蘇雅文 鐘宏輝

第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國肺結(jié)核疫情有明顯下降，15歲以上人群中活動性肺結(jié)核患病率為459/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬，結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重[1]。結(jié)核病嚴(yán)重地影響人群健康，成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟問題[2]。武漢市青山區(qū)是我國2005年中部崛起戰(zhàn)略的重要鋼鐵工業(yè)基地，其結(jié)核病的疫情和控制作為重大的公共衛(wèi)生問題和社會經(jīng)濟問題，對促進國家中部崛起的實施具有重要意義。現(xiàn)將2005—2012年青山區(qū)肺結(jié)核資料進行統(tǒng)計分析和評價，以了解本區(qū)結(jié)核病疫情特點和效果，為2011—2015年結(jié)核病防治規(guī)劃提供依據(jù)和國家經(jīng)濟戰(zhàn)略的實施提供保障。

資料和方法

一、 患者資料

1. 資料來源： 資料來源于2005—2012年武漢市青山區(qū)結(jié)核病防治所的結(jié)核病流行病學(xué)資料、手工季度和年度結(jié)核病統(tǒng)計報表及“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”信息數(shù)據(jù)。人口數(shù)據(jù)來源于武漢市青山區(qū)疾病預(yù)防控制中心年鑒。

2. 登記患者情況：2005—2012年青山區(qū)登記活動性肺結(jié)核患者2848例，其中，男2100例，女748例。年齡以10歲為組距分組，分組中無5歲以下患者，5～歲15例，15～歲468例，25～歲454例，35～歲475例，45～歲525例，55～歲363例，65～歲548例。

二、 相關(guān)指標(biāo)定義與分類標(biāo)準(zhǔn)

1. 活動性肺結(jié)核、初治涂陽肺結(jié)核、復(fù)治涂陽肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核、登記率、治愈率、因癥就診、轉(zhuǎn)診、戶籍人口、流動人口各指標(biāo)和定義按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[3]進行分析評價。2008年前活動性結(jié)核病統(tǒng)計分類中包括了結(jié)核性胸膜炎等其他患者，而2009年后“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”則不包含結(jié)核性胸膜炎患者。

2. 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，率的比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、青山區(qū)登記肺結(jié)核患者的人口學(xué)特征

1. 不同性別患者登記情況：男性患者明顯多于女性，男性患者在活動性肺結(jié)核、初治涂陽肺結(jié)核、復(fù)治涂陽肺結(jié)核和涂陰肺結(jié)核患者中，分別為2100例、949例、159例和992例，其構(gòu)成比分別為73.7%、76.7%、84.1%、69.8%，分別為女性患者的2.8倍、3.3倍、5.3倍和2.3倍(表1)。

2. 年齡構(gòu)成：各年齡組中初治涂陽和復(fù)治涂陽登記率均以65～歲為最高，復(fù)治涂陽前三位從高到低依次為65～歲、45～歲、55～歲；初治涂陽前三位從高到低依次為65～歲、45～歲、35～歲；而涂陰由高到低前三位依次為25～歲、15～歲、35～歲(表2)。

3.職業(yè)分類：無論是初治涂陽、復(fù)治涂陽、涂陰肺結(jié)核還是活動性肺結(jié)核患者，患病人數(shù)最多的前三位依次為離退休人員、工人、家政家務(wù)及待業(yè)人員(涂陰肺結(jié)核離退休人員與工人并列第一)，而學(xué)生排在第四位(初、復(fù)治涂陽除外)。學(xué)生群體中涂陰肺結(jié)核比例最高，占62.4%(153/245)，復(fù)治涂陽肺結(jié)核比例最低，僅占1.2%(3/245)。另外民工、農(nóng)民這兩類職業(yè)并未構(gòu)成青山區(qū)肺結(jié)核的主要發(fā)病人群(表3)。

表1 2005—2012年青山區(qū)不同性別肺結(jié)核患者登記情況

表2 2005—2012年青山區(qū)不同年齡組肺結(jié)核患者登記情況(例)

注“初陽”為初治涂陽肺結(jié)核患者；“復(fù)陽”為復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者

表3 2005—2012年青山區(qū)不同職業(yè)肺結(jié)核患者在各類型肺結(jié)核中的分布(例)

注散居兒童指兒童分散居住沒有進入幼兒園的兒童

4.戶籍構(gòu)成：青山區(qū)本地戶籍人口為肺結(jié)核的主要來源，初治涂陽、復(fù)治涂陽、涂陰肺結(jié)核比例分別為94.1%、92.1%、92.3%；流動人口則為5.9%、7.9%、7.7%；本地戶籍人口肺結(jié)核發(fā)病類型由高到低依次分別為初治涂陽、涂陰、復(fù)治涂陽；而流動人口復(fù)治涂陽的構(gòu)成比最大(7.9%)，其次為涂陰，最后為初治涂陽(表4)。

二、青山區(qū)肺結(jié)核患者登記治療轉(zhuǎn)歸和就診特征

1.肺結(jié)核登記率：2005—2012年武漢市青山區(qū)8年間共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者2848例，其中初治涂陽肺結(jié)核患者1238例，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者189例，涂陰肺結(jié)核患者1421例；活動性肺結(jié)核年平均登記率為78.6/10萬， 初治涂陽為34.2/10萬，復(fù)治涂陽為5.2/10萬，涂陰為39.2/10萬(表5)。

2.涂陽登記肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸隊列分析： 2005—2011年共治愈涂陽肺結(jié)核患者962例，2008、2009、2010、2011年的肺結(jié)核患者涂陽治愈率均達到90%以上，較2005、2006、2007年的治愈率明顯提高，并且由2007年最低的37.7%(78/207)上升到2010年的97.1%(165/170)，最高上升了1.5倍多(表6)。

3.患者發(fā)現(xiàn)、就診及追蹤情況： 從患者發(fā)現(xiàn)方式來看，2005—2012年活動性肺結(jié)核患者因癥就診共1073例，其中涂陽562例。結(jié)核病防治機構(gòu)因癥就診的活動性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患者由2005年的41.0%(133/324)和52.6%(70/133)下降到2012年的11.9%(40/336)和47.5%(19/40)。而綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診的活動性和涂陽患者共為1477例和722例，而且自2009年起兩者的構(gòu)成比呈現(xiàn)逐年增多趨勢，后4年(2009—2012年)活動性肺結(jié)核因癥就診數(shù)和轉(zhuǎn)診數(shù)分別為332例、733例，涂陽患者因癥就診和轉(zhuǎn)診數(shù)分別為196例、352例，與前4年(2005—2008年)的741例、744例、366例、370例的數(shù)據(jù)相比，χ2值分別89.2和24.9，P值均<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；顒有苑谓Y(jié)核的追蹤患者188例，涂陽89例；以健康體檢方式發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核的患者從2009年后有增多現(xiàn)象，有72例，涂陽就占35例；而接觸者檢查和因癥推薦方式極少，兩種方式加起來一共僅有6例(表7)。

表4 2005—2012年本地戶籍與流動人口肺結(jié)核患者登記數(shù)及構(gòu)成比

注流動人口指離開戶籍所在地到其他地方居住的人口

表5 2005—2012年武漢市青山區(qū)肺結(jié)核登記情況

表6 2005—2012年武漢市青山區(qū)涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸隊列分析

注數(shù)據(jù)統(tǒng)計截止時因2012年的部分肺結(jié)核患者療程未結(jié)束，故未將該年度患者轉(zhuǎn)歸列入表內(nèi)；a：“其他”指診斷變更、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)入耐多藥治療、拒治等[3]

表7 2005—2012年活動性肺結(jié)核和涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、就診及追蹤情況統(tǒng)計

注其他指流行病學(xué)檢查等[3]

討 論

1. 武漢市青山區(qū)登記肺結(jié)核患者情況： 武漢市青山區(qū)2005—2012年活動性、初治涂陽、復(fù)治涂陽和涂陰肺結(jié)核患者均為男性高于女性，這可能是由于生物和社會學(xué)因素共同作用所致，如男性外出工作人數(shù)多、社交范圍廣、承受的工作及生活壓力大、暴露于Mtb的環(huán)境機會多及受感染機會較大等。65～歲組患者在活動性肺結(jié)核、初治涂陽患者及復(fù)治涂陽患者中均最高，這主要由于中國進入老齡化社會，老年群體人數(shù)增多，免疫功能降低，合并有如心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病及糖尿病、慢性腎功能衰竭等慢性疾病，老年人機體內(nèi)潛伏感染被激活[4]等，造成老年肺結(jié)核患者增多。青山區(qū)轄區(qū)內(nèi)有武漢鋼鐵集團公司、第一冶金建筑公司、武鳳凰等幾所大型企業(yè)，產(chǎn)業(yè)工人是青山區(qū)的主要人群，因此他們也成為肺結(jié)核患病的另一主要人群，在職業(yè)分布中居第二位；工人中初治涂陽分類最高，復(fù)治涂陽最低；而家政家務(wù)類職業(yè)者以涂陰肺結(jié)核最高、初治涂陽最低；這一結(jié)果與鄭金鳳等[5]報告的工人和家政家務(wù)及待業(yè)兩類居第二、第三的順位一致。而值得一提的是學(xué)生這一群體，其發(fā)病數(shù)居第四位，且以涂陰肺結(jié)核為主，學(xué)生已成為青山區(qū)結(jié)核病控制工作不可忽視的重要群體之一，學(xué)校結(jié)核病應(yīng)引起該區(qū)結(jié)核病控制部門的重點關(guān)注。青山區(qū)本地戶籍人口的肺結(jié)核患者占大部分，自2008年起構(gòu)成比有上升趨勢，而流動人口的初治涂陽、涂陰肺結(jié)核構(gòu)成比呈下降趨勢；不論從戶籍人口的分類看還是職業(yè)分類看，均可看出流動人口、農(nóng)民和農(nóng)民工群體均不構(gòu)成青山區(qū)肺結(jié)核的主要人群；流動人口中復(fù)治涂陽構(gòu)成比最高，由于流動人口流動性大、造成治療管理的難度也大，引起結(jié)核病傳染的可能性也大，因此如何加強對流動人口的管理也是相關(guān)部門應(yīng)該思索的課題。

2. 武漢市青山區(qū)結(jié)核病控制工作狀況：青山區(qū)2005—2012年間發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者2848例，8年的涂陽肺結(jié)核登記率均低于70/10萬的國家規(guī)劃目標(biāo)要求，除2005年外，活動性肺結(jié)核登記率及涂陽登記率基本略呈下降趨勢，但下降幅度不明顯。共治愈涂陽肺結(jié)核患者962例，自2008年起涂陽治愈率超過90%以上；國內(nèi)相關(guān)研究顯示，通過與綜合醫(yī)院持續(xù)緊密合作，規(guī)范肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診程序、提高報告轉(zhuǎn)診質(zhì)量，取得較好效果，使得結(jié)核病防治工作得到良好的可持續(xù)發(fā)展[6]。將綜合醫(yī)療機構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，與醫(yī)療機構(gòu)合作開展結(jié)核病防治工作，有利于醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)之間的資源優(yōu)勢互補，有效提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率[7]。從2009年起，本區(qū)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者呈現(xiàn)逐年增多趨勢，這主要得益于該區(qū)行政主管部門的重視和政策支持。青山區(qū)是武漢市惟一一個擁有2所專業(yè)結(jié)核病防治機構(gòu)的行政區(qū)，結(jié)核病防治專業(yè)人員、專業(yè)技術(shù)力量等結(jié)核病防治資源豐富。從2008年起各自為政的兩所結(jié)核病防治機構(gòu)在當(dāng)?shù)卣叩闹匾暫托姓鞴懿块T領(lǐng)導(dǎo)下，形成了行政分屬、機構(gòu)獨立、優(yōu)勢互補、分工優(yōu)化、共生共存的新型模式，既最大限度地利用了結(jié)核病控制資源，又極大地提高了該區(qū)的結(jié)核病控制質(zhì)量。本研究的數(shù)據(jù)從肺結(jié)核的登記率、治愈率和轉(zhuǎn)診等各個指標(biāo)上都體現(xiàn)出這一積極轉(zhuǎn)變，以此也說明結(jié)核病防治機構(gòu)的區(qū)域化和隸屬化是提高該區(qū)結(jié)核病控制綜合能力和水平的關(guān)鍵，理順兩者的行政和業(yè)務(wù)關(guān)系是當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)行政部門不可回避的重要問題。

3. 青山區(qū)結(jié)核病患者其他特征：由于本區(qū)結(jié)核病患者的患病特征，在實際工作中以下幾點應(yīng)作為防治重點引起特別關(guān)注：(1)本區(qū)家政家務(wù)類職業(yè)人群居肺結(jié)核發(fā)病率前列，提示這類人群由于其流動性、活動范圍廣泛、工作不穩(wěn)定性，易造成傳染性肺結(jié)核的潛伏傳播，應(yīng)作為未來結(jié)核病控制工作的重點人群，引起足夠重視。(2)復(fù)治涂陽肺結(jié)核在流動人口的發(fā)病類型中占比最高，如何加強流動人口傳染性結(jié)核病的管理，切實落實DOTS策略是本區(qū)結(jié)核病控制部門的難題。(3)本研究數(shù)據(jù)顯示健康體檢已成為本區(qū)結(jié)核病的重要發(fā)現(xiàn)方式，發(fā)現(xiàn)方式的變化反應(yīng)了肺結(jié)核臨床表現(xiàn)的變化；健康體檢方式可增加結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)，既表明人們的健康意識的增強，也表明了肺結(jié)核癥狀的不典型性，也預(yù)示著其傳染性被掩蓋，不易發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致結(jié)核病的傳染。因此應(yīng)警惕健康人群中肺結(jié)核的隱匿性傳染。(4)由于肺結(jié)核的臨床特點已逐漸發(fā)生改變，癥狀輕，臨床表現(xiàn)不典型，因癥就診患者減少，轉(zhuǎn)診患者增多，因此應(yīng)重視綜合醫(yī)院在結(jié)核病控制環(huán)節(jié)中的重大作用，提高結(jié)核病防治機構(gòu)對綜合醫(yī)院督導(dǎo)質(zhì)量和指導(dǎo)能力，從而確保結(jié)核病控制效果。

[1] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組，全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508.

[2] 徐衛(wèi)衛(wèi)，成詩明，黃飛.2005—2008年勝利油田肺結(jié)核疫情報告特征分析.中國防癆雜志，2010，32(6)：327-330.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[4] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組.全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國肺結(jié)核患病率現(xiàn)況調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(9)：665-668.

[5] 鄭金鳳，歐劍鳴，劉坦業(yè).福建省結(jié)核病登記報告及治療管理8年監(jiān)測評價.中國防癆雜志，2006，28(5)：281-284.

[6] 黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響.中國防癆雜志，2010，32(7)：361-365.

[7] 李雪，劉小秋，張慧，等.2001—2010年全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況分析.中國防癆雜志，2012，34(9)：592-595.