母艷玲　范琳　袁曉清　梁雯

【摘 要】為提高慢乙肝治療療效，改善病人滿意度，建立慢乙肝治療出院隨訪綜合服務(wù)，為出院病人提供專業(yè)的后續(xù)治療服務(wù)。2012年5月2日設(shè)立隨訪服務(wù)小組，制訂一系列工作方法，明確小組成員工作內(nèi)容，為慢乙肝病人提供電話隨訪、電話咨詢、現(xiàn)場(chǎng)咨詢、上門(mén)服務(wù)、心理疏導(dǎo)等多種服務(wù)方式。至2013年4月30日，隨訪小組完成上門(mén)服務(wù)34次、電話咨詢3756次，現(xiàn)場(chǎng)咨詢56次。與2011年1月至2011年12月期間入住我科病人相比，治療依從性（71.5% vs. 86.4%）、滿意度（85.8% vs. 92.4%）、住院期間死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明顯改善，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。因此，開(kāi)展出院隨訪綜合服務(wù)在慢性乙肝治療中可以明顯改善患者依從性，提高救治效果。

【關(guān)鍵詞】隨訪；慢性乙型肝炎；病人依從性

中國(guó)是世界的“乙肝大國(guó)”，約有9300萬(wàn)慢性乙肝病毒攜帶者，其中約有2-3千萬(wàn)人為慢性乙肝患者。目前，中國(guó)每年約有50多萬(wàn)人死于慢性乙肝導(dǎo)致的肝損害及肝癌。乙肝病毒復(fù)制是慢性乙肝的根本病因，所以抗病毒治療是對(duì)因治療，猶如釜底抽薪，是慢乙肝治療的關(guān)鍵。

為了達(dá)到慢乙肝的“長(zhǎng)治久安”，我科嘗試開(kāi)展出院隨訪綜合服務(wù)，通過(guò)建立信息化電子檔案，制定個(gè)性化診療方案，提供“一對(duì)一”醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)患溝通， 及時(shí)反饋病人信息， 使病人獲得相應(yīng)的健康指導(dǎo)， 充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人身心的關(guān)愛(ài)， 使病人積極配合治療， 做到合理調(diào)養(yǎng)， 為減少疾病的復(fù)發(fā)有著重要的意義[1]。通過(guò)出院患者隨訪，提高患者遵醫(yī)行為，改善預(yù)后已經(jīng)受到越來(lái)越多的重視[2]。為進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高滿意度，自2012年5月開(kāi)始，我科開(kāi)展慢乙肝出院病人隨訪綜合服務(wù)，在慢乙肝抗病毒治療中取得顯著成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 隨訪服務(wù)組崗位的設(shè)立

小組共由6名科內(nèi)人員組成，其中醫(yī)生3名，護(hù)士3名。組長(zhǎng)為科主任，副組長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，小組包括1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、1名住院醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、1名主管護(hù)師、1名護(hù)師。所選成員均為臨床一線工作人員，具有5年及以上?？平?jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)及良好的溝通能力。組內(nèi)設(shè)立1名秘書(shū)，主要負(fù)責(zé)信息化電子檔案的管理。

2 工作方法

將2011年1月以來(lái)我科入住的慢乙肝患者60名的基本信息存入電子檔案中，建立個(gè)性化診療方案，通過(guò)以下工作方式開(kāi)展出院隨訪服務(wù)。

2.1每月初制定工作計(jì)劃，落實(shí)宣傳資料；定期召開(kāi)小組成員會(huì)議，聽(tīng)取工作信息反饋，不斷改進(jìn)方案，及時(shí)總結(jié)歸檔，對(duì)于特別護(hù)理個(gè)案進(jìn)行討論，制定個(gè)性化服務(wù)。

2.2電話隨訪 選取2011年1月以來(lái)入住我科并自愿參加出院隨訪服務(wù)的慢乙肝患者60名，隨訪服務(wù)小組成員主要分為3個(gè)小組，每小組有1名醫(yī)生和1名護(hù)士組成，主要負(fù)責(zé)20名慢乙肝患者的咨詢服務(wù)。小組成員通過(guò)電子檔案了解病人在院期間的治療情況及病情發(fā)展情況，根據(jù)病人情況制定個(gè)性化診療方案，定期督促病人復(fù)查，及時(shí)治療，并解答病人的疑問(wèn)。

2.3電話咨詢 設(shè)專線咨詢電話，小組成員制作名片發(fā)送給病人，達(dá)到24小時(shí)接受咨詢的條件。為病人講解目前進(jìn)行的治療方案，用藥的注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)的處理，復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)間，飲食，睡眠等。

2.4現(xiàn)場(chǎng)咨詢 定于每周五下午14：00-18：00在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。主要包括檢查報(bào)告的解讀及信息錄取，以便隨時(shí)更改治療方案。發(fā)放健康宣傳資料，每月定期播放健康宣傳片，要求病人家屬盡量一起參與學(xué)習(xí)。

2.5健康知識(shí)維護(hù) 宣傳乙肝的傳播途徑，消除偏見(jiàn)。培訓(xùn)正確生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，對(duì)未正規(guī)治療的病人予以指導(dǎo)。

2.6上門(mén)護(hù)理服務(wù) 住家較遠(yuǎn)，行動(dòng)不方便的病人可提供上門(mén)服務(wù)。內(nèi)容包括：診療方案的更改、抽取血液樣本化驗(yàn)、送抗病毒藥物、干擾素的注射、提供健康咨詢服務(wù)、發(fā)放健康宣傳資料等。

2.7反饋建議 與病人交流溝通，記錄，整合。開(kāi)展小組會(huì)議，共同商討，積極整改，逐步改進(jìn)。

3 效果

至2013年4月30日，隨訪小組完成上門(mén)服務(wù)34次、電話咨詢3756次，現(xiàn)場(chǎng)咨詢56次。與2011年1月至2011年12月期間入住我科病人相比，治療依從性（71.5% vs. 86.4%）、滿意度（85.8% vs. 92.4%）、住院期間死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明顯改善，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見(jiàn)表1。

4 討論

4.1慢乙肝病人出院后接受隨訪服務(wù)的必要性及可行性

在治療乙肝的過(guò)程中，通過(guò)的藥物制劑來(lái)抑制病毒復(fù)制，并最終清除乙肝病毒是常用的方法之一，其中干擾素與核苷酸類似物是治療慢性乙肝的兩類常用抗病毒藥物。干擾素具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，治愈后復(fù)發(fā)概率低。核苷酸類似物與干擾素相比抑制病毒作用較弱，但不良反應(yīng)少而輕微，可口服給藥。但停藥后易復(fù)發(fā)，因此須長(zhǎng)期維持治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生抗病毒耐藥，使病毒突破及病情惡化。事實(shí)上，兩種藥物的價(jià)格都是很昂貴的，對(duì)病人而言，耗費(fèi)的時(shí)間和精力也是不可預(yù)計(jì)的。

使用抗病毒治療中，慢乙肝病人大致可分為積極治療及消極應(yīng)對(duì)兩大類。對(duì)于電視傳媒上鋪天蓋地的乙肝“包轉(zhuǎn)陰”治療廣告，大部分病人選擇走“捷徑”，而這種做法往往給肝臟帶來(lái)的損害是不可逆的。電視宣傳上一味的保肝治療，勢(shì)必對(duì)肝細(xì)胞造成更深的傷害。沒(méi)有達(dá)到治療要求的病人盲目選擇抗病毒治療，達(dá)到治療要求的病人沒(méi)有選擇最佳的治療手段。而另一類消極應(yīng)對(duì)的病人部分是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題放棄治療，一部分是害怕社會(huì)的歧視，不敢主動(dòng)求醫(yī)。此種情況均需要醫(yī)務(wù)人員的正確指導(dǎo)。

一直以來(lái)，因?yàn)槌鲈汉蟮穆腋尾∪说貌坏结t(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，可出現(xiàn)放棄醫(yī)院正規(guī)治療而選擇偏方療法，有的病人因?yàn)楹ε驴共《舅幬锏母弊饔枚S意停藥，造成抗病毒耐藥，致使病情惡化。種種原因造成病人治療依從性降低，大量研究表明， 疾病和治療知識(shí)水平與治療依從性存在密切關(guān)系[3]，在臨床護(hù)理工作中， 希望提高患者的治療依從性可通過(guò)改善患者的健康信念來(lái)幫助達(dá)成目標(biāo)[ 4] 。而出院隨訪工作能做到改善患者院外的健康信念來(lái)達(dá)到提高治療依從性的目的?！秮喬貐^(qū)慢性乙型肝炎防治指南》中指出，在抗病毒治療過(guò)程中，應(yīng)至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT、HBeAg或HBV DNA。出院隨訪工作可指導(dǎo)病人正確服藥及根據(jù)病人不良反應(yīng)更改治療方案，達(dá)到最佳治療目的。

邀請(qǐng)患者家屬一起參與，通過(guò)乙肝傳播途徑的宣傳，使患者獲得社會(huì)支持， 啟動(dòng)其家屬、領(lǐng)導(dǎo)、同事、社區(qū)等社會(huì)力量， 動(dòng)員他們關(guān)心患者， 消除歧視， 妥善安排患者的工作、生活， 幫助解決治療費(fèi)用， 使患者心情愉悅地得到治療[5]。對(duì)于有生育計(jì)劃的年輕女性病人，正確引導(dǎo)治療，降低母嬰傳播幾率，從某種程度上可起到減少乙肝病人數(shù)目的目的。

應(yīng)用有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員通過(guò)護(hù)理干預(yù)影響乙肝患者自我管理的能力。改善病人的生活方式，保持充足的睡眠，多臥床休息，保證肝臟內(nèi)豐富的血容量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。改善病人的飲食結(jié)構(gòu)，教育患者戒煙戒酒，合理搭配食物。

對(duì)于抗病毒治療結(jié)束的病人，很多病人因?yàn)槿狈χ笇?dǎo)而疏于后期監(jiān)測(cè)，此時(shí)隨訪組員應(yīng)指導(dǎo)病人頭3個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測(cè)ALT和HBV DNA以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于無(wú)應(yīng)答的病人，常存在自暴自棄的想法而拒絕治療，此時(shí)隨訪組員應(yīng)勸解病人不放棄，進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)HBV標(biāo)志物，以便識(shí)別延遲應(yīng)答和在有指征時(shí)重新治療。因此，開(kāi)展出院隨訪綜合服務(wù)在慢性乙肝治療中可以明顯改善患者依從性，提高救治效果。

4.2需改進(jìn)的內(nèi)容

在整個(gè)隨訪活動(dòng)中，由于參與者都是臨床一線工作人員，臨床工作繁忙時(shí)，存在隨訪工作偶爾中斷的時(shí)候，多數(shù)需要病人自己主動(dòng)參與，主動(dòng)溝通。依從性較差的病人存在治療中斷的情況，反而耗費(fèi)了隨訪工作人員的時(shí)間，給治療帶來(lái)難度。希望在今后的工作具有更多的人力資源繼續(xù)跟進(jìn)病人的治療。

由于長(zhǎng)效干擾素及核苷類抗病毒藥物價(jià)格昂貴，乙肝治療療程長(zhǎng)，對(duì)于大多數(shù)病人存在治療費(fèi)用過(guò)高，無(wú)力承擔(dān)，而治療中斷的情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該尋求更多的醫(yī)療資源，使用同等效價(jià)國(guó)產(chǎn)藥物，制定最佳的治療方案，使更多病人能夠持續(xù)治療。

提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)可提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高治療效果、幫助解決出院病人的健康問(wèn)題，一定程度上降低病人返院率、縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用，降低交叉感染幾率，使病人身心得到滿足，提高病人滿意度，適應(yīng)目前醫(yī)改提出的改革完善醫(yī)保支付制度的舉措。啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)療資源，通過(guò)臨床授課、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、親臨指導(dǎo)、提供技術(shù)指導(dǎo)等多方面，培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士，為病人提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，緩解醫(yī)院看病壓力，為病人提供便利。

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