郭月明　彭惠

固定矯治技術是目前正畸治療的主要方法，國內外臨床開展了多年。正畸治療中易發(fā)生的齲病對正畸治療目的中的平衡和美觀起到了嚴重的影響。在沒有任何預防措施的狀況下，正畸患者牙釉質脫礦患病率高達50%～60%。脫礦是釉質齲早期階段，當采取一定措施來預防時，患病率會下降30%～40%[1]?？梢婟x病的預防工作在正畸醫(yī)師和患者中都引起了足夠重視。預防釉質脫礦分為主動預防和被動預防，主動預防包括口腔綜合防治；被動預防包括氟化制劑的使用、氬激光和CPP-ACP復合體等，本文就固定矯治中預防牙齒脫礦的研究進展綜述如下。

1 正畸治療中出現(xiàn)齲齒的原因

在正畸矯治的過程中，如果患者不能及時有效清潔牙面、托槽周圍及正畸附件，其期間堆積的菌斑、軟垢甚至牙石，一段時間后將導致部分患者的牙面出現(xiàn)白堊色，很難再礦化，接受過治療的個體脫礦發(fā)生率仍明顯高于未正畸治療者[2]。正常情況下，牙釉質的脫礦與再礦化維持著動態(tài)平衡，矯治器戴入改變了口腔內環(huán)境，導致早期齲壞[3]。在固定矯治過程中，除粘托槽前對酸蝕造成牙面粗糙外，托槽形態(tài)及正畸附件也利于菌斑和軟垢的堆積，如不能及時有效地對其清潔，2天后部分牙齒開始出現(xiàn)釉質晶體溶解，8天后所有牙表面均可出現(xiàn)脫礦[4]。此外，矯治器阻礙了舌的移動能力，食物及肌肉運動能力隨之降低，唾液的流速也變得相對緩慢，獲得性薄膜形成所需的時間也大大縮短。牙齒脫礦的發(fā)生率及嚴重程度與正畸治療的時間成正比[5]，由于脫礦的部位易著色，尤其在前牙區(qū)， 可顯著影響矯治后的美觀程度。大多數(shù)患者在發(fā)生釉質脫礦時，由于治療需要，不能立即拆除矯治器，也不能去除易患齲齒的環(huán)境，一定時間內脫礦程度就會加深，進一步發(fā)展可能形成齲齒，造成終生損害。

2 正畸治療中的防齲機制

2.1氟化物防齲機制：在半個多世紀以來對氟化物防齲的研究中，其增強釉質的顯微硬度、抗酸性、促進再礦化等效果已經被公認[6]。

2.1.1 抑制牙釉質脫礦：氟化物的作用產物主要是氟化鈣和氟磷灰石，在正畸患者牙表面的菌斑-牙釉質界緩慢溶解，并釋放氟離子[7]。由于氟離子直徑小，替代羥基后完全能進入磷灰石中的三角平面，形成結構更穩(wěn)定的氟羥基磷灰石，正畸患者的釉質溶解率減少。

2.1.2 降低釉質溶解度和促進釉質再礦化：正畸患者在粘托槽前酸蝕面較托槽背板面積大，氟化物中的氟離子可使羥基磷灰石處于氟化狀態(tài)，減少可溶性，結晶性、穩(wěn)定性和硬度也得到增強，pH值降低，游離氟離子濃度上升，氟化磷灰石沉積[8]。氟化物競爭性與鈣離子結合，使細菌與牙面之間不能以“鈣橋”的方式結合，同時游離菌與已粘附菌之間的連接作用減弱，菌斑形成的時間延長，利于唾液的沖洗作用和外力機械清潔，使菌斑形成的數(shù)量減少，也促進了脫礦區(qū)的再礦化[9]。

2.1.3 對微生物的作用：氟化物抗微生物的作用十分明顯，氟化物可抑制烯醇酶、琥珀酸脫氫酶等的活性，進而抑制了正畸患者口腔內乳酸產生；也抑制變形鏈球菌對葡萄糖的攝取、轉化和利用，減少了菌斑和軟垢的堆積和粘附。

2.2 氬離子激光：氬離子激光是氬離子激光機發(fā)出的波長為457～529nm藍光和綠光，采用光纖直徑為200um、300um照射[10]，通過氬激光來改變釉質的晶體結構，從而達到減少釉質脫礦的目的。氬激光可在牙面上產生很多微孔，使唾液中的鈣、磷和氟離子沉積在微孔當中，從而加強了釉質抵御脫礦的能力[11]。

2.3 酪蛋白磷酸肽鈣磷復合體（CAP-CPP復合體）：酪蛋白磷酸肽鈣磷復合體是牛奶酪蛋白在溶液狀態(tài)下形成的，作為磷鈣儲存庫[12]，色氨酸片段與鈣磷結合，可顯著增加鈣、磷離子在菌斑生物膜中的離子水平，促進釉質的再礦化。其作用機制是使酪蛋白磷酸肽在菌斑生物膜中的積聚，加強了鈣離子和磷離子的游離能力，使釉質再礦化。

3 正畸治療中預防齲病的方法

3.1氟化制劑：氟化物在齲病預防中起著重要的作用，能有效降低患齲率[13]。目前，全身用氟的毒副作用已經受到了人們的關注，局部使用氟化物預防齲病已經成為主要的防齲方法。傳統(tǒng)的氟化物受到了濃度和劑型等多種因素的影響和限制。市面上可供使用的氟化物有氟保護漆、含氟凝膠、氟化泡沫以及各種含氟粘結劑等.

3.1.1氟保護漆：1964年，氟保護漆作為一種高濃度氟的保護漆被首次推向市場。1974年，F(xiàn)luor Protector氟保護漆雙氧硅烷的濃度降低至0.1%～0.5%[14]。自1994年氟保護漆經美國食品及醫(yī)藥管理局（FAD）批準，其以安全、高效的優(yōu)勢逐漸被大量運用于臨床，是一種標準的防齲方法[15]。氟保護漆為一種無色、流動性較快的、氣味似水果的酸性液體，可在牙釉質表面形成大量類似釉質樣物質的沉積而形成保護層，抑制了致齲菌的增長，增強釉質抗酸、抗脫鈣的能力。初粘矯治器后，堅持每半年在托槽粘結位置周圍和牙頸部為患者涂布一次0.1%氟保護漆，可有效預防矯治過程中齲病的發(fā)生。目前，國內外學者已經做了很多關于氟保護漆的研究。王佳寧等[16]在將0.1%雙氧硅烷涂布于牙面上后，10D仍有氟離子釋放已達到減少正畸牙脫礦，在牙面上仍可以看到光亮完整的漆膜。任曉敏等[17]對286例固定矯治的患者矯治結束后脫礦率出現(xiàn)了氟保護漆組（6.88%），對照組（15.43%）的現(xiàn)象，表明使用氟保護漆后牙釉質齲齒的發(fā)生顯著減少，建議推廣應用。劉東旭等[18-19]對各種氟化物預防正畸患者脫礦進行研究，發(fā)現(xiàn)氟保護漆、氟化泡沫、氟涂層等氟化物適合專業(yè)醫(yī)師臨床操作使用，防齲效果持續(xù)時間較長。

3.1.2氟涂層： 氟涂層是氟化物的局部應用較多方法之一，常規(guī)的氟化物受氟濃度、劑型等多種條件的影響，臨床應用受到多種限制，而氟化物涂膜應用解決了上述難題。目前，臨床應用的多數(shù)為Duraphat和Fluor protector，氟涂層作用為解除蛋白質和細菌的吸附，降低釉質表面的脫礦能力。有研究顯示，氟涂層是一種氟離子儲存庫，不但能提升氟化物含量，還能保持釉質表面的完整性，可使窩溝點隙患齲率下降50%～70%。Jeevarathan等[20]研究表明，氟化物涂膜能明顯抑制變形鏈球菌的生長。Seppa等[21]研究發(fā)現(xiàn)，每年使用氟化涂膜次數(shù)超過2次的正畸患者，患齲率沒有明顯差別；并通過對274名兒童觀察3年后，發(fā)現(xiàn)2.3%和1.1%兩種濃度的氟涂層在對脫礦的抑制上無統(tǒng)計學差異。束陳斌，馮希平[22]報道，涂膜可以使氟化物起緩釋作用，正畸患者的釉質和氟化物的接觸時間得到了延長，促進了釉質再礦化。

3.1.3氟化泡沫：氟化泡沫酸性磷酸氟 （acidulated phosphate fluoride，APF）于1990年進入美國市場后被用于集體防齲，被美國牙醫(yī)學會授予ADA標志，1996年被引進入國內。氟化泡沫的用量只有含氟凝膠的1/4～1/5，可明顯減少氟的攝入量和安全性[23-25]。氟化泡沫的存在形式是氟化鈉和氫氟酸，在口腔內多以氟離子的形式存在，氟化泡沫的次用量少、水溶劑型的流動性較弱，氟化泡沫可以布滿牙冠部，克服了某些氟化物很難進入牙間隙的缺點。其可分為兩種劑型，分別為1.23%和0.6%NaF，適合專業(yè)人士和患者自行使用。以價格較低、操作方法簡便的優(yōu)勢大量應用于正畸患者矯治過程中齲病的預防。美國牙科協(xié)會建議，作為正常人群體，一般建議每年使用兩次氟保護漆；易感人群一般建議每3個月使用一次[26]。黃彥等[27]對正畸拔除牙進行0.60%、0.92%和1.23%三種濃度的氟化泡沫進行涂布后放置于酸蝕液中，發(fā)現(xiàn)1.23%的氟化泡沫鈣溶出量最小，釉質抗酸性最高，0.60%和0.92%溶出量沒明顯差別；0.60%氟化泡沫在實驗過程中乳牙脫礦率顯著大于恒牙，但濃度為0.92%和1.23%則沒有明顯差異。有報道稱在正畸患者酸蝕的牙面上使用氟化泡沫，顯著增加氟離子的吸收，且不影響托槽的粘結強度[28]。

3.1.4釋氟粘結劑：含氟粘結劑主要分兩大類：傳統(tǒng)含氟玻璃離子粘結劑和氟交換樹脂粘結劑。傳統(tǒng)含氟玻璃離子粘結劑即玻璃離子輔料中含有氟化物，粘結性能較差，和傳統(tǒng)復合樹脂相當或者稍低，無法滿足正畸治療的需要。而后出現(xiàn)了氟交換樹脂粘結劑，其玻璃填料內含有可以緩慢釋放的氟離子[29]，粘結劑粘結力較強。光固化玻璃固化后以一種“爆發(fā)效應”方式釋放氟，氟釋放量明顯提高，這種特性極為適合正畸患者。在相同條件下，以氟交換樹脂和傳統(tǒng)樹脂粘結劑粘結正畸托槽60天后，釉質表面脫礦率較前者多了數(shù)十倍[30]。用玻璃離子粘結的正畸托槽和用傳統(tǒng)樹脂粘結的相比，6個月后托槽周圍48h菌斑的含氟量前者仍明顯高于后者，此托槽可作為局部氟釋放劑長期發(fā)揮作用，兩者牙齒白斑的發(fā)生率小幅度增加，均能明顯減少托槽周圍釉質脫礦病損[32]。

3.1.5含氟凝膠：含氟凝膠的主要成分為酸性氟磷酸鹽，為凍膠狀，可直接涂于牙面上，形成保護層。含氟凝膠主要有APF凝膠、NaF凝膠等。1.23%APF、2%NaF凝膠使用于專業(yè)醫(yī)生的臨床操作，由于不是公共防齲制劑，價格相對較貴，適合齲病高發(fā)人群。APF凝膠的使用改善了齲失補牙數(shù)、齲失補牙面數(shù)，同時對牙齦健康有改善作用[33]。含氟凝膠最大的好處就是使用次數(shù)少，但是氟濃度過高、毒性較大，需要專業(yè)醫(yī)師操作。鞠鎮(zhèn)等[34]對86例固定矯治患者初粘矯治器后使用含氟凝膠，通過實驗組和對照組在脫礦發(fā)生率的顯著差異來證實正畸治療中運用含氟凝膠預防釉質脫礦的療效確切，且這種差異日益顯著。Oreilly等[35]對0.05%NaF溶液、1.23%氟化凝膠、含氟牙膏進行臨床效果比較，結果發(fā)現(xiàn)只有APF凝膠組顯微硬度明顯增加。

3.1.6含氟漱口液：含氟漱口液主要有NaF漱口液和酸性磷酸氟漱口液。使用含氟漱口液，能夠升高唾液和菌斑的氟濃度。在矯治中使用含氟漱口液可以有效預防和減少牙釉質脫礦的發(fā)生，長期使用含氟漱口液漱口，是一種預防正畸治療中齲齒發(fā)生的有效方法。王儀等[36]對含氟漱口液進行菌斑和唾液氟離子水平的動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)使用NaF漱口液和酸性磷酸氟漱口液唾液和菌斑的氟濃度的升高只能維持60min左右。趙紅萍等[37]對0.2%NaF的漱口液使用后對菌斑和唾液氟離子濃度的動態(tài)觀察，進一步得出了菌斑度濃度在120min內，唾液氟濃度在60min內都比使用前有顯著提高，提示局部氟制劑對延長口腔氟的直流時間的有效性。Castioni等[38]報道，在同樣濃度下，能帶來唾液氟濃度從高到底依次為氟保護漆、氟化物凝膠、漱口液和含氟牙膏。

3.1.7 含氟牙膏：自20世紀50年代以來，世界各國就開始用氟化鈉、單氟磷酸鈉和氟化亞錫來生產含氟牙膏，60年代以后逐漸用單氟磷酸鈉來生產含氟牙膏。齲病病因學研究表明，齲損的發(fā)生與牙齒表面結構及化學成分有密切的關系，釉質中含有不穩(wěn)定的磷酸鈣鹽成分較高，容易受到酸的侵蝕，繼而釉質表面開始脫礦溶解，需要補充氟、鈣等離子。含氟牙膏的防齲機制為將氟離子補充到了釉質脫礦區(qū)，誘導羥基磷灰石晶體的生長，促進脫礦區(qū)再礦化過程。北京大學口腔醫(yī)學院[39]在兩年半的研究過程中，在防齲效果觀察中發(fā)現(xiàn)，齲齒的發(fā)生率降低了42.95%。四川大學華西醫(yī)學院用兩年對磨料為MFP牙膏臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其對乳牙的防齲效果良好[40]。

3.1.8含氟托槽：在傳統(tǒng)的玻璃離子水門汀、樹脂改良型玻璃離子等材料中加入NaF和CaF2，對正畸陶瓷托槽改良，將托槽背板變成釋放氟離子的媒介。而采用托槽發(fā)檢測氟釋放情況，通過體外研究證實在35天的實驗周期內，含氟托槽具有預防齲齒的作用[41]。

3.2 氬激光：激光應用于口腔疾病的治療在國內少見報道，以氬離子激光機的臨床應用的報道，以深齲、牙齦炎和黏膜疾病多見[42]。目前，對矯治過程中預防齲病的發(fā)生方面缺少相關報道。

4 正畸治療過程中影響防齲效果的相關因素

4.1隔濕效果：在分析各種驗證氟化物防齲功效的臨床研究中，氟保護漆操作時間較短，不容易使患者有惡心、嘔吐等不適[43]。而含氟凝膠在設計上存在著半口設計使對照側有可能存在污染，使牙面不能有效隔濕而導致防齲效果的降低。

4.2 術前清潔效果：很多正畸患者在初粘和矯治過程中牙面附有菌斑、牙石沒有及時清除，在使用氬離子激光或局部使用氟化物的時候可能會影響其防齲效果。應于矯治過程中有效清潔牙面，以保證實驗效果。

5 正畸治療中的安全性觀察

5.1氟化物的安全性：氟是把雙刃劍，氟化物防齲的效果與安全性是實施任何一項氟防齲措施所必須首先考慮的問題，也是氟防齲項目實施過程中必須定期檢測與評價的主要方面。全身用氟避免長期過量引起的氟牙癥、骨硬化癥和慢性氟中毒，氟片和氟滴劑需要在醫(yī)生處方下使用，過量易引起毒副作用。局部用氟應避免一次性攝入過量引起的急性氟中毒。使用氟保護漆后血漿高峰值和含氟牙膏、漱口水等的水平幾乎一樣，因此使用是極為安全的，中毒的風險相對其他氟化物也是最小的[44]。Schiff[45]報道過氟離子對口腔中的金屬合金具有腐蝕作用，所以應遵守操作規(guī)范。2006年，在“使用含氟牙膏的安全性與有效性研討會”上指出了每日使用適宜濃度的氟化物是有效的、安全的、經濟的預防齲齒的方法。目前，我國含氟牙膏中使用的濃度是1.1g/L和1.45g/L，但國外用于再礦化根齲的牙膏為5g/L。因此，使用含氟牙膏刷牙是安全有效的。

5.2 氬激光的安全性：氬激光使用時以接觸或不接觸牙面，由遠及近，垂直照射，筆畫式移動。避免長時間接觸或切割牙面，容易損傷正常牙體組織。操作者和患者均需要戴防護眼鏡，以免激光損傷眼鏡。

6 小結

通過以上對文獻的分析得出結論，每年應用數(shù)次氟化物試劑、氬激光、CPP-ACP復合物對牙面進行處理，可有效預防正畸治療中齲病發(fā)生和發(fā)展，多種含氟試劑的局部應用對此具有重要的意義。在固定矯治過程中，這些氟化物都各有優(yōu)缺點，在臨床應用操作的過程中，正畸醫(yī)生需要根據(jù)患者的情況對預防脫礦的方法進行選擇和聯(lián)合應用，以獲得更好的防齲效果。在研究中，多以不同濃度的氟化物防齲率比較，或者以較普遍的氟化物類比，且大多數(shù)納入研究的對象為患者或者離體牙，這中間影響致齲因素較多，而且多以目測脫礦程度沒有統(tǒng)一的基線，個體差異性較大、參數(shù)估計區(qū)間較寬并且?guī)в刑禺愋?，需要進一步對其進行數(shù)值化的研究。

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[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-04-17

編輯/李陽利