吳艷萍

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；腹腔妊娠；宮內(nèi)節(jié)育器

文章編號：1003-1383（2013）06-0935-02中圖分類號：R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

病歷介紹患者，女，30歲，已婚，孕3產(chǎn)1，因“停經(jīng)1月余，不規(guī)則陰道流血10天，腹痛3天”于2012年12月9日擬診“腹痛原因待查”收住我院外科，入院后檢查尿妊娠試驗陽性，經(jīng)會診后考慮“異位妊娠”立即于當(dāng)日轉(zhuǎn)入我科。入院前1個月在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，擬診“盆腔炎”在門診輸液抗感染治療1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)即來我院就診。平素月經(jīng)周期不規(guī)則，為4～7天/22～30天，末次月經(jīng)為2012年11月3日。2007年順產(chǎn)1男孩，健康；人工流產(chǎn)1次；放置宮內(nèi)節(jié)育器2年余。入院查體：體溫37.8℃，脈搏106次/min，呼吸22次/min，血壓90/50 mmHg，急性病容，中度貧血外貌，心肺聽診無異常，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛（+），移動性濁音陽性。我科會診并行婦科檢查顯示：宮頸抬舉痛，陰道后穹窿飽滿，子宮前位，稍增大，壓痛；雙側(cè)附件區(qū)壓痛，觸診欠滿意。后穹窿穿刺抽出不凝血8 ml。輔助檢查：尿妊娠試驗陽性，血HCG 1060 U/L；B超提示：①左附件混合性包塊；②腹、盆腔積液；③宮內(nèi)節(jié)育器位置正常。血常規(guī)：血色素75 g/L。初步診斷：①腹痛原因待查：異位妊娠？②中度貧血；③帶環(huán)受孕。入院當(dāng)天即刻給予雙管輸液擴(kuò)容抗休克，同時行急診剖腹探查術(shù)。術(shù)中見盆腹腔內(nèi)積血含凝血塊共約1000 ml，吸凈后探查：子宮稍增大，質(zhì)軟，表面光滑；雙側(cè)附件外觀正常，凝血塊與部分腸管粘連，分離粘連后，于乙狀結(jié)腸部腸壁見有一凝血團(tuán)塊，約4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，取出見內(nèi)含絨毛組織（術(shù)后送病理檢查），腸壁殘腔創(chuàng)面滲血不止，術(shù)中請外科醫(yī)生會診同臺手術(shù)，診斷為繼發(fā)腹腔妊娠。行腹腔妊娠病灶清除術(shù)+腸壁殘腔缺損修補(bǔ)術(shù)+腸粘連松解術(shù)，并于局部注射氨甲蝶呤50 mg以防發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。病理檢查診斷：符合腹腔妊娠。術(shù)后復(fù)查血色素53 g/L，給予輸血糾正貧血、加強(qiáng)抗感染等對癥治療。因切口感染于術(shù)后第17天行切口Ⅱ期縫合術(shù)，復(fù)查血常規(guī)：HGB 95 g/L，仍存在輕度貧血，復(fù)查血HCG 3 U/L，已降至正常。住院27天后治愈出院。出院指導(dǎo)術(shù)后1個月門診隨診，適時取出宮內(nèi)節(jié)育器。討論異位妊娠近年來呈明顯上升趨勢，比例高達(dá)1∶（56～93），是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。當(dāng)異位妊娠破裂或流產(chǎn)后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命。腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，發(fā)病率約為1∶15 000，是一種罕見而危險的產(chǎn)科并發(fā)癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極其少見。繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后。胚胎仍存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎繼續(xù)生長發(fā)育而形成。腹腔妊娠胎盤附著異常，血液供應(yīng)不足，胎兒不易存活至足月[1]。一般認(rèn)為腹腔妊娠雖屬罕見，但是對孕婦及胎兒的影響極大，是一種最嚴(yán)重的異位妊娠。過去報道病死率為5.23%，近年來隨著早期診斷技術(shù)及治療方法的改進(jìn)和抗生素的應(yīng)用，其病死率大大減低[2]。

腹腔妊娠最常見的并發(fā)癥為：腹腔大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、肺水腫、膿毒血癥、腸梗阻、腹腔空腔臟器的穿孔或瘺道形成[3]。本例考慮是原發(fā)于左側(cè)輸卵管傘部的異位妊娠流產(chǎn)后，孕卵落入乙狀結(jié)腸陷凹種植、生長、破裂出血，屬于繼發(fā)性腹腔妊娠。因臨床診治及時，抑制了病情的進(jìn)一步發(fā)展，搶救了患者的生命。值得注意的是：帶環(huán)受孕并發(fā)異位妊娠的高危因素包括宮內(nèi)節(jié)育器放置的時間、放置器械的消毒、IUD的類型、宮腔操作不當(dāng)及因此而引起的附件炎、盆腔炎等。異位妊娠患者少數(shù)病例繼發(fā)為腹腔妊娠。所以我們臨床醫(yī)師在今后工作中應(yīng)注意，即使是已經(jīng)采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕的婦女亦應(yīng)全面考慮，結(jié)合病人停經(jīng)史，病史中曾經(jīng)有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂癥狀，伴有腹痛及不規(guī)則陰道流血的特點，特別是要綜合血HCG、B超檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)類似情況，倘若遇到諸如該患者這樣的情況應(yīng)多考慮有沒有腹腔妊娠的可能，以盡量避免漏診或誤診，為今后工作積累經(jīng)驗。來基層醫(yī)院就診的患者大多是農(nóng)村婦女，文化水平不高，自我保健意識淡薄，特別是放置宮內(nèi)節(jié)育器或已行節(jié)育術(shù)的婦女不重視生殖道感染及月經(jīng)紊亂的診治，極易導(dǎo)致上行感染繼發(fā)盆腔炎，從而增加異位妊娠發(fā)生的概率。

目前腹腔異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢，考慮與患者既往有盆腔炎、性傳播疾病以及曾經(jīng)實施過宮內(nèi)置環(huán)、人工流產(chǎn)等宮腔內(nèi)操作有關(guān)。因此我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)，積極治療盆腔軟組織感染及子宮內(nèi)膜異位癥[2]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村婦女的保健宣教工作，盡可能減少類似情況發(fā)生，提高婦女生活質(zhì)量。我院類似該病例少見，且國內(nèi)各大醫(yī)院文獻(xiàn)報道腹腔妊娠病例較少，值得互相借鑒經(jīng)驗與學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：87.

[2]李榮麗.腹腔妊娠（直腸右側(cè)壁妊娠）并失血性休克1例[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（30）：1516.

[3]許華，朱瑾.6例腹腔妊娠臨床報道及文獻(xiàn)回顧[J].生殖與避孕，2010，30（2）：133136.