盛彩娟

【摘 要】本文介紹了腦卒中鼻飼患者家庭護(hù)理內(nèi)容，通過院內(nèi)培訓(xùn)與院外訪視支持，指導(dǎo)家庭鼻飼法的開展，并對(duì)腦卒中吞咽困難康復(fù)護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；鼻飼法；家庭護(hù)理

進(jìn)入21世紀(jì)以來，人類面臨心腦血管病大流行，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位[1]。而生存的患者中至少有一半留有不同程度的殘疾，因此卒中也成為最重要的嚴(yán)重致殘疾病[2]。吞咽障礙是腦卒中后常見癥狀之一， 發(fā)生率為45%[3]，主要由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束損傷產(chǎn)生的假性球麻痹[4]。經(jīng)過積極早期康復(fù)治療，85%以上的患者吞咽功能可以得到恢復(fù)或減輕。但如不能及時(shí)治療，喪失了恢復(fù)的最佳時(shí)間，將有可能導(dǎo)致患者終生鼻飼進(jìn)食[5]。

鼻飼即鼻飼法，就是將導(dǎo)管通過鼻腔插入患者胃中，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水和藥物的方法[6]，現(xiàn)已成為腦卒中綜合治療的必要手段。家屬參與腦卒中患者鼻飼護(hù)理是目前最佳護(hù)理模式，提高了腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)效果[7]。

1 腦卒中鼻飼患者的家庭護(hù)理

1.1 院內(nèi)培訓(xùn)內(nèi)容

對(duì)需在家進(jìn)行鼻飼的患者，在出院前1周對(duì)其及家屬進(jìn)行理論培訓(xùn)，集中授課3次，每次1h。內(nèi)容包括[8]：相關(guān)疾病知識(shí)和鼻飼基本操作、鼻飼液的配制、鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)急處理。護(hù)士協(xié)助建立患者家庭病情一覽表，并教會(huì)其使用方法[9]，病情一覽表主要記錄患者鼻飼狀況、大小便次數(shù)、體溫等。

1.1.1 鼻飼基本操作：（1）鼻飼前30min，抬高床頭40°-50°進(jìn)行，頭偏向健側(cè)。 （2）鼻飼前檢查管路有無脫出，并用注射器抽取胃液。（3）鼻飼前先從胃管注入30ml-50ml清水，按<25ml/min的速度不間斷地注入鼻飼液250-300ml，鼻飼后注入50ml清水[10]。（4）8：00、14：00、20：00均是清醒患者的非睡眠時(shí)間段，此時(shí)鼻飼，利于消化吸收，也利于患者休息[11]。

1.1.2 鼻飼液的配制：目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)制劑有能全力、百普素、安素、瑞高、瑞能、瑞代、維沃等[12]，但價(jià)格稍昂貴。也有部分患者根據(jù)需要家庭自制勻漿膳。勻漿膳與傳統(tǒng)流質(zhì)相比，接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)均衡，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，現(xiàn)配現(xiàn)用，不宜發(fā)生反流，相對(duì)安全 [13]。

1.1.3 鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)急處理：（1）防止誤吸：一旦發(fā)生嘔吐、劇烈咳嗽、呼吸加速癥狀，即為誤吸，應(yīng)該立即停止鼻飼，輕輕拍打患者背部。（2）防止胃潴留和腹脹：每次鼻飼前應(yīng)檢查胃內(nèi)容物是否排空，鼻飼前先抽吸胃液。注意觀察患者有無腹痛、腹脹、觀察嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[14]。（3）防止腹瀉：鼻飼前要給試餐液20-30ml，鼻飼液溫度掌握在39-41℃[15]。

1.2 院外教育

楊翠蘭等人[16]提出，應(yīng)由一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，專科理論知識(shí)好，有較好語(yǔ)言溝通能力的主管護(hù)師，通過電話、家庭訪視的方式負(fù)責(zé)在家鼻飼患者的健康指導(dǎo)。錢華芬等[17]根據(jù)患者的具體情況，指導(dǎo)照料者制定飲食計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量患者的體重和各項(xiàng)指標(biāo)，再根據(jù)體重和指標(biāo)做相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃調(diào)整。

2 腦卒中鼻飼患者康復(fù)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

孫順杰[18]指出腦卒中吞咽障礙患者常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情感反應(yīng)，且受嗆咳、誤吸的影響，使患者易產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理。護(hù)理人員要分享患者的進(jìn)食體驗(yàn)，尊重患者的意見，用耐心、誠(chéng)心融化患者的固執(zhí)；以溫柔的話語(yǔ)解除患者的孤獨(dú)感，使患者從內(nèi)心感受到家人沒有嫌棄他們[19]。

2.2 康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練方法

2.2.1 直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）：（1）進(jìn)餐前患者保持輕松、愉快的心情及安靜的環(huán)境。（2）選擇合適的體位。進(jìn)食時(shí)讓患者取坐位或半坐位（不能坐穩(wěn)就使用靠背架），頭稍前傾45°，利于食物由健側(cè)咽部進(jìn)入食管或可將頭部轉(zhuǎn)向癱側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大便于食物進(jìn)入[20]。（3）選擇合適的食物溫度。食物溫度必須適中，不要過冷或過熱以免引起燙傷[21]。（4）指導(dǎo)進(jìn)食。先教會(huì)患者吞咽動(dòng)作，把糊狀食物至健側(cè)舌后方，用勺背輕壓舌部一下，以刺激吞咽，檢查口腔，待患者完全咽下食物后，再喂食下一口[22]。

2.2.2 間接訓(xùn)練：（1）口面部肌群訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做開閉頜、伸舌、閉唇、撅嘴、鼓腮、吹氣、咀嚼、吮奶嘴等動(dòng)作，每次5-10分鐘，每天3-5次。（2）頭頸部放松運(yùn)動(dòng)：林秀芳等[20]建議囑患者做頸部操運(yùn)動(dòng)，即頭向左轉(zhuǎn)→ 向右轉(zhuǎn)→ 左右轉(zhuǎn)→點(diǎn)頭→頭向上仰等動(dòng)作，分別于早晨、中午、下午進(jìn)行。（3）吞咽技巧訓(xùn)練：胡吉慶等人[23]對(duì)59例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行改良綜合康復(fù)療法后研究報(bào)道：每次吞咽后做空吞咽動(dòng)作，或飲用1-2ml清水，進(jìn)行吞咽并同時(shí)去除咽部殘留物；或囑患者向左右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)，進(jìn)行吞咽，有利于清除梨狀隱窩部殘留物。李愛東等人[24]囑患者頸部盡量前傾，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作。（4）發(fā)音訓(xùn)練：江雪琴等[25]研究報(bào)道：發(fā)音與咽下有關(guān)。先利用單音、單字進(jìn)行訓(xùn)練，讓患者從“你、我、他”開始，每字每次兩遍。

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