李晚蓮 高 嬪

(湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理與法學(xué)學(xué)院，湖南 長沙，410128)

一、引言

2002年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)戶自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)。新農(nóng)合從我國基本國情出發(fā)，是解決農(nóng)戶“看病難、看病貴”問題的一項重大舉措，有利于提高農(nóng)戶健康水平，實現(xiàn)全面建成小康社會主義目標。2012年是新農(nóng)合制度實施10周年。實施10年以來，在政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，農(nóng)戶積極參與，新農(nóng)合制度取得了顯著成效，實現(xiàn)了全面覆蓋的目標。截至2012年6月底，參合人數(shù)為8.12億，參合率達到95%以上?；I資水平不斷提高，保障能力逐步增強，形成了以住院大額費用補償為主，并逐步向門診統(tǒng)籌和重大疾病擴展的統(tǒng)籌補償模式發(fā)展。

但該制度實施過程中也出現(xiàn)了不少問題，影響新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展。有關(guān)新農(nóng)合存在的問題，國內(nèi)學(xué)者做了大量的研究，主要集中在制度目標、基金運行、補償機制等問題上。在制度目標上，林閩鋼(2008)指出新農(nóng)合以保大病為主的目標容易導(dǎo)致受益面窄、補償率低等問題，造成誘發(fā)逆向選擇，也不利于建立穩(wěn)定的籌資機制。[1]在基金運行上，高廣穎等(2009)分析基金運行的不同階段出現(xiàn)農(nóng)戶個人繳費基金和財政補助基金不能及時到位以及新農(nóng)合基金流向不合理的問題。[2]在補償問題上，熊吉峰等(2010)通過對四川貧困地區(qū)進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶新農(nóng)合補償?shù)墨@得性與補償額度是受到住院費用、是否得慢性病、住院級別、家庭等因素的影響。[3]易紅梅等(2009)認為參合農(nóng)戶從新農(nóng)合中實際得到的補償比理論補償?shù)汀霓r(nóng)戶的角度來研究新農(nóng)合制度，現(xiàn)有的研究主要集中在農(nóng)戶的滿意度、醫(yī)療認知與參與意愿。[4]王紅漫等(2006)運用多水平多變量方法論證政策知曉程度、醫(yī)療服務(wù)費用、報銷情況滿意度及主觀期望共付率影響農(nóng)戶對新農(nóng)合的滿意度。[5]李麗等(2012)通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶的文化程度、家庭成員構(gòu)成、家庭成員的健康狀況、參合的繳費水平等與農(nóng)戶的參合意愿密切相關(guān)。[6]崔鳳、趙俊亭(2012)過對山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農(nóng)戶的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶對基金籌資的組成部分認知程度較低。[7]通過總結(jié)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)者們對于新農(nóng)合進行了比較全面的研究，但這些研究主要集中在新農(nóng)合制度框架內(nèi)的分析，尤其主要是從制度供給方的研究成果較多，而基于農(nóng)戶視角來研究新農(nóng)合制度所存在的問題成果比較少。筆者認為，農(nóng)戶是新農(nóng)合制度的直接作用對象，其對政策的認知、評價和回應(yīng)是新農(nóng)合制度運行的關(guān)鍵，忽視農(nóng)戶本身對新農(nóng)合制度問題的認知評價不符合新農(nóng)合制度發(fā)展的總體目標。因此，本文力圖從農(nóng)戶的視角，研究新農(nóng)合制度存在的問題，以期對該制度的可持續(xù)發(fā)展添磚增瓦。

二、D縣新農(nóng)合現(xiàn)狀分析

(一)湖南省D縣基本情況

湖南省D縣地處湘西南中部，下轄22個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、1個管理區(qū)、566個行政村，總?cè)丝?3萬人，農(nóng)業(yè)人口697199人。本次調(diào)研選擇湖南省D縣主要出于兩個原因:一是D縣經(jīng)濟發(fā)展在全市處于較低水平，屬于欠發(fā)達地區(qū)，2011年納入湖南省扶貧工作范圍。2011年湖南省農(nóng)村居民人均純收入為7440元 ，而D縣僅為3220元，比全省低2.3倍，存在很巨大的差距.[8]而了解欠發(fā)達地區(qū)的新農(nóng)合制度運行情況對新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展意義重大;第二，D縣作為全省第三批、市第二批新農(nóng)合試點縣，制度已經(jīng)實施了6年了。該縣新農(nóng)合工作2007年2月1日開始籌備，4月1日正式啟動參合農(nóng)戶補償?，F(xiàn)有22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站、1個管理區(qū)合管站、36家縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、589個村級定點醫(yī)療機構(gòu)。自實施新農(nóng)合制度以來，D縣加強組織領(lǐng)導(dǎo)，加大實施力度，新農(nóng)合參合率、報銷水平不斷提高，3年來獲得市新農(nóng)合先進單位、新農(nóng)合辦2010年被評為市農(nóng)合系統(tǒng)第一個市級文明單位。

(二)農(nóng)戶參合情況

新農(nóng)合的參合行為指在戶籍所屬地的農(nóng)戶，按照新農(nóng)合參合規(guī)定以戶為單位參加新農(nóng)合的行為。它主要包括參合人數(shù)、參合率等內(nèi)容。其中參合人數(shù)是指單位范圍內(nèi)參加新農(nóng)合的總?cè)藬?shù);參合率是指參合人數(shù)與當參合地區(qū)人口總數(shù)的比值，它是衡量新農(nóng)合發(fā)展狀況的重要指標，也影響著基金籌集及補償報銷的水平。D縣2007年實施新農(nóng)合以來，以該縣為單位統(tǒng)籌和組織管理，讓農(nóng)戶對新農(nóng)合問題有了一定程度的認同和了解，使參合率不斷提高。2012年參合率高達到97.34%，相比2007年提高了14.34%。2012年的參合人數(shù)為68.43萬，比2007增加了12.11萬人。該縣近5年的參合情況如下圖1所示。

圖1 2007－2012年D縣新農(nóng)合參合人數(shù)(萬人)和參合率(%)情況

通過圖1可以發(fā)現(xiàn)，D縣的參合人數(shù)和參合率逐年呈上升趨勢，根據(jù)新農(nóng)合制度設(shè)計來看，參合率的穩(wěn)步上升，意味著D縣農(nóng)戶對新農(nóng)合的認知度與參與意愿逐漸提高，有利于新農(nóng)合制度的繼續(xù)推進。

(三)基金運行情況

新農(nóng)合的基金運行包括新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理、監(jiān)督四個方面。首先，基金籌集是由農(nóng)戶自繳、集體扶持、各級政府財政補助三種方式相結(jié)合的籌資機制。它是新農(nóng)合得以順利運行的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，基金使用絕大部分用于醫(yī)療補償費用，只有較小比例的基金用于新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、農(nóng)合辦的日常開支經(jīng)費。新農(nóng)合基金管理主要是各級新農(nóng)合管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理，按照《D縣新農(nóng)合統(tǒng)籌基金管理實施辦法(試行)》規(guī)定應(yīng)堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，專款專用，專戶儲存，確?；鸢踩?。最后，基金監(jiān)管是由各級政府部門和參合農(nóng)戶代表組成新農(nóng)合監(jiān)督委員會來執(zhí)行，新農(nóng)合基金的使用和管理需接受其及審計部門的監(jiān)管，以防范新農(nóng)合的基金風險。

新農(nóng)合實施以來，由于政府和社會的大力支持，農(nóng)戶按規(guī)定上繳自籌費用，使資金運行較平穩(wěn)。D縣每年所籌集的基金基本上都能按時全部到位，2012年D縣新農(nóng)合實際籌集基金15863.395萬元，比2011年籌集基金增加了近4928萬元，比2007年卻增加了高達4.9倍。

圖2 D縣2007年－2012年新農(nóng)合籌資總額情況

新農(nóng)合的基金使用主要是用于對參合農(nóng)戶到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時進行補償?shù)闹С?。基金使用率是指在每年度?nèi)補償支出與籌資總額的比值，它反映了每年度新農(nóng)合補償率與基金結(jié)余率的高低，是衡量新農(nóng)合基金是否正常運行的重要指標。從圖3可以看出，D縣2007年新農(nóng)合的基金使用率僅為69.1%，而2009年高達105.3%，超出了新農(nóng)合的籌資總額，短短兩年基金使用率相差36.2%。結(jié)合實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于D縣在2007年剛開始實行新農(nóng)合，新農(nóng)合管理委員會擔憂使用率過高會使基金入不敷出，因而設(shè)定較低的補償率，結(jié)果使得新農(nóng)合基金結(jié)余比例較高。在之后的兩年里，D縣總結(jié)以往經(jīng)驗，提高補償率，減少了新農(nóng)合基金的結(jié)余，在2009年還是超出了籌資總額的5.3%。2009年以來，D縣在不降低補償水平的情況下，保障基金使用處于正常狀態(tài)，防范基金風險。

圖3 D縣2007－2011年基金使用率

(四)補償模式

新農(nóng)合補償模式是規(guī)定怎樣補償參合農(nóng)戶就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費用，它是基金使用的主要途徑，直接關(guān)系到參合農(nóng)戶的受益情況，是新農(nóng)合制度的核心組成部分。D縣新農(nóng)合實行“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”模式，它是指補償基金一部分用于住院補償，另一部分用于門診補償。住院補償設(shè)立起付線、報銷比例和封頂線，具有抵御大病風險的能力。門診補償是完善新農(nóng)合制度的重要舉措，實現(xiàn)“保大兼保小”的目標，擴大補償范圍，提高農(nóng)戶參合的積極性。2012年D縣門診統(tǒng)籌58元∕人，其中普通門診30元∕人;一般診療費8元∕人;特殊門診及特殊重大疾病和慢性病門診20元∕人用于全縣統(tǒng)籌。這樣可以擴大受益面，鼓勵農(nóng)戶及時就醫(yī)，提高門診利用率。

三、問題分析

湖南省D縣自實施新農(nóng)合以來，取得了巨大的成就，但問題也同樣存在，農(nóng)戶作為新農(nóng)合的需求主體，其需求滿足狀況的好壞關(guān)系著整個新農(nóng)合制度落實是否到位以及國家在解決農(nóng)村社會保障問題的成功與否。根據(jù)筆者的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)D縣新農(nóng)合制度存在以下一些問題:

(一)人均參合費用收繳不合理

據(jù)在D縣調(diào)研了解，參合費用普遍是村干部按照以戶為單位上門挨家挨戶收繳，然后上交至鎮(zhèn)上的農(nóng)合站，再由農(nóng)合站交至縣合辦統(tǒng)一管理，最終構(gòu)成農(nóng)戶個人自籌費用。但是D縣在近幾年自籌費用標準不斷增加，農(nóng)戶表示參合存在著一定的強制性，甚至出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，不利于籌資機制的穩(wěn)定。

“每年在交參合費用時，比較惱火。2007年開始參合時，我們每人交10元/年，但到2012年增加到每人50元/年，短短5年就提高了每人40元/年。聽說明年要漲到60元/人了。以這樣的速度增長上去，到最后我們老百姓還是看不起病?？葱侣剤蟮朗菍嵭凶栽冈瓌t，但政府規(guī)定要以戶為單位參合。如果我們不按規(guī)定參合，村干部就會每天到家里想催債的一樣，覺得村干部也不容易，最后也只有家里6個人全部參合”。(訪談對象1)

圖4 2007－2012年D縣新農(nóng)合自籌標準

(二)定點醫(yī)療機構(gòu)布局不合理

根據(jù)《D縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》將其劃分為省、市、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生分院五級。但在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室雖然未納入定點醫(yī)院的范圍，但卻是農(nóng)戶經(jīng)常去就診的地方。由此可以看出，村衛(wèi)生室在農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)中扮演的重要角色，也說明定點醫(yī)療機構(gòu)布局沒有優(yōu)先考慮方便農(nóng)戶看病就醫(yī)。

“雖然我們?nèi)寤旧隙紖⒓恿诵罗r(nóng)合，但用得比較少。新農(nóng)合要去定點醫(yī)院才可以報銷，我們這里離最近的定點醫(yī)院坐車也要兩三個小時，平時大多數(shù)只是患一些感冒，來回的車費都可以在村衛(wèi)生室買幾盒藥了。所以，大家都會經(jīng)常會選擇在村衛(wèi)生室就診，加上衛(wèi)生室的醫(yī)生跟大家比較熟悉，也不會給我們開貴的藥，這樣也十分的方便?！?訪談對象2)

(三)報銷程序復(fù)雜而繁瑣

新農(nóng)合報銷是指參合農(nóng)戶在定點醫(yī)院就醫(yī)之后，準備相關(guān)資料按照農(nóng)合辦規(guī)定的程序到農(nóng)合辦辦理相關(guān)手續(xù)而獲得的一定比例的醫(yī)療補償費用。新農(nóng)合的報銷是參合農(nóng)戶得到醫(yī)療補償?shù)闹匾h(huán)節(jié)，是參合農(nóng)戶真正了解新農(nóng)合的主要途徑。從D縣報銷流程來看，農(nóng)戶就診后，首先需準備身份證、戶口本、住院結(jié)算單、合作醫(yī)療磁卡等資料，然后到報賬點進行各項審核以及復(fù)審，再經(jīng)過財務(wù)復(fù)核，經(jīng)由鎮(zhèn)合管站負責人簽字后，再由財務(wù)室開出支票，最后農(nóng)戶持支票前往銀行領(lǐng)取就醫(yī)補償費用。經(jīng)過這樣六個步驟，農(nóng)戶才能拿到補償費用，可見D縣新農(nóng)合報銷程序復(fù)雜而繁瑣，增加農(nóng)戶報銷難度加大，不利于新農(nóng)合工作的開展。

在調(diào)查過程中，針對新農(nóng)合報銷程序的問題中，有一位受訪農(nóng)戶談到:

“有一次生病在D縣人民醫(yī)院住院，為了獲得新農(nóng)合補償金額，去距離家?guī)资锏腄縣城跑了三趟才得以報銷。第一次是戶口簿沒有帶，第二次是住院原始單據(jù)不符合要求，跑了三趟用了上百元的路費，報銷的費用才三四百元，而且那農(nóng)合辦的工作人員態(tài)度也不好。早知道是這種情況，懶得去報銷了，浪費時間?！?訪談對象3)

圖5 湖南省D縣定點醫(yī)療機構(gòu)補償流程

(四)農(nóng)戶住院實際所得報銷額低

根據(jù)《2012年D縣新農(nóng)合費用補償基本政策簡介》規(guī)定住院補助費用的計算公式為:本次住院補償費用=(本次住院總費用一起付線一規(guī)定不予補助的藥品、診療項目、器械材料費用、不合理檢查費用等個人自費費用)×報銷比例。從住院補償費用的計算方法來看，意味著農(nóng)戶在住院治療時，只需繳納起付線和個人自費費用，就能治愈疾病。一般而言，起付線和報銷比例具有確定性，要極大降低農(nóng)戶經(jīng)濟負擔，主要是降低個人自費費用，最終實現(xiàn)新農(nóng)合的制度目標。另外，從表1可以得出，近4年來，D縣的住院補償中的起付線有所降低，報銷比例、封頂線不斷增加，這也表明D縣新農(nóng)合的住院補償水平提高，尤其是2012年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級實現(xiàn)了全報銷模式，極大減輕了農(nóng)戶的經(jīng)濟負擔。

表1 D縣住院補償情況表

“今年年初，我患子宮肌瘤，去縣里的醫(yī)院做子宮切除手術(shù)，從住院到出院一共是十來天，所有的費用加起來共花了4000多塊元。后來，去鎮(zhèn)里的農(nóng)合辦才報銷1200元，這樣算下來自己花了近3000元。和以前沒有新農(nóng)合相比，我們的醫(yī)療經(jīng)濟壓力并沒有減輕。電視報紙上都宣傳極大減輕農(nóng)民的負擔，我看都是空談，不切實際?！?訪談對象4)

從農(nóng)戶H的實例分析，根據(jù)《2012年D縣新農(nóng)合費用補償基本政策簡介》規(guī)定住院補助費用的計算公式和表1中D縣2012年縣級起付線為700元，報銷比例80%，可計算出農(nóng)戶H所花費個人自費費用高達1800元。個人自費費用包括規(guī)定不予補助的藥品、診療項目、器械材料費用、不合理檢查費用等，由此可知，農(nóng)戶的實際所得報銷額低是由于非補助藥品多、診療項目多、器械材料費用高等因素造成的。

(五)運行機構(gòu)服務(wù)水平低

根據(jù)新農(nóng)合制度規(guī)定，運行機構(gòu)主要包括農(nóng)合辦、定點醫(yī)療機構(gòu)。在D縣了解到，農(nóng)戶對運行機構(gòu)服務(wù)的滿意程度較低。首先，農(nóng)合辦工作效率低下。D縣某鎮(zhèn)的農(nóng)合站的工作人員只有3名，該站負責人原來是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，實施新農(nóng)合以后，才被借調(diào)到農(nóng)合站工作。其余2名工作人員以前從事的工作與新農(nóng)合無關(guān)，也未接受過專業(yè)培訓(xùn)，缺乏專業(yè)性。同時，農(nóng)合辦的工作人員沒有服務(wù)意識，對于農(nóng)戶的疑問不理睬;其次，定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)態(tài)度差。在D縣2007年實施新農(nóng)合以來，定點醫(yī)療機構(gòu)就診患者數(shù)量直線上升，而且新農(nóng)合規(guī)定對住院患者給予補償比例較大，使住院病人增多，一些醫(yī)院的床位很快就達到飽和狀態(tài)，有些只能走廊上加床，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不盡人意。

四、原因分析

(一)參保模式與現(xiàn)實需要存在偏差

新農(nóng)合籌資制度實行自愿原則下，這樣雖然充分尊重了農(nóng)民的自主意愿，但難以避免“逆向選擇”現(xiàn)象，降低參合率，增加基金風險。所謂“逆向選擇”來源于信息經(jīng)濟學(xué)理論，是指市場交易的一方利用多于另一方的信息使自己受益而對方受損時，信息劣勢一方難以順利做出買賣決策，于是價格隨之扭曲，并失去平衡的供求、促成交易，從而導(dǎo)致市場效率降低。[9]不同農(nóng)戶面臨的疾病風險和期望值不同，在新農(nóng)合中，青壯年認為自己患病概率小而參合愿意不強;而那些易患病的農(nóng)戶最愿意參合。假設(shè)新農(nóng)合參合完全遵守自愿原則，參合率就會較低，導(dǎo)致疾病風險共擔的目標難以實現(xiàn)。要解決“逆向選擇”的現(xiàn)象，就必須改變自愿原則的參保模式，在某種程度上實行強制性，提高參合率，以保障補償基金的充足，真正起到了為農(nóng)民防御疾病風險的作用。

(二)支付模式設(shè)計缺陷

在現(xiàn)階段新農(nóng)合制度中，定點醫(yī)療機構(gòu)作為新農(nóng)合的供給方，是醫(yī)療費用支付的主導(dǎo)者，對于基金收支平衡、提高補償水平有關(guān)鍵性的作用。由于醫(yī)療市場存在信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)供方不斷需求的傾向，容易出現(xiàn)道德風險。我國現(xiàn)階段的醫(yī)療機構(gòu)普遍實行按服務(wù)收費的方式，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險行為也比較嚴重。在新農(nóng)合中，農(nóng)戶只有定點醫(yī)療機構(gòu)治療才能得到報銷，這讓農(nóng)戶在就醫(yī)過程中處于劣勢地位。定點醫(yī)療機構(gòu)為了自身利益，就會對參合農(nóng)戶開大處方、進行不必要的檢查、重復(fù)用藥等誘導(dǎo)需求行為，導(dǎo)致不予以報銷的個人自費費用增加，農(nóng)戶住院實際所得報銷額也就降低了。所以，通過設(shè)計合理有效的支付方式，控制醫(yī)療費用的上漲。在提高農(nóng)戶健康水平，降低醫(yī)療成本，真正發(fā)揮新農(nóng)合解決農(nóng)村醫(yī)療問題的作用。

(三)管理機構(gòu)建設(shè)落后

新農(nóng)合的管理機構(gòu)是通過國家政策和各地區(qū)的新農(nóng)合管理辦法設(shè)立新農(nóng)合管理委員會，其主要職責是根據(jù)新農(nóng)合規(guī)章制度對新農(nóng)合進行基金管理、醫(yī)療補償管理、定點醫(yī)院管理保以及監(jiān)督管理等一系列管理機制。新農(nóng)合管理機構(gòu)處于設(shè)立初期，管理范圍涉足廣，管理難度大，面臨著缺少專業(yè)性人才、缺乏實踐操作經(jīng)驗、監(jiān)管機制滯后等難題。所以，在對新農(nóng)合管理的各個方面出現(xiàn)了不少問題。新農(nóng)合管理機構(gòu)除了管理新農(nóng)合的相關(guān)事項外，還需要加強對農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的管理建設(shè)，逐步改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。[10]這對于剛剛起步的管理機構(gòu)而言，管理難度大，因此，加強管理機構(gòu)建設(shè)是解決新農(nóng)合中問題的關(guān)鍵一步。

五、建議

基于對湖南省D縣新農(nóng)合的實地調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)戶從參合到使用的過程中暴露出新農(nóng)合制度存在的問題。新農(nóng)合制度實施效果的好壞，關(guān)系到解決農(nóng)戶“看病難、看病貴”的迫切愿望，對此提出以下建議。

(一)完善制度設(shè)計，普及新農(nóng)合知識

第一，完善制度設(shè)計，調(diào)動多方主體積極參與，制定符合農(nóng)戶個體實際需求的參保模式;第二，加大在村委會的宣傳欄粘貼宣傳內(nèi)容、在醫(yī)療機構(gòu)、農(nóng)合辦等處發(fā)放宣傳材料、利用報紙電視宣傳等措施，擴大新農(nóng)合的影響力;第三，有條件的地區(qū)可以聘請專業(yè)人士進行知識講座，用通俗易懂的語言講授新農(nóng)合的政策規(guī)定及經(jīng)辦流程。運用典型案例，分析新農(nóng)合中的常見問題，引導(dǎo)農(nóng)戶盡量避免這些問題。如讓農(nóng)戶知曉費用報銷所需的各類程序以及所需票據(jù)，減少報銷過程中的等待時間和因手續(xù)不全造成的多次排隊。通過各種宣傳，增進農(nóng)戶對新農(nóng)合的認知，提高農(nóng)戶參合的積極性和自覺性。

(二)推進支付方式改革

針對當前我國實行按服務(wù)收費的醫(yī)療方式所帶來的問題，在新農(nóng)合中應(yīng)推進對支付方式的改革。第一，堅持以現(xiàn)階段的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，支付方式由單一的按項目付費轉(zhuǎn)變到混合支付方式。其中主要包括按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預(yù)付等支付方式，在新農(nóng)合中可以根據(jù)實際情況選擇與之相適應(yīng)的支付方式。對于一些常見需手術(shù)治療的疾病，可以實行按病種付費和總額預(yù)付的支付方式。[11]這樣可以有效防止醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)誘導(dǎo)行為，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，促進農(nóng)戶真正享受醫(yī)改的成果;第二，制定科學(xué)合理的支付標準。農(nóng)合辦須聘請有關(guān)專家運用科學(xué)的方法并根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)的級別與經(jīng)濟發(fā)展水平差異制定不同的支付標準。同時，農(nóng)合辦還應(yīng)加強與定點醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)商并簽訂醫(yī)療費用協(xié)議文件，確定公平合理的支付標準。

(三)加強新農(nóng)合運行機構(gòu)的建設(shè)

第一，提高農(nóng)合辦的工作效率。首先，政府應(yīng)加大對農(nóng)合辦經(jīng)費的投入，以解決其經(jīng)費短缺以及并且工作人員的待遇工作人員的工資水平與新農(nóng)合工作量不成正比的現(xiàn)狀。其次，針對人員不足和專業(yè)性弱的情況，可以通過公開招聘高素質(zhì)專業(yè)人才以及組織定期專業(yè)培訓(xùn)，提高農(nóng)合辦整體隊伍素質(zhì)，從而為參合農(nóng)戶提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù);第二，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格管理。首先，新農(nóng)合管理委員會制定嚴格合理的準入機制，通過公開招標方式，公平競爭，擇優(yōu)選取定點醫(yī)療機構(gòu)，以保證定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量。然后，在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上，建立包括服務(wù)費用、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容的評價機制，定期運用評價機制對定點醫(yī)療機構(gòu)各項內(nèi)容進行管理監(jiān)督，規(guī)范約束其醫(yī)療行為和收費行為，一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)違法行為，立即進行嚴格查處整治，保障參合農(nóng)戶的自身利益;第三，提升鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力。首先，政府應(yīng)加大對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)在政策和財政上的支持，建立鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)機制，發(fā)揮其在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要作用;其次，加強鄉(xiāng)村醫(yī)療隊伍建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

附:訪談對象基本信息

訪談對象1——性別:男;年齡:43歲;文化程度:初中;職業(yè):農(nóng)民

訪談對象2——性別:男;年齡:49歲;文化程度:高中;職業(yè):農(nóng)民(村支書)

訪談對象3——性別:女;年齡:53歲;文化程度:小學(xué);職業(yè):農(nóng)民

訪談對象4——性別:女;年齡:45歲;文化程度:初中;職業(yè):農(nóng)民

[1]林閩鋼:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺失研究》，載《東岳論叢》，2008(1)。

[2]高廣穎等:《我國新農(nóng)合基金管理過程中存在的問題與應(yīng)對策略》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2009(28)。

[3]熊吉峰、丁士軍:《西部貧困地區(qū)新農(nóng)合制度補償經(jīng)濟績效及影響因素》，載《求索》，2010(1)。

[4]易紅梅等:《農(nóng)民參合行為及其對新型農(nóng)村合作醫(yī)療財務(wù)可持續(xù)性的影響分析》，載《經(jīng)濟問題探索》，2009(5)。

[5]王紅漫等:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與、滿意度及持續(xù)性的影響因素分析》，載《中國人口科學(xué)》，2006(5)。

[6]崔鳳、趙俊亭:《參合農(nóng)戶對新農(nóng)合的滿意度分析——對山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農(nóng)民的調(diào)研》，載《中國人口學(xué)科》，2012(1)。

[7]李麗等:《農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素及滿意度分析——基于安徽省13縣368個農(nóng)戶調(diào)查的實證研究》，載《經(jīng)濟經(jīng)緯》，2012(1)。

[8]信息來源于:http://www.hntj.gov.cn/tjgb/glgb/201303/t20130307_98236.htm.

[9]約瑟夫·E·斯蒂格利:《公共部門經(jīng)濟學(xué)》，43～46頁，中國人民大學(xué)出版社，2005。

[10]鄧大松、張國斌:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度:困惑與出路》，載《上海行政學(xué)院學(xué)報》，2007(8)。

[11]張曉紅等:《新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式存在的問題和對策探析》，載《稅務(wù)與經(jīng)濟》，2013(3)。