高琳等

年輕的面部特征包括：皮膚光滑、無皺紋、無色素脫失等，以及面部中線容積足夠無下垂、各個解剖單元呈現(xiàn)年輕化特征，其中飽滿、界限清晰，形態(tài)美的唇部有著重要的美學(xué)意義。符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的年輕化唇部應(yīng)具有以下特征：正面觀左右對稱，口角微上翹，位于通過瞳孔的垂線上，唇緣線條流暢，邊界清晰，唇峰上對人中嵴，唇谷上接人中凹，人中凹陷明顯，唇紅紅潤，唇珠微前突，頦唇溝深度適中，上唇稍厚于下唇，側(cè)面觀上唇微翹，覆蓋部分下唇[1]。老化時，真皮、骨、脂肪墊容積減少或重新排列致面部下垂，唇部及其周邊解剖單元的改變：鼻唇溝和牙尖窩的骨和真皮組織萎縮，導(dǎo)致鼻至上唇距離被拉長；下頜骨和牙齒的萎縮，致下唇至頦尖的距離被縮短，頦部前移，呈現(xiàn)明顯“缺齒”外觀；唇部因容積流失，致可見的紅唇縮小，雙唇變薄，突出度、人中嵴、唇弓變平、唇珠不顯而失去了原有形態(tài)，周圍皮膚萎縮形成細(xì)紋，甚至深的皺襞；光老化和口輪匝肌長年累月地收縮運動造成口周細(xì)紋，即“口紅線”，這些變化形成下面部衰老的特征。

在進(jìn)行下面部和唇年輕化時，所有上述因素都應(yīng)被評估和糾正，而唇部填充和塑形對面部年輕化起著至關(guān)重要的作用。如果想得到最佳校正，就需要綜合性治療方法。唇部年輕化和美容的方法分為注射和整形手術(shù)兩方面，本文僅闡述采用注射透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）的技術(shù)豐唇、重塑和年輕化的方法及常用注射材料的進(jìn)展。

1 注射填充方法

HA注射填充的治療效果與注射技術(shù)密切相關(guān)，所以正確的注射填充方法和嫻熟的注射技術(shù)是保障注射效果和減少注射副反應(yīng)的前提。豐唇常選擇干濕唇交界處為注射進(jìn)針處，該區(qū)的重要意義在于豐唇時運用適當(dāng)?shù)淖⑸浼夹g(shù)，可以使內(nèi)側(cè)的唇翻轉(zhuǎn)出來，增加紅唇顯露比例，從而使唇部更加豐滿，保持下唇稍厚于上唇。如果只進(jìn)行紅唇注射，反而會使唇內(nèi)翻而減少紅唇顯露。更糟的是，單獨進(jìn)行紅唇的過度矯正而不進(jìn)行唇體部的增容會形成側(cè)面觀時唇被拉長、變平的“鴨唇”樣外撅的外觀。這種情況對于上唇皮膚萎縮或者人中嵴不明顯者更常見。因此，我們在豐唇時，除了填充唇組織本身，還應(yīng)適當(dāng)?shù)刈⑸渲苓吔馄蕟卧勾讲枯喞逦?，厚度增加、上唇至鼻的距離縮小。然而，單純增容并不是年輕化的全部。自然而年輕的唇部應(yīng)呈現(xiàn)起伏的曲線和唇珠等幾個突起 。填充時應(yīng)當(dāng)突出相應(yīng)的部位，保持這些解剖結(jié)構(gòu)。注射過量反而會矯枉過正，造成解剖標(biāo)志消失，形成一個沒有魅力的“香腸”唇，看出人工痕跡。因此，準(zhǔn)確的劑量判斷和恰當(dāng)?shù)牟课唤o藥是塑形成功的關(guān)鍵。注射進(jìn)針時，將針斜面向上、并使針頭輕度彎曲以便于材料注射到淺面，用更少的注射材料也能讓唇部更加突出。理想豐唇術(shù)的增容層次是皮下肌肉層中潛在的腔隙中，填充材料注射在這一層次后，填充劑會沿界線分布，而不會形成結(jié)節(jié)，需要的針眼數(shù)也較少。注射后即刻按摩可使效果平整。在唇兩側(cè)的口角處進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶畛?，可以幫助口角上提。如果在其上方和兩?cè)均進(jìn)行填充，還會起到支撐和“托舉”口角的作用，進(jìn)而改善木偶紋。在降口角肌部位注射神經(jīng)毒素，會使口角提升更加明顯。如果需要，還可以同時進(jìn)行頦前的注射[2]。

對于年長者、光老化顯著者、吸煙者、常吹口哨者以及經(jīng)常用唇的職業(yè)，如：音樂家等，容易在口周出現(xiàn)呈放射狀分布的“口紅線”，當(dāng)整個唇體增容后，“口紅線”也會隨之被拉長。所以必須對這種紋路進(jìn)行治療，而使唇部得到整體改善。治療時填充的層次應(yīng)該是真皮層內(nèi)，聯(lián)合使用小劑量的神經(jīng)毒素可顯著地改善效果和延長填充劑的持續(xù)時間[2]。需格外注意注射和填充的對稱性，以達(dá)到良好的治療效果。此外，對于以說話為主要職業(yè)的人群（廣播電視人員、歌手、音樂家），有時候可省略細(xì)紋填充這一步。注射時要注意動作輕柔，避開血管，以減少損傷。有研究表明，損傷后的炎癥反應(yīng)會加速透明質(zhì)酸的降解，縮短治療效果的維持時間[3]。作為暫時性的皮膚填充劑，透明質(zhì)酸常常需要重復(fù)注射，而重復(fù)的注射劑量要比上一次的少，隨著時間的延長，重復(fù)注射的間隔也逐漸延長[4]。由Jean Carruthers醫(yī)生提出的“向前推進(jìn)”技術(shù)可有效減少組織損傷和瘀青的發(fā)生，其原理是進(jìn)針注射，靠填充劑把小血管擠開針的前進(jìn)路徑[5]。Mary Lupo的方法是用鈍針通過針斜面的邊緣注入，可進(jìn)一步減少組織撕裂和損傷。最終地，慢而少量的注射是減少瘀青的途徑[6]。紅唇充填適合選擇線狀注射法，粘膜充填可在多個平面深層注射。

2 注射填充材料

自從1981年牛膠原蛋白產(chǎn)品希德（Zyderm）上市以來，豐唇及充填皺紋微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)得到了快速發(fā)展，隨著注射填充技術(shù)和生物材料技術(shù)的進(jìn)步又帶動了皮膚軟組織填充劑產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。曾經(jīng)使用過的軟組織填充材料有聚甲基丙烯酸甲酯 、膨體聚四氟乙烯、聚丙烯酰胺水凝膠、自體顆粒脂肪、膠原蛋白（Collagen）、透明質(zhì)酸（HA）、自體成纖維細(xì)胞（Isolagen）、液態(tài)硅膠等。目前全世界范圍內(nèi)批準(zhǔn)的填充劑達(dá)60多種，國內(nèi)具有有效批準(zhǔn)文號的有6種，大部分為膠原蛋白（Collagen）、透明質(zhì)酸（HA）。理想的注射性填充材料必須具備以下條件：①安全并有良好的組織相容性；②無過敏反應(yīng)、非致熱源；③不致癌、不致畸；④不引起炎癥或異物反應(yīng)；⑤無微生物、病毒或其他病原體存在；⑥療效可靠、持久。透明質(zhì)酸和膠原具有以上優(yōu)點，其他新的填充劑，如：豬膠原、羥基磷灰石鈣、聚左旋乳酸等發(fā)生結(jié)節(jié)和包塊的幾率較高，是唇部填充的禁忌證。故充填唇部較多選擇透明質(zhì)酸或膠原。透明質(zhì)酸與膠原類制劑相比，透明質(zhì)酸有三個優(yōu)勢：①其結(jié)構(gòu)在不同物種內(nèi)無區(qū)別，無免疫原性；②注射后在組織內(nèi)的持續(xù)時間較膠原類長；③填充塑形不滿意必要時可注射透明質(zhì)酸酶降解。由于具有以上較多優(yōu)點，且使用方便，更易被人們接受，交聯(lián)透明質(zhì)酸類皮膚填充劑成為一種最常用的豐唇填充材料[7-8]。一組比較自體脂肪、羥基磷灰石和透明質(zhì)酸的臨床試驗也表明，透明質(zhì)酸是理想的皮膚填充劑，豐唇首選透明質(zhì)酸，充填鼻唇溝和眉間紋也很理想，但如果考慮到材料的成本，則首選自體脂肪注射。不同品牌及同種品牌不同型號透明質(zhì)酸的交聯(lián)程度、密度和粘滯性是不同的，其使用部位和維持時間也有所不同。矯正紅唇和粘膜選用不同濃度。較柔軟的透明質(zhì)酸粘滯性好，可應(yīng)用在較表淺的位置而不會形成結(jié)節(jié)，且以較少的用量達(dá)到效果。硬度較大的透明質(zhì)酸彈性好能很好突出輪廓，但必須應(yīng)用到較深的層次，以避免結(jié)節(jié)形成。一組實驗表明注射HA后，大約70%的注射部位效果可維持4～6個月以上，24%的注射部位效果維持12個月以上，最長的效果維持了18個月。Matarasso等[9]報道，瑞藍(lán)的效果最長可達(dá)9個月。有些醫(yī)師認(rèn)為差異可能是透明質(zhì)酸具有長期的皮膚修復(fù)作用，透明質(zhì)酸降解后在不同個體還能保持皺紋平坦數(shù)月或更久。在表情運動相對較少的部位和配合肉毒毒素使用的情況下，HA填充效果維持的更久。

另外，由于唇部增容和年輕化的廣泛推廣，也催生了許多非FDA和SFDA認(rèn)證的材料用來豐唇，其安全性和有效性的負(fù)面影響[10-11]值得注意，使用時應(yīng)選擇有授權(quán)的產(chǎn)品。為了延緩?fù)该髻|(zhì)酸的降解速度，除了已采用的交聯(lián)技術(shù)外，和其他材料結(jié)合的研究已在開展。但在增加透明質(zhì)酸維持時間的同時，可能也增加了免疫反應(yīng)或其他不良反應(yīng)的機(jī)會。

3 并發(fā)癥

透明質(zhì)酸皮膚填充劑已批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，是安全的，極少有全身副反應(yīng)，但還有局部反應(yīng)。了解透明質(zhì)酸皮膚填充劑的并發(fā)癥并盡可能避免至關(guān)重要。正常反應(yīng)是局部輕微的紅斑、腫脹和疼痛現(xiàn)象，一般出現(xiàn)在72h內(nèi)。疼痛，決定于[9]求美者治療體驗和依從性，減輕疼痛顯得尤為重要。冰敷、阻滯麻醉、震動按摩療法、分散注意力法、表面麻醉、把填充劑與利多卡因混合均可以緩解求美者的不適感[5，12]。瘀青是唇部填充最常見并發(fā)癥，建議在病情允許的情況下，停用降低血粘度藥物和抗凝藥，可減少瘀青風(fēng)險，治療后適當(dāng)?shù)谋?、按壓或使用減瘀膏也可減少瘀青的發(fā)生[12]。如前述“向前推進(jìn)”技術(shù)可有效減少組織損傷和瘀青的發(fā)生。如果注射路徑在唇紅而不是皮膚時，出現(xiàn)瘀青，可以通過口紅來掩蓋。損傷稍大的血管可導(dǎo)致出血，嚴(yán)重者需要排出瘀血才能避免產(chǎn)生后遺癥。不均勻注射，可致腫塊出現(xiàn)。在真皮注射時過淺會在局部出現(xiàn)結(jié)節(jié)或藍(lán)色的瘀點或瘀斑，即丁達(dá)爾現(xiàn)象，簡單處理方法是在相應(yīng)部位的皮膚作一小口，擠出注射材料。較大的深部結(jié)節(jié)、過度矯正或不對稱，可以注射透明質(zhì)酸酶治療[13]。水腫一般發(fā)生在注射后數(shù)小時到1天內(nèi)。特異性血管性水腫也曾見于報道[14]。低鹽和睡覺時多枕兩層枕頭有利消腫，但最好的辦法還是避免過度矯正和過度按摩。情況嚴(yán)重時可口服或肌注糖皮質(zhì)激素。對于有復(fù)發(fā)性口唇皰疹者，在治療時采取措施來抑制單純皰疹也很有意義[15]，也有唇部注射后出現(xiàn)肉芽腫樣結(jié)節(jié)的報道[16-17]，此類副反應(yīng)的首選治療也是注射透明質(zhì)酸酶[12]。也有遲發(fā)性的過敏反應(yīng)[18]。

以上副反應(yīng)都是可逆的，但也有報道罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：慢性肉芽腫、膿腫，甚至由于栓塞血管造成軟組織壞死、失明或腦梗死等的發(fā)生[19]。注射時安全操作避免填充劑注入血管是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。透明質(zhì)酸皮膚填充劑的儲存和運輸對產(chǎn)品的安全同樣是極為重要的，否則造成藥物變性或感染，會造成注射后不可預(yù)期的副反應(yīng)，非授權(quán)的產(chǎn)品在這方面也不能保障，因此，不要使用未經(jīng)授權(quán)來源的填充劑。

4 小結(jié)

唇部是面部年輕化治療中的一個重要部位，使用透明質(zhì)酸的填充劑不僅能夠恢復(fù)唇的容積和形態(tài)，還具有安全、有效的特點。通過聯(lián)合注射上唇平臺、口周細(xì)紋、唇溝和頦部可以提升、支撐口唇，還可合理地聯(lián)合使用神經(jīng)毒素，這樣一個完全年輕化的下面部就可恢復(fù)。相信隨著唇部解剖學(xué)和美學(xué)理論研究的不斷深入，生物材料學(xué)、干細(xì)胞技術(shù)等突飛猛進(jìn)的發(fā)展以及技術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，注射使唇部年輕化的治療將為更多求美者所接受，并展現(xiàn)廣闊的發(fā)展前景。

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[收稿日期]2012-11-03 [修回日期]2013-02-28

編輯/李陽利