經(jīng)結(jié)膜切口入路行顴眶復(fù)雜骨折治療的臨床應(yīng)用

肖文芝　陳涌　駱琦　劉華　張莉

[摘要] 目的 評價經(jīng)結(jié)膜切口入路行顴眶復(fù)雜骨折手術(shù)的效果。方法 對46例54側(cè)顴眶復(fù)雜骨折，采用結(jié)膜切口入路并向外眥延伸5～10 mm，43例附加口腔前庭黏膜切口，將骨折斷端解剖復(fù)位后，采用鈦板進(jìn)行眶緣堅強(qiáng)內(nèi)固定，鈦網(wǎng)進(jìn)行眶底粉碎性骨折的重建。結(jié)果 46例顴眶復(fù)雜骨折患者術(shù)后左右顴部基本對稱，眼球位置解剖復(fù)位，效果滿意。術(shù)后無明顯不良并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，1例出現(xiàn)結(jié)膜水腫消退延遲，經(jīng)用藥后均恢復(fù)正常。結(jié)論 經(jīng)結(jié)膜切口入路能充分暴露顴眶復(fù)雜骨折，避免了面神經(jīng)損傷、面部瘢痕等并發(fā)癥，是治療顴眶骨折的較好的手術(shù)入路。

[關(guān)鍵詞] 顴眶骨折； 結(jié)膜切口入路； 創(chuàng)傷

[中圖分類號] R 782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.014

顴骨位于面中部，參與面部寬度和突度的形成，是面部結(jié)構(gòu)、功能和美觀的主要標(biāo)志。因其參與眶外壁、眶底和顴弓的構(gòu)成，故面部受傷時常為累及顴眶區(qū)骨骼的復(fù)合骨折。早期對此類骨折常采用口腔前庭入路閉合復(fù)位的治療方法，術(shù)后的外形和功能常不能達(dá)到要求。隨著內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，近年來多采用頭皮冠狀切口入路或眶周皮膚切口入路行切開復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定的治療方法，手術(shù)效果明顯改善，但仍存在冠狀切口入路創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后可能出現(xiàn)頭皮瘢痕、脫發(fā)、瞼外翻及面神經(jīng)分支損傷等并發(fā)癥。為追求更美觀的手術(shù)效果，降低手術(shù)并發(fā)癥，本研究采用經(jīng)瞼結(jié)膜入路治療顴眶骨折，效果滿意，現(xiàn)對此進(jìn)行報道。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

以2006年6月—2011年6月間在云南省第二人民醫(yī)院口腔外科就診的46例（54側(cè)）顴眶復(fù)雜骨折患者為研究對象。46例患者中，男25例，女21例；年齡17～52歲，平均年齡31.4歲。38例為單側(cè)骨折，8例為雙側(cè)骨折；26例為車禍致傷，7例為高墜傷，10例為摔傷，3例為拳擊傷；8例并發(fā)顱腦損傷，12例并發(fā)其他部位損傷；8例眼球陷沒明顯，出現(xiàn)復(fù)視。

1.2 手術(shù)方法

46例患者采用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔的氣管插管麻醉，

其中雙側(cè)顴眶骨折伴上頜骨骨折導(dǎo)致咬合錯亂者經(jīng)鼻腔插管麻醉，單側(cè)顴眶骨折或無上下咬合錯亂者經(jīng)口腔插管麻醉。所有患者均采用患側(cè)下眼瞼結(jié)膜切口及附加外眥處不超過10 mm的切口，充分暴露顴眶區(qū)骨折后重建眶緣和眶底。伴上頜骨骨折或眶底骨折移位明顯的43例患者附加了口腔前庭黏膜切口，以有利于骨折的充分暴露和復(fù)位。

瞼結(jié)膜入路的手術(shù)方法：用1號絲線在下瞼睫毛下2 mm處縫合兩針作為牽引用，先將外眥水平切開5～10 mm，拉緊牽引線，暴露瞼結(jié)膜和球結(jié)膜交界處的穹窿結(jié)膜，在瞼結(jié)膜下2～3 mm（圖1）從平淚點(diǎn)稍外側(cè)到外眥處切開結(jié)膜，向前下稍加分離后將上方的球結(jié)膜創(chuàng)口與上瞼緣縫合在一起以保護(hù)角膜或用角膜保護(hù)器保護(hù)角膜，繼續(xù)向前切開瞼板囊筋膜及下瞼提肌，在眶膈前份和眼輪匝肌內(nèi)側(cè)之間用電刀或組織剪銳性分離至眶下緣處。在眶下緣稍偏外下切開骨膜，剝離和暴露眶下緣、眶底骨折斷端，從外眥切開處向外上分離眶外緣骨壁，利用組織的松弛度向上分離暴露眶外壁及眶外緣與額骨連接的斷端，將骨折塊松動，解剖復(fù)位后，將骨折斷端用1.5 mm或2 mm鈦板作堅固內(nèi)固定，觀察骨折是否對接良好，顴骨突度左右是否對稱。如果眶底為粉碎性骨折，眶周組織疝入上頜竇導(dǎo)致眼球陷沒及復(fù)視者需要用鈦制眶底板、鈦網(wǎng)或Medphor材料塑形后植入眶底（圖2），注意植入物位置一定要放置到眼球

赤道后方，以恢復(fù)眼球正確的解剖位置，矯正眼球陷沒。通過檢查左右眼球瞳孔是否在同一水平線上及眼球突度左右是否對稱來評價復(fù)位是否到位。

所有骨折完全復(fù)位和堅固內(nèi)固定后，進(jìn)行創(chuàng)腔沖洗，先將骨膜對位縫合，復(fù)位眼輪匝肌，肌層可不縫合或僅縫合1～2針，結(jié)膜切口用6-0的尼龍線作間隔5～8 mm的連續(xù)縫合，兩頭不打結(jié)，將線頭和線尾各留長約8 cm，經(jīng)內(nèi)外眥處延伸到面部后，用膠布固定。

術(shù)后1周待結(jié)膜創(chuàng)口愈合后將尼龍線內(nèi)眥頭盡可能靠近創(chuàng)口處剪斷，從外眥頭將尼龍線抽出。亦可用6-0的可吸收線反縫合，即把線結(jié)打在組織面。術(shù)后點(diǎn)滴眼藥水和眼藥膏?？谇磺巴?chuàng)口用4-0可吸收線縫合，術(shù)后保持口腔清潔，不需拆線。

2 結(jié)果

46例54側(cè)顴眶復(fù)雜骨折的患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)口均一期愈合，左右顴部基本對稱，眼球位置解剖復(fù)位，效果滿意。手術(shù)后無明顯不良并發(fā)癥。46例患者中，僅有1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，術(shù)后畏光流淚，患眼交替滴用羧甲基纖維素鈉（瀟萊威滴眼液）和角膜寧眼液，3 d后癥狀消失， 角膜上皮修復(fù)良好，視力恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，結(jié)膜水腫明顯，且消退延遲，使用活血化淤藥后，術(shù)后12周結(jié)膜水腫完全消退，眼部外形基本恢復(fù)正常。眼球陷沒明顯的8例患者中，5例復(fù)視消失，3例明顯改善，僅下斜位時存在復(fù)視，可能與下直肌嵌頓損傷有關(guān)。

3 討論

3.1 結(jié)膜切口入路的適應(yīng)證

顴眶骨折的治療要求對骨折部位充分暴露、復(fù)位和有效固定，以便恢復(fù)面中部的突度、高度和寬度。顴眶骨折常涉及眶下緣、眶底、顴額支柱、顴頜支柱和顳突，采取的手術(shù)入路包括顳部、口腔前庭、眉弓外側(cè)等眶周小切口或頭皮冠狀切口。對于開放性的顴眶骨折，多采用原外傷創(chuàng)口入路，可直接暴露骨折區(qū)，減少創(chuàng)傷，且可在Ⅱ期手術(shù)時對于Ⅰ期未能仔細(xì)對位的軟組織進(jìn)行復(fù)位修整；對于閉合性顴眶骨折，為避免面部產(chǎn)生瘢痕，可采用頭皮冠狀切口入路（必要時可聯(lián)合口內(nèi)切口），其可充分暴露術(shù)野，易于解剖復(fù)位，但該切口入路離術(shù)區(qū)遠(yuǎn)，創(chuàng)傷大，出血多，不利于眶底壁的充分暴露，手術(shù)時間長，存在切口周圍可能脫發(fā)、瘢痕及面神經(jīng)顴顳支損傷等并發(fā)癥[1]。

結(jié)膜切口入路最早是由Bourquet[2]于1924年首先提出，主要用于美容的眼瞼成形術(shù)，去除突出的眶膈脂肪。結(jié)膜切口入路用于眶底骨折，是Tenzel等[3]在Bourquet之后近50年才開始應(yīng)用的。Tessier[4]將結(jié)膜切口入路用于治療由創(chuàng)傷或先天發(fā)育不足導(dǎo)致的眶底和上頜骨問題。通常結(jié)膜入路的眼袋成形術(shù)多采用的眶膈后方入路，可直接暴露眶脂肪，但不能用于顴眶骨的骨折復(fù)位和重建。由于眶膈是眼球周圍連接結(jié)構(gòu)的一部分，并參與眼球的運(yùn)動，若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致纖維膈瘢痕形成，影響眼球的運(yùn)動，甚至導(dǎo)致眼球再次陷沒；因此重建眶骨多采用眶膈前入路，可減少對眶下連接組織的干擾。結(jié)膜切口入路可適用于任何年齡的顴眶復(fù)雜骨折，尤其推薦用于年輕患者。

3.2 結(jié)膜入路中的手術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 瞼結(jié)膜切口位置 結(jié)膜切口應(yīng)位于瞼板結(jié)膜內(nèi)下緣內(nèi)側(cè)2～3 mm，若過于靠近瞼板致瞼板垂直距離變短，術(shù)后組織纖維化，可能導(dǎo)致術(shù)后瞼內(nèi)翻[5]。若切口過低即過多靠近鞏膜可能損傷下斜肌，術(shù)后影響眼球的運(yùn)動。

3.2.2 對角膜和眶膈脂肪的保護(hù) 結(jié)膜切口切開后，筆者用腦壓板或角膜保護(hù)器保護(hù)角膜。在骨折的分離和復(fù)位時，切勿忽略對角膜的保護(hù)，并且要注意角膜保護(hù)器表面是否粗糙，以免造成角膜表面的細(xì)微損傷。本文46例患者中，術(shù)后有1例出現(xiàn)右側(cè)角膜上皮剝脫，及時給予角膜上皮生長因子眼液（角膜

寧）滴眼后，角膜上皮修復(fù)良好，視力恢復(fù)正常。此后筆者改進(jìn)角膜保護(hù)方法，即切開結(jié)膜切口后將鞏膜側(cè)結(jié)膜緣與上瞼緣縫合1～2針遮蓋并保護(hù)角膜，術(shù)畢再予以拆除，避免手術(shù)中不慎對角膜造成損傷。術(shù)中用腦壓板保護(hù)眶膈以免脂肪疝出影響操作。

3.2.3 外眥的切開與否 Lorenz等[6]及Zingg等[7]不主張行結(jié)膜入路時行外眥切開，因?yàn)橥獗{切開后很難將外眥韌帶完全縫合并附著于正常的位置。筆者認(rèn)為，外眥切開5～10 mm有利于手術(shù)野的暴露，同時可以利用此切口將軟組織向上推移暴露顴額支柱的骨折端進(jìn)行復(fù)位和固定，避免了增加眉弓外側(cè)切口或上瞼外側(cè)結(jié)膜切口；但手術(shù)縫合時一定要認(rèn)真復(fù)位外眥韌帶，并要注意上下瞼外眥連接處皮膚黏膜的準(zhǔn)確對位，否則術(shù)后可能出現(xiàn)外眥圓鈍或外眥異常牽拉不適感覺。對于以眶內(nèi)下壁骨折為主、眶外緣無明顯骨折錯位的患者，也可不切開外眥。

3.2.4 手術(shù)入路的解剖位置及注意事項(xiàng) 切開瞼結(jié)膜后，稍向前下分離，找到眼輪匝肌，在肌層后方與眶膈脂肪之間分離，注意不要將眶膈打開，否則脂肪疝出會影響視野和操作?？捎貌€板保護(hù)器或腦壓板保護(hù)眶膈。眶下緣處由于骨折塌陷及軟組織的嵌頓而解剖位置不清，可通過探及未移位的骨斷端切開骨膜，再將移位塌陷的骨塊切開分離，以減少對移位組織的損傷，最大限度地保留骨膜和骨塊的固有關(guān)系，也有利于骨折固定后對剝離組織的復(fù)位，避免術(shù)后出現(xiàn)下瞼凹陷。

3.2.5 結(jié)膜切口的縫合法 結(jié)膜切口處可采用6-0快速可吸收線反縫合（即線頭埋于組織面），亦可采用6-0尼龍線作切口連續(xù)縫合，縫合完畢后將兩端線頭從內(nèi)眥及外眥處延伸固定于面部，于術(shù)后1周齊內(nèi)眥頭盡可能靠近創(chuàng)口處剪斷內(nèi)側(cè)端線頭，從外眥處將另一端縫線抽出，避免暴露在外的尼龍線穿過愈合創(chuàng)面時造成污染。使用光滑的尼龍線不僅創(chuàng)口對位好，無線頭殘留，術(shù)后患者也無眼內(nèi)異物感。

經(jīng)結(jié)膜切口入路行顴眶骨折復(fù)位和固定是一種比較理想的手術(shù)入路方法。其手術(shù)路徑短，創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥較少，必要時輔以眶周小切口，能充分暴露骨折斷端，無明顯面部瘢痕，可用于早期或陳舊性的面中部顴眶區(qū)復(fù)雜骨折的復(fù)位和固定。

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（本文編輯 李彩）