楊津明 杰恩斯·斯馬胡勒 邰新蓉 李月華 趙珍

為了獲取全區(qū)結(jié)核病流行病學(xué)指標(biāo)和評價(jià)資料，新疆維吾爾自治區(qū)(簡稱“新疆”)于2010—2011年進(jìn)行了新疆維吾爾自治區(qū)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(簡稱“流調(diào)”)，現(xiàn)將本次流調(diào)結(jié)果分析如下。

資料和方法

一、調(diào)查對象

本次流調(diào)以獲得全區(qū)結(jié)核病流行病學(xué)指標(biāo)和評價(jià)資料為主，調(diào)查對象為調(diào)查點(diǎn)15歲及以上(出生日期在1995年12月31日之前)的本地戶籍人口(不包括外出超過6個(gè)月的人口)及外來常住人口。

二、調(diào)查方法

2.檢查方法和調(diào)查內(nèi)容：全區(qū)22個(gè)流調(diào)點(diǎn)(2010年國家點(diǎn)3個(gè)，2011年自治區(qū)點(diǎn)19個(gè))抽樣調(diào)查人數(shù)52 361名，其中外出超過6個(gè)月12 023名，15歲以下9257名，應(yīng)檢31 081名，實(shí)檢29 834名，受檢率為95.99%。對所有29 834名調(diào)查對象進(jìn)行5個(gè)結(jié)核病核心知識(shí)知曉情況調(diào)查，發(fā)出問卷29 834份，回收問卷29 834份，有效問卷29 834份，同時(shí)對所有調(diào)查對象(含已知的肺結(jié)核患者)進(jìn)行胸部X光正位胸片檢查，對X線檢查異常者和肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行3次痰涂片和2次培養(yǎng)檢查，按照2008年原衛(wèi)生部《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》進(jìn)行逐級定診。對所有分離菌株進(jìn)行菌種鑒定及一線(INH、RFP、S、EMB)和二線抗結(jié)核藥品(PAS、Km和 Ofx)的敏感性試驗(yàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有調(diào)查問卷完成當(dāng)天錄入“第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查現(xiàn)場錄入軟件”(簡稱“流調(diào)軟件”)中，最后通過流調(diào)軟件導(dǎo)出調(diào)查數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量及無序多分類變量的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)分析目的和資料的適用情況，選擇標(biāo)化數(shù)、絕對數(shù)描述數(shù)據(jù)的特征。

為消除城鄉(xiāng)差異、實(shí)檢人口與全區(qū)人口的人口學(xué)特征差異帶來的影響，對性別、年齡、地區(qū)、民族患病率的計(jì)算均經(jīng)過加權(quán)處理，采用泰勒級數(shù)線性法估計(jì)患病率的方差。

結(jié) 果

1.患病率：2010—2011年全區(qū)共調(diào)查人數(shù)29 834名，經(jīng)X線胸片和細(xì)菌學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者475例，其中涂陽患者50例，菌陽患者101例。全區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核標(biāo)化患病率分別為1526.12/10萬、196.43/10萬和433.44/10萬。估算新疆現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者26萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者3萬例，菌陽肺結(jié)核患者7萬例。

2.性別、年齡患病率：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢。25～歲組有1個(gè)小高峰，40～歲組又有1個(gè)小高峰，至75～歲組達(dá)到最高峰，為7076.66/10萬。男性患病率顯著高于女性(χ2=15.89，P<0.001)；各年齡組除15～歲和55～歲組外，均為男性高于女性，但在35歲以下各年齡組中差異不明顯，35歲及以上年齡組差異逐漸增加。男性在45歲以后患病率持續(xù)上升，75～歲組達(dá)到最高峰，為10 317.34/10萬，80歲及以上組患病率又有所下降。女性變化趨勢與男性相似，50歲以上年齡組患病率緩慢上升，65～歲組達(dá)到最高峰，為6544.23/10萬(表1)。

3.涂陽肺結(jié)核患病率：25～歲組有1個(gè)小高峰，50～歲組達(dá)到最高峰，為552.08/10萬。除15～歲組、20～歲組、30～歲組、50～歲組和70～歲組女性患病率高于男性外，其他年齡組患病率均為男性高于女性。男性在25～歲組達(dá)到最高峰，為658.65/10萬。女性患病率在25～歲組有1個(gè)小高峰，至50～歲組達(dá)到最高峰，為790.28/10萬(表1)。

4.菌陽肺結(jié)核患病率：25～歲組出現(xiàn)1個(gè)小高峰，65～歲組達(dá)到最高峰，為1989.94/10萬，直到80歲及以上組患病率才又有所下降。男性顯著高于女性(χ2=15.89，P<0.001)。除30～歲組、60～歲組、65～歲組和70～歲組女性患病率高于男性外，其他年齡組均為男性高于女性。男性在25～歲組出現(xiàn)1個(gè)小高峰，75～歲組達(dá)到最高峰，為3199.78/10萬，而后有所下降。女性患病率在25～歲組出現(xiàn)1個(gè)小高峰，65～歲組患病率達(dá)到最高峰，為2564.51/10萬，而后有所下降(表1)。

5. 不同民族患病率：新疆維吾爾族的標(biāo)化活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率分別為1964.26/10萬、272.24/10萬和626.32/10萬；其他少數(shù)民族分別為1244.11/10萬、200.08/10萬和261.35/10萬；漢族分別為612.38/10萬、14.61/10萬和52.64/10萬。維吾爾族活動(dòng)性和菌陽肺結(jié)核患病率均明顯高于其他少數(shù)民族和漢族(χ2=29.64、6.34，83.29、34.06；P值均<0.001)。

6.不同地區(qū)標(biāo)化患病率：鄉(xiāng)村標(biāo)化活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率分別為1817.32/10萬、225.62/10萬和564.33/10萬；城鎮(zhèn)分別為1727.62/10萬、318.53/10萬和478.44/10萬；城市分別為600.80/10萬、12.34/10萬和59.20/10萬。鄉(xiāng)村、城鎮(zhèn)和城市人口中涂陽患者分別占活動(dòng)性患者的10.81%(24/222)、11.56%(23/199)和5.56%(3/54)，菌陽患者分別占活動(dòng)性患者的24.32%(54/222)、20.10%(40/199)和12.96%(7/54)。鄉(xiāng)村活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率與城鎮(zhèn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.52，1.03，0.03；P值均>0.001)，但顯著高于城市(χ2=32.77，7.29，16.00；P值均<0.001)。南疆地區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率分別為1919.77/10萬、263.29/10萬和619.00/10萬，高于全區(qū)水平(全區(qū)為1526.12/10萬、196.43/10萬和433.44/10萬)；北疆地區(qū)分別為1043.24/10萬、129.95/10萬和166.87/10萬；東疆地區(qū)分別為720.90/10萬、47.31/10萬和84.84/10萬。北疆和東疆的患病率低于全區(qū)水平。南疆、北疆和東疆地區(qū)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，涂陽患者分別占10.12%(33/326)、13.48%(12/89)和8.33%(5/60)；菌陽患者分別占23.93%(78/326)、16.85%(15/89)和13.33%(8/60)。南疆地區(qū)活動(dòng)性和菌陽肺結(jié)核患病率均明顯高于北疆和東疆地區(qū)(χ2=41.56、16.85，35.93、16.73；P值均<0.001)。

表1 全區(qū)各年齡組不同類型肺結(jié)核在不同性別中的患病率(/10萬)

7.結(jié)核分枝桿菌耐藥情況：結(jié)核分枝桿菌臨床分離菌株對檢測的4種一線抗結(jié)核藥物的任一耐藥率為34.88%(30/86)，初治患者為31.94%(23/72)，復(fù)治患者為50.00%(7/14)；對檢測的3種二線抗結(jié)核藥物的任一耐藥率為3.49%(3/86)，初治患者為4.17%(3/72)，復(fù)治患者為0.00%(0/14)；對檢測的7種抗結(jié)核藥物的任一耐藥率為36.05%(31/86)，初治患者為33.33%(24/72)，復(fù)治患者為50.0%(7/14)。本次流調(diào)結(jié)核分枝桿菌臨床分離菌株的總耐多藥率為1.16%(1/86)，廣泛耐藥率為0.00%(0/86)，明顯低于國家平均水平(6.8%)。在檢測的7種抗結(jié)核藥物中，86例肺結(jié)核患者分離菌株總的耐藥率順位前五位為：INH、S、RFP、Km和EMB；初治患者的耐藥率順位前五位為：S、INH、RFP、Km和EMB；復(fù)治患者的耐藥率順位前四位為：INH、RFP、S和EMB。初治患者耐藥率的前五位中包括1種二線抗結(jié)核藥物。由此可見，我區(qū)肺結(jié)核患者的耐藥情況較嚴(yán)重。

8.主要防治措施及知曉情況：對475例活動(dòng)性肺結(jié)核患者問卷調(diào)查有效應(yīng)答率為97.05%(461/475),其中50例涂陽患者有效應(yīng)答率為92.00%(46/50)。461例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，鄉(xiāng)村患者占47.94%(221/461)；復(fù)治患者占26.46%(122/461)；流調(diào)前已知患者中曾接受抗結(jié)核治療率為76.09%(35/46)，規(guī)則治療率為42.86%(15/35)；規(guī)則治療患者中由結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)機(jī)構(gòu)管理者占73.33%(11/15)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者占26.67%(4/15)。調(diào)查前活動(dòng)性患者有癥狀率為67.90%(313/461)，46例涂陽患者調(diào)查前有癥狀率為73.91%(34/46)；問卷明確回答有癥狀而未就診率為51.61%(160/310)。

有29 834名參加了公眾結(jié)核病知識(shí)知曉率調(diào)查，每份問卷5個(gè)問題，應(yīng)答核心信息條目數(shù)為149 170(29 834×5=149 170)，答對70 998題，結(jié)核病防治核心信息知曉率為47.60%。

討 論

一、受檢情況

本次在現(xiàn)場調(diào)查前、調(diào)查中和調(diào)查后的不同階段嚴(yán)格按照國家流調(diào)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來控制調(diào)查的技術(shù)誤差。22個(gè)流調(diào)點(diǎn)的受檢率為95.99%。

二、新疆結(jié)核病疫情現(xiàn)狀

1. 患病情況：15歲及以上人口涂陽肺結(jié)核患病率(196.41/10萬)與2000年新疆流調(diào)結(jié)果(231/10萬)相比下降了14.97%，但活動(dòng)性肺結(jié)核患病率(1526.12/10萬)和菌陽肺結(jié)核患病率(433.44/10萬)比2000年新疆流調(diào)結(jié)果(653/10萬、365/10萬)高出1.34倍和18.75%[2]，與全國2010年第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查比較(459/10萬、66/10萬和119/10萬)有明顯上升[3]。

2. 結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很重：根據(jù)此次流調(diào)的結(jié)果，估算全區(qū)15歲及以上人口中有活動(dòng)性肺結(jié)核患者26萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者3萬例，菌陽肺結(jié)核患者7萬例，活動(dòng)性和菌陽肺結(jié)核患者大大增加。

3．肺結(jié)核患者耐藥情況較重：檢測的初、復(fù)治患者耐藥順位前5位中均包含有INH、RFP、S和EMB，初治患者中還包含1種二線藥品。

4. 地區(qū)間、民族間不平衡：鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn)和城市，維吾爾族的患病率顯著高于其他民族，其主要原因可能有以下幾個(gè)方面[4-5]：(1)城市和城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比鄉(xiāng)村高；(2)城市和城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村比較，獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)要多，條件要好；(3)居民受教育程度、健康教育的普及狀況、營養(yǎng)、環(huán)境、生活習(xí)慣等，城市、城鎮(zhèn)均優(yōu)于鄉(xiāng)村。新疆地域遼闊、自然環(huán)境差別較大，南疆地區(qū)活動(dòng)性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率分別高于東疆地區(qū)2～7倍，高于北疆地區(qū)1～3倍。南疆邊遠(yuǎn)、貧困，又是維吾爾族主要聚居地區(qū)，結(jié)核病防治人力資源匱乏等因素也增加了結(jié)核病防治工作的難度。

5.防治形勢不容樂觀：雖然此次流調(diào)顯示新疆涂陽肺結(jié)核患病率大幅度下降，但是活動(dòng)性和菌陽肺結(jié)核患病率大幅度增加。我區(qū)肺結(jié)核患者的絕對數(shù)量仍然很多，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，防治工作任務(wù)仍十分艱巨。筆者建議：(1)完善結(jié)核病防治服務(wù)體系，逐步建立疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷治療、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)管理的新型結(jié)核病防治服務(wù)體系；(2)進(jìn)一步提高結(jié)核病防治措施的實(shí)施質(zhì)量，確保患者能夠及時(shí)登記并得到規(guī)范有效的治療；(3)進(jìn)一步完善結(jié)核病防治政策，要在國家現(xiàn)行免費(fèi)政策的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大診療減免范圍，要對鄉(xiāng)村和南疆地區(qū)等結(jié)核病高疫情地區(qū)的結(jié)核病防治工作給予政策傾斜；(4)進(jìn)一步提高公眾的結(jié)核病防治知識(shí)知曉水平，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界廣泛參與到結(jié)核病防治的宣傳之中。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2] 金鑫，范新春，閆化奎，等.新疆維吾爾自治區(qū)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志，2004,26(5)：264-267.

[3] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志，2012,34(8)：485-508.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司，中華人民共和國衛(wèi)生部國外貸款辦公室，中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病控制項(xiàng)目社會(huì)評價(jià)研究報(bào)告. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：3-11，291-349.

[5] 楊太華，瓦哈甫·沙力，楊津明，等．新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)肺結(jié)核就診及確診延遲調(diào)查分析．中國防癆雜志，2011,33(12)：803-805.