張永玉等

聚丙烯酰胺水凝膠（奧美定）雖已禁用，但由于其以往的大范圍使用，近年來(lái)聚丙烯酰胺凝膠（PAHG）注射美容術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥逐漸顯露出來(lái)，臨床表現(xiàn)多樣。臨床上曾用其行注射美容而要求取出的患者群體比較大，且其注射到體內(nèi)后很難完全取出，如何正確處理其并發(fā)癥和更好地解除患者身心痛苦已成為整形美容醫(yī)師與患者共同關(guān)注的問(wèn)題。

1 臨床資料

本組50例，男6例，女44例，年齡25～58歲；涉及部位為乳腺27例，鼻部16例，面頰部7例。主要臨床表現(xiàn)為：局部不適感、僵硬、硬結(jié)、移位、局部破潰，心理壓力大等。

2 治療方法

2.1 術(shù)前MRI定位：采用德國(guó)西門子公司3.0T磁共振， 明確注射物的分布部位及層次。MRI能清晰、直觀的顯示注射物的分布范圍及其與鄰位組織、器官的立體關(guān)系。

2.2 采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉：局部浸潤(rùn)麻醉應(yīng)用0.5%利多卡因注射液（含1/20萬(wàn)鹽酸腎上腺素）。

2.3 切口選擇：乳房部位采用乳暈切口（或聯(lián)合下皺壁切口）；鼻部采用“飛燕”狀切口；面頰部采用內(nèi)切口（或聯(lián)合順皮紋的皮膚小切口）。

2.4 注射物取出：根據(jù)注射區(qū)域不同，可采用注射部位充分剝離、盡量處理腔性分隔、刮匙刮除注射物、切除粘連組織塊、紗布卷填塞抽拉、生理鹽水反復(fù)沖洗、負(fù)壓吸引等方法綜合使用，可以較徹底地或盡可能多地清除聚丙酰胺水凝膠。

2.5 鼻背塌陷修復(fù)：筆者以自體真皮脂肪塊對(duì)因注射奧美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷進(jìn)行修復(fù)，選取臀溝部為供區(qū)，切取大小7.0cm×1.0cm×1.0cm自體真皮脂肪塊，仔細(xì)去除表皮組織。沿鼻端切口以引導(dǎo)針（真皮面向體表）把復(fù)合組織塊拉入剝出的腔隙，并于兩眉頭間將編織線穿出皮外，展平移植組織。將穿出眉間皮外的線拉緊，下墊油紗卷打結(jié)固定。鼻頭區(qū)以5-0尼龍線縫合固定于鼻小柱鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上，覆蓋軟骨頂部；加壓包扎5天。

3 結(jié)果

本組50例患者，其中46例經(jīng)手術(shù)處理，4例未處理、觀察。其中注射隆乳者27例全部經(jīng)手術(shù)處理，術(shù)后效果滿意22例、較滿意5例；鼻部注射患者16例，其中12例術(shù)中取出注射物同時(shí)行自體真皮脂肪塊置入修復(fù)，鼻外形滿意；2例僅取出注射物、未做修復(fù)， 2例暫未行手術(shù)處理。面部充填美容7例，5例手術(shù)處理，相關(guān)癥狀緩解；2例未行手術(shù)處理、觀察。本組50例均較好地緩解了患者的心理壓力。

4 討論

4.1注射PAHG填充美容的術(shù)后并發(fā)癥：PAHG注射后能立即達(dá)到很好的填充效果，但其長(zhǎng)期安全性值得研究，且其注射到體內(nèi)后很難全部清除。隨其在體內(nèi)時(shí)間的延長(zhǎng)，有相當(dāng)一部分人群逐漸發(fā)生了臨床癥狀。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)PAHG注射后并發(fā)癥主要包括炎癥、持續(xù)性不適、硬結(jié)、移位、局部破潰、腺體萎縮等[1]。長(zhǎng)期注射的水凝膠在取出時(shí)發(fā)現(xiàn)由注射前的無(wú)色透明變成了黃色濃稠狀，顏色和性狀都發(fā)生了改變。注射PAHG填充美容后給患者造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，如擔(dān)心惡變、長(zhǎng)期憂慮、失眠、不愿見(jiàn)人、生活質(zhì)量下降等等。多數(shù)被注射者積極要求取出注射物，其中注射隆乳和面部填充者很少提出再次修復(fù)的要求，而注射隆鼻者要求取出同時(shí)修復(fù)鼻背塌陷者比例較高。本組患者注射初期均訴無(wú)任何不適，可以排除由于注射過(guò)程中壓力不斷增大造成的結(jié)節(jié)；主要原因考慮為注射后機(jī)體產(chǎn)生包膜薄，機(jī)體的不斷運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，使凝膠突破薄的包膜向周邊組織擴(kuò)散；也不排除由于注射物變性，使包裹在注射物的包膜發(fā)生改變而形成硬結(jié)及移位。

4.2注射PAHG術(shù)后MRI表現(xiàn)及處理體會(huì)：MRI顯示注射物的外形輪廓清楚、直觀，T1WI和T2WI能準(zhǔn)確定位注射物在體內(nèi)的分布部位及層次，有助于臨床醫(yī)師制定正確的手術(shù)方案，并為患者復(fù)診留下客觀資料。部分征象表明注射時(shí)間越長(zhǎng)，MRI發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥越多且越嚴(yán)重。MRI表現(xiàn)的嚴(yán)重性與臨床癥狀有較好的一致性，并為并發(fā)癥的診斷和手術(shù)治療提供一種無(wú)創(chuàng)性評(píng)估方法[2]。

4.2.1 乳房注射填充后MRI表現(xiàn)及處理：MRI可清楚顯示乳腺組織的皮膚、乳頭乳暈、皮下脂肪、乳腺實(shí)質(zhì)、肌肉、血管和結(jié)締組織。清晰顯示注入物位置、外包膜是否完整、光滑，游離位置及范圍，游離的PAHG分布范圍及其與胸壁結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系；外溢部分超出乳腺以外達(dá)到胸壁肌肉內(nèi)或皮下或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MRI可以清楚描述乳房?jī)?nèi)PAHG容量及分布，是目前評(píng)估PAHG乳房成形術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)最敏感的技術(shù)。見(jiàn)圖1～3。對(duì)于并發(fā)癥的處理，應(yīng)以手術(shù)取出為主，手術(shù)效果的好壞與MRI檢查的結(jié)果相關(guān)。對(duì)于注射物較集中，沒(méi)有侵犯胸大肌或胸大肌后間隙的患者治療效果滿意；對(duì)于注射物分散并浸潤(rùn)胸大肌及產(chǎn)生位移的患者治療效果較差。關(guān)于注射隆胸后能否再行假體隆胸的問(wèn)題不主張?jiān)傩屑袤w隆胸，但對(duì)胸大肌彈性好，肌纖維無(wú)嚴(yán)重變性，水凝膠清除較徹底，而且患者有強(qiáng)烈要求者，可在注射物取出、殘腔灌洗術(shù)后I期置入假體。對(duì)注射層次混亂，大量散在的硬結(jié)和纖維包囊難以徹底清除，肌纖維嚴(yán)重變性，甚至無(wú)彈性，胸大肌下平面污染嚴(yán)重的患者，均不適于I期置入假體[3]。

4.2.2 面部注射填充美容MRI表現(xiàn)及處理：面部皮膚薄而柔軟，皮下組織疏松，各解剖結(jié)構(gòu)存在多個(gè)潛在間隙，各間隙均有蜂窩組織所充填，并有血管、神經(jīng)等穿行，某些間隙尚含有唾液腺、淋巴結(jié)等。蜂窩組織伴隨血管和神經(jīng)束從一個(gè)間隙進(jìn)入另一個(gè)間隙使相鄰的間隙彼此相通，因此注射入面部的PAHG在重力作用、咀嚼肌、表情肌運(yùn)動(dòng)的擠壓作用下容易發(fā)生移位[4]；由于手術(shù)不當(dāng)，正常的組織結(jié)構(gòu)受到損傷，PAHG也會(huì)經(jīng)皮損處移位。熟悉各解剖間隙的部位及相互關(guān)系對(duì)診斷、處理注射水凝膠導(dǎo)致的并發(fā)癥有很大幫助，見(jiàn)圖4。在處理其面部注射術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，要盡量處理腔性分隔，盡可能清除注射物[5]，但更要保護(hù)涉及區(qū)域的重要組織，不可因強(qiáng)求清除干凈，導(dǎo)致新的并發(fā)癥，出現(xiàn)功能障礙。

4.2.3取出PAHG后鼻背塌陷的修復(fù)：臨床上曾用其行注射鼻整形而要求取出的患者群體較大，而取出后鼻部缺陷往往比較明顯或嚴(yán)重，患者很難接受，要求同時(shí)修復(fù)者多。應(yīng)用人工假體修復(fù)無(wú)法取得滿意效果且易再次出現(xiàn)并發(fā)癥。筆者以自體真皮脂肪塊對(duì)因注射奧美定不良隆鼻取出后造成的鼻背塌陷進(jìn)行修復(fù)治療，取得了較為滿意的效果。在自體隱蔽部位如臀溝等皮膚與脂肪較厚和具有韌性的部位為供區(qū)，可滿足較大體積的需求量；真皮脂肪塊具有一定的厚度和支撐作用，結(jié)構(gòu)致密，強(qiáng)韌而富彈性，無(wú)排異反應(yīng)及異物感；真皮移植易于成活[6]；將真皮和脂肪組織一起移植可減少脂肪小葉細(xì)胞的破損，使移植物吸收減少，抗感染力加強(qiáng)。文獻(xiàn)報(bào)道，其組織相融性、安全性和無(wú)排異反應(yīng)的特點(diǎn)是任何一種生物化學(xué)材料所無(wú)法取代的。

總之，對(duì)于人體不同部位注射PAHG術(shù)后并發(fā)癥的處理，MRI能準(zhǔn)確定位注射物在體內(nèi)的分布部位及層次，有助于臨床醫(yī)師制定正確的手術(shù)方案。術(shù)中應(yīng)盡量徹底處理腔性分隔，盡可能清除注射物，但也要注意保護(hù)涉及區(qū)域的重要組織（尤其面部填充者），以免出現(xiàn)新的并發(fā)癥及功能障礙。對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者不主張立即取出，但應(yīng)登記隨訪?？茖W(xué)、合理的解釋與交流可較大程度地緩解患者的心理壓力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Leung kM，Gary PS Yeoh，Chan KW.Breast pathology in complications associated with polyacrylamide hydrogel mammoplasty[J].Hong Kong Med J，2007，13（2）：137-140.

[2]唐小平，肖新蘭，尹建華，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)MRI表現(xiàn)與遠(yuǎn)期組織病理學(xué)變化[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（2）：196-198.

[3]陳偉華，王琳，呂遠(yuǎn)東，等.雙平面法隆乳術(shù)治療聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)并發(fā)癥[J].中華整形外科雜志，2006，22（6）：424-426.

[4]張晨，余江，蘇暢，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆顳術(shù)后頰面后移位的處理及原因分析[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2003，14（5）：277.

[5]盧金強(qiáng)，劉立剛，張勁松.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)感染的治療[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（11）：1484- 1485.

[6]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：90-92.

[收稿日期]2013-03-25 [修回日期]2013-04-27

編輯/張惠娟