喬青 佟光明

【摘 要】基于問題學(xué)習(xí)-即PBL（Problem-Based Learning）是1965年首創(chuàng)于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一種教學(xué)方法，由于該教學(xué)方法行之有效，在歐美澳等醫(yī)學(xué)院的同行廣為采用，近些年國內(nèi)學(xué)者也紛紛效仿。本文從教師準(zhǔn)備、學(xué)生準(zhǔn)備以及課堂實(shí)施等方面介紹了筆者在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中采用PBL方法的研究與實(shí)踐。通過實(shí)踐分析與思考，對于采用這種方法教學(xué)的同行給出了一些建議。

【關(guān)鍵詞】基于問題學(xué)習(xí)法；PBL；內(nèi)科學(xué)；教學(xué)準(zhǔn)備

Researching and thinking on the method of problem-based learning in the teaching of internal medicine

Qiao Qing，Tong Guangming*

（Department of Nephrology， the First Hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215006，China * Department of Cardiology， the second hospital Affiliated to Soochow University， Jiangsu 215004， China）

Abstract：The method of PBL（Problem-Based Learning） is developed by the medical college of McMaster university， Canada， in 1965.Because of its effectiveness on medical education， it is spread widely in Europe， American and Australia. Recently， some educators in medical teaching adopt this method. In this paper， several ways of PBL method adopted by the writer， such as lecturers preparation， students preparation and operations in class， is introduced. The practice shows the PBL method is effective. Finally， some processes of teaching are analyzed and researched with some advice.

Key words：Method of Problem-Based Learning； PBL； Internal Medicine； Teaching preparation.

內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的一門極為重要課程，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的內(nèi)容。是臨床醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)。并且是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。因此這門課程的教學(xué)質(zhì)量對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要影響。過去的醫(yī)學(xué)教學(xué)與其它學(xué)科一樣，基本采用傳授式、認(rèn)同式的教學(xué)方法，即教師按照課本講，學(xué)生對照課本聽，課后死背記硬。由于內(nèi)科學(xué)是一門臨床醫(yī)學(xué)，內(nèi)科學(xué)的知識來源于醫(yī)療實(shí)踐，是從實(shí)踐中不斷積累，去偽存真，去粗取精，逐漸形成的一門系統(tǒng)的診治疾病的科學(xué)。因此，前述的傳統(tǒng)教學(xué)模式往往會使教學(xué)過程變得枯燥乏味、單調(diào)呆板，嚴(yán)重影響該學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量。

基于問題學(xué)習(xí)教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL） 1965年首創(chuàng)于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其后，英國、荷蘭、澳大利亞、美國等國家大學(xué)也相繼采用此教學(xué)模式。近年來國內(nèi)各院校紛紛嘗試PBL 教學(xué)方法，取得了喜人的成效。

PBL（Problem Based Learning）是一種以問題為核心，以解答問題為驅(qū)動力，以分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，以激發(fā)學(xué)生積極主動自學(xué)、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性思維為主要目標(biāo)的教學(xué)模式。PBL的教學(xué)目標(biāo)尤其要突出學(xué)生的獨(dú)立自學(xué)能力、創(chuàng)新思維能力、資料組織能力以及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。在具體實(shí)踐中，將學(xué)生分成若干小組，每小組一般為6-8人。教師為他們提供一個或幾個臨床病案，其中帶有若干重要提問和學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)生圍繞這些病案及一系列與臨床密切相關(guān)的實(shí)際問題進(jìn)行循序漸進(jìn)且多次反復(fù)的討論學(xué)習(xí)，最終得出有關(guān)該病例病因機(jī)制、診斷及治療計劃等方面的正確答案。面對病案中列出的各種問題，學(xué)生要明確自己要查找的目標(biāo)知識與信息，并在課外時間通過查閱有關(guān)書籍、雜志、文獻(xiàn)或網(wǎng)絡(luò)信息獲取問題解答所需的新知識與新信息[1-3]。

為貫徹以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)教學(xué)思想。筆者采用了基于問題學(xué)習(xí)教學(xué)法（PBL），結(jié)合現(xiàn)代教育技術(shù)在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了初步的研究和實(shí)踐，取得了一定的教學(xué)效果。下面介紹一下我們的具體做法。

1、教學(xué)準(zhǔn)備

眾所周知教學(xué)是教師教，學(xué)生學(xué)的雙邊活動。若要高質(zhì)量地完成教學(xué)任務(wù)必須在師生相互配合的基礎(chǔ)上完成。所以在實(shí)施教學(xué)活動前，必須做好充分準(zhǔn)備。

1.1教師準(zhǔn)備

在任何模式的教學(xué)活動中，教師永遠(yuǎn)是主導(dǎo)。但是在PBL教學(xué)模式中教師主導(dǎo)作用的表現(xiàn)形式不同于其他傳統(tǒng)模式。在傳統(tǒng)模式中，教師是知識的傳授者。而在PBL模式中教師是引導(dǎo)者。

第一，教師要做好角色準(zhǔn)備。教師要保證以學(xué)生為中心、建造有利于學(xué)習(xí)的環(huán)境、控制時間和進(jìn)程、適當(dāng)引導(dǎo)問題的走向、促進(jìn)討論、思考。使討論氛圍逐步升溫、問題逐步拓寬、加深。

第二，要合理地設(shè)計教學(xué)病例和問題。PBL要求引入的病例不能過于典型。這樣的病例對學(xué)生缺乏挑戰(zhàn)性，難以引出有難度、有深度的問題，妨礙知識的拓展和知識體系的建構(gòu)。而太過復(fù)雜的疑難病例容易干擾學(xué)生思路，在學(xué)生背景知識較少的情況下不利于形成正確的臨床思維。另外，應(yīng)該注意的是，有學(xué)者認(rèn)為， PBL教學(xué)中許多問題不合實(shí)際，多數(shù)是探究性的問題，而現(xiàn)實(shí)中，往往遇不到這樣的患者。這種情況不利于促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維。

因此，要根據(jù)學(xué)生的真實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)和理論水平，以及該病種的特點(diǎn)選擇難度適當(dāng)、更貼近臨床實(shí)際的病例和問題。在關(guān)系到臨床表現(xiàn)、診斷治療、機(jī)理解釋、研究進(jìn)展、病人教育等各方面，引導(dǎo)學(xué)生去深入思考。盡管PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，但是在實(shí)施這種方法初期，由于學(xué)生的背景知識較少、臨床缺乏經(jīng)驗(yàn)、沒能形成自己獨(dú)立的臨床思維，教師應(yīng)更多地進(jìn)行指導(dǎo)和啟發(fā)。隨著學(xué)生知識的增長，教師應(yīng)逐漸地將課堂還給學(xué)生，讓學(xué)生自己掌控課堂討論的部分進(jìn)程。需要注意的是，教師不可任課堂討論漫無邊際地延伸。

第三，教師要對分發(fā)給學(xué)生的病例和問題在深度廣度方面做充分準(zhǔn)備。眾所周知，人體是一個復(fù)雜的綜合體。一個病癥往往會牽涉到很多器官和因素，問題討論也會波及到方方面面。所以討論中學(xué)生可能會提出各種各樣的問題，學(xué)生之間可能會爭論的面紅耳赤，況且有些問題本身就是似是而非。這時就需要老師給予正確的解釋。所以PBL教學(xué)法對老師的要求更高，教師負(fù)擔(dān)更重。

第四，給予學(xué)生足夠的準(zhǔn)備時間。每次PBL課程的問題和病例必須提前布置，至少是上次課布置給學(xué)生，并對題目和病例的研討提出明確的要求。同時給學(xué)生提供一些必要的信息資源，如圖書資料、參考文獻(xiàn)乃至網(wǎng)絡(luò)資源等[4]。

第五，為使每個學(xué)生均最大程度地受益，應(yīng)進(jìn)行合理分組。無論班型多大，每個小組成員6-8人。在分組中應(yīng)考慮學(xué)生的基礎(chǔ)，盡可能地將基礎(chǔ)好、差生均衡地分配。在同組中，差生可以從優(yōu)生處得到幫助，共同提高。分組討論中，教師要不停地巡視，保證討論的進(jìn)度和質(zhì)量，同時督促每個學(xué)生參與到討論中。

在大范圍討論中，教師應(yīng)適時地進(jìn)行點(diǎn)評。一方面是對學(xué)生的積極討論進(jìn)行肯定和鼓勵。另一方面，對于不正確的概念和觀點(diǎn)進(jìn)行指正。

值得注意的是，學(xué)生在PBL教學(xué)中獲得的知識常常是零碎的、無條理的，因此，需要教師在總結(jié)時將知識系統(tǒng)化，對重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行講解。這對于學(xué)生能否掌握該病種是非常重要的。盡管PBL教學(xué)有著明顯的優(yōu)勢，但是前期的基礎(chǔ)理論教學(xué)仍然是非常重要的，不能以PBL完全替代前期的基礎(chǔ)理論教學(xué)，也不可否定基礎(chǔ)理論教學(xué)的價值。PBL教學(xué)與基礎(chǔ)理論教學(xué)應(yīng)該是相輔相成的[5]。

1.2學(xué)生準(zhǔn)備

前已述及教學(xué)是師生的雙邊活動，教學(xué)中教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體。作為活動的主體，學(xué)生必須積極主導(dǎo)地參與到教學(xué)活動中。積極主動地自主學(xué)習(xí)[6]。在實(shí)施PBL教學(xué)模式之前，教師要向?qū)W生介紹什么是PBL教學(xué)模式，這種教學(xué)模式的具體實(shí)施過程。應(yīng)向?qū)W生講清楚該類課程中學(xué)生將要扮演的角色、教師的角色。學(xué)生一定要清楚在這類課程中自己的責(zé)任和義務(wù)。對自己在課程中的表現(xiàn)和學(xué)習(xí)效果（或成績）負(fù)責(zé)。

第一，思想動員。在講清PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，教師要向?qū)W生提出明確的學(xué)習(xí)要求。由于長期以來我國一直是實(shí)行教師講、學(xué)生聽的單一的知識傳授式教學(xué)模式。學(xué)生自小學(xué)到中學(xué)整整12年學(xué)習(xí)中，早已習(xí)慣了被動式的教學(xué)方式，加之東方人特有的內(nèi)斂性格。學(xué)生在課上很少主動向老師或其他同學(xué)提問，并且在眾人面前不善言談。所以教師在實(shí)施PBL教學(xué)模式前，要進(jìn)行充分的思想動員。學(xué)生必須明確自己是PBL教學(xué)模式的執(zhí)行者、參與者以及受益者。如果不能積極主動地參與其中，將達(dá)不到該學(xué)科的教學(xué)要求，并將自行承擔(dān)后果。

第二，充分準(zhǔn)備。根據(jù)老師布置的問題或病例，研讀教材、查找資料、網(wǎng)絡(luò)搜索。必要時去醫(yī)院查找類似病例，走訪臨床醫(yī)師，向他們請教，做好筆記。有條件的還可以制作一些短小的多媒體演示文稿等。教師可以為學(xué)生提供一些必要的幫助和指導(dǎo)。

第三，積極合作，取長補(bǔ)短。在課下準(zhǔn)備中，提倡同學(xué)之間積極合作。在搜集整理資料中發(fā)揮每個同學(xué)的特長。而在課上，不僅要把自己用心準(zhǔn)備的工作匯報好，圓滿、友善地回答別人提出的問題同時還要認(rèn)真關(guān)注其他同學(xué)表述的問題，并提出個人觀點(diǎn)，使自己成為最大的受益者。討論中同組同學(xué)要互相幫助，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神。

2、教學(xué)實(shí)施

一種好的教學(xué)方法，不僅要有好的理論，還要有好的實(shí)施方案。因此教師既要準(zhǔn)備好問題和病例，又要設(shè)計好教學(xué)流程。

2.1按照教學(xué)計劃，根據(jù)教學(xué)大綱要求

教師首先將每個單元的內(nèi)容采用多媒體教學(xué)的方式，進(jìn)行詳細(xì)的講解，使學(xué)生對該單元涉及疾病的病理、生理、解剖、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療有全面的了解，以教師講解為主。

2.2結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，建立問題和病例庫

組織有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的教師，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，從教材及臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際水平，選用一些臨床收治的病例或相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜志，通過針對性、有目的加工處理，形成具有典型意義的病例，供教學(xué)使用。在搜集整理這些素材時要注意，既有單一典型癥狀的簡單病例，又有涉及多臟器的復(fù)雜病例，由淺入深，循序漸進(jìn)[7]。

2.3設(shè)定病例分析路徑

針對給出的案例，引導(dǎo)學(xué)生分析討論，從病理生理、解剖、癥狀、體癥、輔助檢查，到診斷、擬定治療方案，確定要討論思考的問題，啟發(fā)學(xué)生去尋找方法，選擇手段，解決問題。在此過程中，綜合應(yīng)用所學(xué)知識。

2.4情景呈現(xiàn)

根據(jù)所選病例，設(shè)計一個患者求醫(yī)、問診、檢查、分析的情景。把課堂變成醫(yī)院，將相關(guān)知識信息寓于情景再現(xiàn)中。在學(xué)生自己扮演患者或醫(yī)生表演中，將知識活學(xué)活用，既生動又直觀。更大限度的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)欲望，印象深刻易于掌握。同時在角色扮演中，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患換位思考，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

2.5教師對整個教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)和評價

先讓每組同學(xué)派出代表，報告自己的分析討論結(jié)果，然后展開討論，最后教師進(jìn)行點(diǎn)評。一方面使學(xué)生體會獲得正確結(jié)果的快樂，一方面提出存在問題，啟發(fā)學(xué)生的思維，在今后的學(xué)習(xí)中去補(bǔ)充和修正。還可以布置案例習(xí)題，對前面教學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步加強(qiáng)，不斷改進(jìn)完善，使所學(xué)知識更加扎實(shí)和牢固。

3、小結(jié)與思考

實(shí)踐表明，PBL法教學(xué)確實(shí)能夠調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，對知識的理解和掌握也更為主動。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，在拓寬教生的知識面，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及互助、團(tuán)隊(duì)合作精神，獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力等方面都存在著明顯優(yōu)勢。顯然，PBL教學(xué)法對教師和學(xué)生都提出了更高的要求。實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)了不少問題。比如，有時課堂變成了學(xué)生按順序發(fā)言，沒有討論和爭辯；許多學(xué)生只準(zhǔn)備了分配給自己的問題，在集體討論中許多同學(xué)對其他同學(xué)講述的內(nèi)容無法參與意見；有些發(fā)言存在著一定量的內(nèi)容重復(fù)。而在進(jìn)程方面也缺乏一些必要的控制，經(jīng)常存在超時的現(xiàn)象，使后面的學(xué)生沒有足夠的時間將問題表述清楚；選擇命題不當(dāng)，學(xué)生難以展開或找不到明確的思路；總結(jié)時間過短，無法對課程進(jìn)行系統(tǒng)回顧；由于教師對學(xué)生的基礎(chǔ)了解不多，不同組別之間的差異較大，對同一內(nèi)容的學(xué)習(xí)不能達(dá)到相同的水平，等等。這些問題需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中逐步解決。

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