舒群英等

【摘 要】自發(fā)性腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，起病急、病情重、進(jìn)展快、預(yù)后差，病死率高。我科于2013年2月1日收治一名海綿狀血管瘤破裂引起自發(fā)性腦干出血患者，經(jīng)積極實(shí)施氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，亞低溫療法降低腦細(xì)胞代謝，晶體與膠體脫水劑聯(lián)用并兼顧保護(hù)腎臟、抗氧化腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用、較早投用活血化瘀藥物，多學(xué)科協(xié)作及完善的護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練，患者昏迷70天恢復(fù)意識(shí)，于同年5月14日基本康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】海綿狀血管瘤；自發(fā)性腦干出血；患者；昏迷；意識(shí) 護(hù)理

海綿狀血管瘤是起源于中胚葉細(xì)胞的胚胎殘余組織的良性腫瘤，可發(fā)生在任何年齡，以青壯年為多，男性多于女性，病灶從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，多發(fā)生在小腦（達(dá)95%），偶見于腦干和脊髓。而腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成，上面連有3-12對(duì)腦神經(jīng)，腦干內(nèi)的白質(zhì)由上、下行的傳導(dǎo)束，以及腦干各部所發(fā)出的神經(jīng)纖維所構(gòu)成，腦干內(nèi)的分散成大小不等的灰質(zhì)塊，叫神經(jīng)核，與接受外圍的傳人沖動(dòng)和傳出沖動(dòng)支配器官的活動(dòng)，以及上行下行傳導(dǎo)束的傳導(dǎo)有關(guān)，是大腦、小腦、脊髓相互聯(lián)系的重要通路，是管理調(diào)節(jié)體溫、呼吸、心跳、血壓等生命體征的中樞。若這些中樞受損傷，將引起心搏、血壓，呼吸的嚴(yán)重障礙，危及生命。應(yīng)盡早就醫(yī)，不可拖延，積極實(shí)施氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，亞低溫療法以降低腦細(xì)胞代謝，晶體與膠體脫水劑聯(lián)用并兼顧腎臟病保護(hù)、抗氧化腦護(hù)劑的早期大量應(yīng)用、較早投用活血化瘀藥物，多學(xué)科協(xié)作及完善的護(hù)理與康復(fù)治療，獲得理想功能恢復(fù)，是腦干出血救治成功的保障。

1 臨床資料

黃凱，男性，24歲，因“2+小時(shí)前在家中吃飯時(shí)突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，不能言語(yǔ)，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射狀，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉，無二便失禁.無肢體抽搐，口吐白沫及呼吸困難等不適”，家屬緊急送往貴州省人民醫(yī)院，頭顱CT示：腦干出血。于2013年02月01日23時(shí)32分收入我院腦外科進(jìn)行治療?；颊咭话闱闆r可，發(fā)育正常，體型中等；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音3次/分；脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志淺昏迷，呼喚無反應(yīng)，查體不合作。GCS評(píng)分7分（語(yǔ)言1分，睜眼1分，運(yùn)動(dòng)5分）。雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑2.0mm，光反應(yīng)遲鈍，頸軟，刺痛雙上肢可定位，四肢均見活動(dòng)，肌張力稍低，腱反射（+），痛溫覺查體不合作，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。既往史無特殊。T：36.5C，P：82次/分，R：20次/分，BP：127/74mmHg。因考慮為海綿狀血管瘤或動(dòng)脈瘤引起的腦干出血可能性大，手術(shù)治療可能導(dǎo)致腦組織損傷，主張保守治療。02月02日08時(shí)，病情進(jìn)行性加重，T40C，神志淺昏迷，呼之無反應(yīng)，呼吸節(jié)律紊亂，痰液較多，不能自行咳出，血氧飽和度下降，行氣管切開術(shù)，安置胃管，持續(xù)胃腸減壓，為行呼吸循環(huán)支持轉(zhuǎn)入我科（重癥監(jiān)護(hù)病房）治療?；颊咧袠行愿邿幔o予冰毯物理降溫保護(hù)腦功能。予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，烏司他丁抑制全身炎癥反應(yīng)，維護(hù)臟器功能穩(wěn)定，甘露醇脫水降顱壓，防止腦疝，醒腦靜及神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，埃索美拉唑抑酸，丙氨酰谷氨酰胺保護(hù)胃腸功能，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。密切監(jiān)測(cè)生命征、血氧飽和度、神志、瞳孔變化及尿量變化，加強(qiáng)生命體征支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加用白蛋白促進(jìn)脫水。同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，防止高鈉血癥及高氯血癥發(fā)生。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r，心電圖及胸部影像學(xué)等檢查。2月21日撤機(jī)，3月5日作MRI示腦干（橋腦為主）血腫、考慮腦干海綿狀血管瘤并轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。4月10日恢復(fù)意識(shí)，但不能言語(yǔ)，行走，對(duì)癥予康復(fù)治療，于5月12日出院。

2 護(hù)理

2.1防治感染 將患者安置于ICU單人病房，減少人員探視，保持病室安靜整潔，空氣新鮮，定時(shí)用紫外線空氣消毒機(jī)消毒每日3次，室內(nèi)溫度維持在18—20℃，濕度在55—60%.防止患者受涼，加重感染。

2.2 加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，做好晨晚間護(hù)理，0.1%洗必泰漱口液口腔護(hù)理Bid，保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎及口腔潰瘍。做好留置尿管的護(hù)理，使用抗返流尿袋，會(huì)陰沖洗Bid、膀胱沖洗Tid保持尿道口清潔，防止發(fā)生感染。使用床欄，四肢安全約束，防止墜床。予睡氣墊床（注意氣墊床的充氣度要適宜），Q2h翻身拍背，由外到內(nèi)、由下到上，力度適中，防止發(fā)生壓瘡。

2.3 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征的變化，做好各項(xiàng)記錄

2.3.1 患者神志呈昏迷狀，煩躁不安，呼吸機(jī)輔助呼吸后出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，給予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，隨時(shí)觀察神志、瞳孔情況，對(duì)光反射，痛覺，觸覺，從而判斷患者意識(shí)狀態(tài)，也為鎮(zhèn)靜劑的使用量提供依據(jù)。

2.3.2 患者人院后給予低坡臥位，心電監(jiān)護(hù)，SPO2監(jiān)測(cè)，密切觀察呼吸、血氧飽合度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，予滅菌注射用水濕化氣道，稀釋痰液，加強(qiáng)吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢。必要時(shí)行纖維支氣管鏡下吸痰，并觀察記錄痰液的性狀和量，為醫(yī)生診治提供依據(jù)。

2.3.3 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血糖，確?；颊唧w內(nèi)液體出入平衡，以便在有效時(shí)間內(nèi)既保證藥物治療，又不會(huì)造成心衰、肺水腫。

2.4 患者體溫持續(xù)高熱，給予頭部枕冰枕，睡降溫毯物理降溫及藥物降溫，體溫波動(dòng)在36.4-38.5℃，無明顯升高。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，予低鹽、低脂、高鉀流質(zhì)飲食鼻飼150ml/次 Tid，晚間予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳500ml胃管內(nèi)泵入40ml/h，并用食物加溫器加溫在40度左右，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)，并使胃腸功能得到鍛煉。但要注意觀察有無胃腸反應(yīng)及食道返流情況，以防食物誤入氣道，造成窒息死亡。

2.6 科學(xué)的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，經(jīng)常進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)和按摩15分/次，活動(dòng)量由小到大，針對(duì)語(yǔ)言障礙練習(xí)發(fā)音和講話以逐步恢復(fù)生活及勞動(dòng)能力。并由理療科進(jìn)行康復(fù)治療。

2.7 心理治療 鼓勵(lì)家屬不要放棄，多與患者交流，講述患者難忘和有興趣的事，播放患者喜歡的音樂、影片等喚醒病人。

3 結(jié)果及指導(dǎo)

患者經(jīng)過102天精心的治療和護(hù)理，基本恢復(fù)健康，順利出院。指導(dǎo)患者出院后，保證充足的睡眠；繼續(xù)進(jìn)食易消化高營(yíng)養(yǎng)高維生素軟食，并且飲食要適量有規(guī)律；禁止服用損肝、腎藥物；戒煙酒等不良嗜好，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；繼續(xù)康復(fù)治療，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。避免感冒，如身體不適，應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院就診。隨訪獲悉，患者仍不能行走和說話，可能考慮作進(jìn)一步的手術(shù)治療。

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