場的重要特征，主要表現(xiàn)是“看病難”的現(xiàn)象。阿羅在其經(jīng)典論文《不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》中指出，在醫(yī)療市場中患者極度缺乏信息，諸如對醫(yī)療服務(wù)何時需求、需求多少及治療效果等信息，增加了患者消費醫(yī)療服務(wù)時的風(fēng)險和不確定性。患者要想了解這些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人，消費者即使獲得了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解。所以由此帶來了就醫(yī)難的困境，也造成了就醫(yī)的各種誤區(qū)：地方患者就醫(yī)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣醫(yī)院直接向北京、上海的一級、二級大醫(yī)院轉(zhuǎn)移，中國患者就像走在迷宮里，分不清孰重孰輕，得了病特別是大病，唯有一個信條，去好醫(yī)院找好醫(yī)生才有可能看好病?！斑M(jìn)京看病”的大潮已經(jīng)取代了“進(jìn)城看病”的過往。大潮涌動下，帶來的是大醫(yī)院掛號難、等檢查時間長，還有個別患者還因此耽誤了治療的最佳時機，并且造成了更大的損失。以至于98%的一、二級醫(yī)院醫(yī)生接待過不必來此看病的其他地區(qū)的小病患者，30%醫(yī)生平均每天的接診量在50名患者以上，53%的醫(yī)生平均每天管理20名患者以上。這不僅給醫(yī)生帶來了繁重的勞動量，更有甚者加劇了“醫(yī)患”矛盾，醫(yī)生沒有更多的精力去照顧到每個患者，而患者認(rèn)為在承擔(dān)了巨額的醫(yī)療費用的同時，理應(yīng)享受到相應(yīng)的醫(yī)治和服務(wù)，在對此不滿意的情況下，只好將所有問題都發(fā)泄在醫(yī)生身上，造成了一幕幕醫(yī)生因“醫(yī)患”問題受傷致殘的悲劇。這種惡性循環(huán)，不但打擊了醫(yī)生工作的積極性，還不利于患者就醫(yī)。

（二）政府失靈

1.政體不分，改革難繼。老百姓看病難、看病貴的感受還沒有徹底消除。其中重要的一個原因是，醫(yī)療改革中最關(guān)鍵、最艱難的部分，公立醫(yī)院改革剛剛開始實質(zhì)性推進(jìn)。這種政體不分的醫(yī)療體制已維系多年，最主要的原因是政府部門掌控著醫(yī)院的行政權(quán)、人事權(quán)。公立機構(gòu)變成了附庸于政府的行政部門，這種行政權(quán)力的越位、缺位、錯位問題嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展。雖然近幾年，各地區(qū)也在探索醫(yī)療體制的改革，如有些地方建立了醫(yī)管局，還有醫(yī)院仿效法人治理機構(gòu)，建立起理事會、監(jiān)事會制度，形式相同，但是內(nèi)涵卻大相徑庭。因為不管是法人治理機構(gòu)還是醫(yī)管局，人事任免權(quán)還是在上級政府部門，讓醫(yī)院達(dá)到自身監(jiān)管的目的很難形成。而建立第三部門的組織監(jiān)管也很容易受到政府權(quán)力的制約，也不能達(dá)到應(yīng)有的作用。政體不分給醫(yī)療體制改革帶來了很大的阻力。

2.醫(yī)療體制不健全。醫(yī)療體制改革要按照?；尽娀鶎?、建機制要求進(jìn)行，突出的是公平和平等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，讓農(nóng)村人口、城市低收入人口從醫(yī)療保障和服務(wù)條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫(yī)療保障和服務(wù)，相對于城鎮(zhèn)職工和事業(yè)單位人群，他們的受益更為明顯。醫(yī)療改革成為很多地方城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革實踐的重要內(nèi)容。另一方面，醫(yī)療改革畢竟不只是做增量，必然會動一些“存量”，重新配置資源，醫(yī)療衛(wèi)生體系中利益相關(guān)群體必然有的得，有的失，有一些反對意見也是預(yù)料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感受到利益受損，從而反對意見更大。新醫(yī)療改革的三年階段性目標(biāo)有一條是“強基層”，投入了大量的公共資源，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，把患者留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)留在社區(qū)。但令人驚異的是，三年來基層醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)基本上原地踏步，而住院服務(wù)則在萎縮。

二、醫(yī)療改革對策

（一）深化醫(yī)療體制改革，強化政府責(zé)任

政府作為醫(yī)療體制改革的主導(dǎo)者、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)督者，必然要發(fā)揮重要的作用。（1）首先，政府要以“公平、效率、質(zhì)量”為目標(biāo)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)療體制的改革。（2）穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療體制改革。醫(yī)療體制的改革不是一朝一夕的事情，所以要樹立長遠(yuǎn)的發(fā)展改革目標(biāo)，立足于國情，穩(wěn)中有序，科學(xué)化的推進(jìn)改革，切忌冒進(jìn)。通過醫(yī)療保障體制建設(shè)，推動、整合公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)、醫(yī)院生產(chǎn)和流通系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理和監(jiān)管系統(tǒng)的改革和建設(shè)，協(xié)調(diào)推進(jìn)各方的改革，建立和完善多種體制、機制，才能發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的整體效率。

（二）推進(jìn)公立醫(yī)院改革，壯大基層、民辦醫(yī)院力量

當(dāng)前，公立醫(yī)院仍是我國醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的主體，政府仍然以行政管理的方式，直接對醫(yī)院的人力、財力、服務(wù)定價等重要決策進(jìn)行干預(yù)，公立醫(yī)院是典型的“管辦合一”的管理方式，然而“管辦合一”的行政管理方式與醫(yī)院實際的“自負(fù)盈虧”的財務(wù)運行機制卻相悖，進(jìn)而導(dǎo)致公立醫(yī)院的行政異化?！肮苻k分開”是推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革的重要原則和方向。實行管辦分開，首先要在政府轉(zhuǎn)變職能的前提下，將權(quán)力還給醫(yī)院，恢復(fù)公立醫(yī)院的人事和決策自主權(quán)，從而使公立醫(yī)院在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的約束和規(guī)范下，恢復(fù)其提供醫(yī)療公共服務(wù)的職能。人事權(quán)的確立，明確了法人的主體地位，公立醫(yī)院才能行使決策權(quán)，與繁瑣的行政事務(wù)分離，這樣才能建立醫(yī)療價格市場。政府則只充當(dāng)監(jiān)管人的角色，合理約束公立醫(yī)院行為。通過醫(yī)療服務(wù)補償機制的恢復(fù)，才能從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為動機。其次，壯大基層醫(yī)療規(guī)模，放寬民營醫(yī)院醫(yī)療市場的準(zhǔn)入門檻?；鶎俞t(yī)療規(guī)模的壯大，不僅是數(shù)量的增加，還要有質(zhì)量的提升。

（三）鞏固完善基本藥物制度，降低醫(yī)療運行成本

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是導(dǎo)致“看病貴”的直接誘因，這種現(xiàn)象的存在直接導(dǎo)致了醫(yī)療行為的“變形”，“重新管制”的措施有三：第一，取消藥品出售利潤率（即藥品加成）管制，允許醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)置加價率，但政府設(shè)置藥品最高零售限價；第二，推動醫(yī)保付費機制改革，以多元付費機制代替按項目付費；第三，解除對醫(yī)療服務(wù)的價格管制措施。基本藥物主要在普通門診中使用，因此基本醫(yī)療保障體系向門診系統(tǒng)延伸，也就是基本醫(yī)療保障體系為基本藥物埋單（但也有一定自付），并且采用按人頭付費等改革措施，從而促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)合理使用基本藥物。

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