趙冰 宋媛媛 逄宇 李強(qiáng) 歐喜超 夏輝 趙雁林

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是全世界結(jié)核病控制工作面臨的重大難題，耐多藥結(jié)核病全球分布不均，中國和印度是世界上耐多藥疫情最為嚴(yán)重的兩個(gè)國家，上述兩國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)占全世界50%以上[1]。由于對一線藥物中的利福平(RFP)和異煙肼(INH)同時(shí)耐藥，耐多藥結(jié)核病的治療主要依靠二線抗結(jié)核藥物，特別是氟喹諾酮類和二線注射類藥物[2]。因此，了解一個(gè)國家或地區(qū)耐多藥患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥性，對于指導(dǎo)耐多藥患者形成有效的化療方案具有重要意義。前期文獻(xiàn)表明，不同國家地區(qū)的結(jié)核病患者對二線抗結(jié)核藥物的耐藥率差別較大。在韓國，耐多藥患者對氧氟沙星(Ofx)耐藥率超過40%[3]，而俄羅斯僅有1.3%的耐多藥患者對Ofx耐藥[4]，目前尚缺乏中國耐多藥患者中對二線抗結(jié)核藥物的耐藥狀況分析。

本研究選取2007年全國耐藥基線調(diào)查的耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株[5]，對其進(jìn)行7種二線抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)并分析，以了解我國二線抗結(jié)核藥物的耐藥率，為制定合理的耐多藥結(jié)核病化療方案和控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

材料和方法

一、菌株來源

2007—2008年，國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織實(shí)施了全國首次耐藥基線調(diào)查[5]，2008—2009年國家參比實(shí)驗(yàn)室采用比例法完成所有菌株對4種一線抗結(jié)核藥物[RFP、INH、鏈霉素(S)和乙胺丁醇(EMB)]和2種二線抗結(jié)核藥物[Ofx和卡那霉素(Km)]的傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)。本研究從此次基線調(diào)查所收集的菌株中，選取了2008年4月至2008年7月全國耐藥基線調(diào)查點(diǎn)的126株耐多藥菌株，均為國家參比實(shí)驗(yàn)室菌株庫中保藏。選用羅氏培養(yǎng)基對選取的菌株進(jìn)行復(fù)蘇傳代。標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv來自于國家參比實(shí)驗(yàn)室菌株庫保存標(biāo)準(zhǔn)株。

二、主要試劑

羅氏培養(yǎng)基及分枝桿菌藥敏羅氏培養(yǎng)管均為國家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室自制。配制藥敏培養(yǎng)基所用藥粉均購置于美國Sigma-Aldrich公司。

三、比例法藥物敏感性試驗(yàn)

具體的操作依照參考文獻(xiàn)[6]進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)中共包括2種一線抗結(jié)核藥物和7種二線抗結(jié)核藥物，具體濃度如下：S：4.0 μg/ml；EMB：2.0 μg/ml；Ofx：2.0 μg/ml；Km：30.0 μg/ml；卷曲霉素(Cm)：40.0 μg/ml；乙硫異煙胺(Eth)：40.0 μg/ml；丙硫異煙胺(Pto)：40.0 μg/ml；環(huán)絲氨酸(Cs)：30.0 μg/ml；對氨基水楊酸(PAS)：1.0 μg/ml。每批藥敏試驗(yàn)選取H37Rv菌株作為對照。對菌株的藥物敏感性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：耐藥百分率=(含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù))×100%。如果耐藥百分率<1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥物敏感；如果耐藥百分比>1%，則認(rèn)為受試菌對該抗結(jié)核藥物耐藥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)核分枝桿菌對各種抗結(jié)核藥物的耐藥情況計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)計(jì)數(shù)資料的頻數(shù)小于5的情形時(shí)，進(jìn)行Fisher精確概率法檢驗(yàn)，僅當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、耐多藥菌株耐藥譜狀況

在126株耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株中，有60株(47.6%)分離于初治患者，其余66株(52.4%)分離于復(fù)治患者。傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，對于一線藥物S和EMB，總體耐藥率分別為73.0%和58.7%；對于二線藥物，Ofx和Eth耐藥率最高，分別為25.4%和23.0%；其次為Km和Cs，其耐藥率分別為17.5%和13.5%；最后為Cm、Pto和PAS，耐藥率均為3.2%。不同抗結(jié)核藥物耐藥率在初治和復(fù)治患者中具有可比性(P值均>0.05)，除Km和Cs。Km在初治患者和復(fù)治患者的耐藥率分別為33.3%和3.0%，統(tǒng)計(jì)表明兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.025，P<0.01);此外，初治患者Cs耐藥率為21.7%，顯著高于復(fù)治患者的6.1%(χ2=6.558，P=0.017)(表1)。

表1 不同類別患者的耐多藥菌株藥物耐藥譜分析

注S：鏈霉素；EMB：乙胺丁醇；Km：卡那霉素；Ofx：氧氟沙星；Cm：卷曲霉素；Eth：乙硫異煙胺；Pto：丙硫異煙胺；Cs： 環(huán)絲氨酸；PAS：對氨基水楊酸

二、二線抗結(jié)核藥物交叉耐藥情況分析

對Km耐藥的12株中，有3株同時(shí)對Cm耐藥；而在對Cm耐藥的4株中，有3株同時(shí)對Km耐藥(表2)。

對Eth耐藥的29株中，有4株(13.8%)同時(shí)對Pto耐藥；而在對Pto耐藥的4株中，有4株同時(shí)對Eth耐藥。

表2 Km與Cm交叉耐藥情況分析(株)

注Km：卡那霉素；Cm：卷曲霉素

表3 Eth和Pto交叉耐藥情況分析(株)

注Eth: 乙硫異煙胺; Pto: 丙硫異煙胺

討 論

本研究結(jié)果顯示，我國分離的耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株對Ofx、Eth、Km和Cs具有較高的耐藥率。在我國多個(gè)地區(qū)進(jìn)行的研究表明，山東省72.6%的耐多藥結(jié)核分枝桿菌對二線抗結(jié)核藥物耐藥[7]；河南省耐多藥結(jié)核病患者對二線抗結(jié)核藥物Ofx和阿米卡星(Am)的耐藥率達(dá)48.1%[8]，上海市耐多藥結(jié)核病患者中，對Ofx、Km的耐藥率分別為38.4%和14.3%[9]，武漢市耐多藥患者中，分別有26.8%和5.3%的患者對Ofx和Km耐藥[10]。與上述資料比較，本研究結(jié)果低于山東和河南的監(jiān)測結(jié)果，與上海和武漢的結(jié)果相近。上述差異反映出我國不同地區(qū)耐多藥菌株對于二線抗結(jié)核藥物的耐藥率差別較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的耐藥率較低，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的耐藥率較高。耐藥率高低通常反映一個(gè)地區(qū)耐多藥結(jié)核病診斷能力狀況，同樣也可作為抗結(jié)核藥物化療效果評(píng)價(jià)。一方面，對耐多藥結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)，特別是對患者標(biāo)本中分離的菌株進(jìn)行準(zhǔn)確的傳統(tǒng)藥物敏感性試驗(yàn)(DST)的結(jié)果將成為指導(dǎo)患者用藥的重要依據(jù)，我國“十二五”規(guī)劃中進(jìn)一步加強(qiáng)地市級(jí)實(shí)驗(yàn)室開展傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的能力，將有效解決對耐藥患者，特別是耐多藥患者的診斷問題。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理制定耐多藥患者的化療方案，將對提高耐多藥患者療效、減少二線藥物耐藥情況的發(fā)生有重要意義；另一方面，治療的規(guī)范性對患者的治療轉(zhuǎn)歸情況有重要影響。分析上述耐多藥患者的治療方案及患者后續(xù)隨訪情況，將有助于不同地區(qū)制定有效的耐多藥患者管理方案。此外，菌株的來源可能也會(huì)影響其耐藥率，來自?？漆t(yī)院就診的患者的耐藥率高于來自于CDC的患者，上述因素也可能影響研究結(jié)果。

在分析初治和復(fù)治耐多藥患者的耐藥率時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)初治耐多藥患者對Km和Cs的耐藥率顯著高于復(fù)治耐多藥患者。初治耐多藥患者為首次就診并接受抗結(jié)核治療者，因此，其所感染的致病菌應(yīng)為其他患者傳播而來。這種不同患者耐藥率的差異可能反映出對Km和Cs耐藥的菌株具有更強(qiáng)的傳染性，然而受限于本研究中樣本量相對較少，對更大樣本的耐多藥菌株的耐藥率分析將有助于證實(shí)上述推論。

Km和Cm同屬于二線注射類抗結(jié)核藥物。與前期研究結(jié)果一致，本研究表明兩者間存在單向交叉耐藥，大部分Cm對耐Km的菌株仍然敏感；Cm是一種有效的抗結(jié)核藥物，而且不良反應(yīng)小，因此在對氨基糖苷類抗結(jié)核藥物耐藥率較高的地區(qū)，可以考慮使用Cm[12-13]。Eth與Pto同屬屬二線異煙酸衍生物類抗結(jié)核藥物，研究表明Eth和Pto存在交叉耐藥，但與INH無交叉耐藥性。本研究發(fā)現(xiàn)Eth和Pto存在單向耐藥，對Pto耐藥的菌株全部對Eth耐藥，而對Eth耐藥的菌株僅有13.8%同時(shí)對Pto耐藥。雖然硫代異煙酰胺類抗結(jié)核藥物Pto和Eth抗結(jié)核作用僅為INH的1/5，但是由于耐多藥菌株對INH耐藥現(xiàn)象比較普遍，因此上述兩種藥物成為治療耐多藥結(jié)核病化療方案中的重要組成部分[12]。本研究結(jié)果提示，選取Pto可能比應(yīng)用Eth具有更好的適用性和抗菌效能。

綜上所述，中國耐多藥結(jié)核分枝桿菌菌株對二線抗結(jié)核藥物具有較高的耐藥性，特別是Ofx和Eth。這對結(jié)核病控制，特別是耐多藥結(jié)核病控制帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也提示在耐多藥結(jié)核病患者中應(yīng)開展二線抗結(jié)核藥物敏感性檢測，從而為耐多藥患者形成合理的化療方案提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world: fourth global report[R/OL]. Geneva: WHO, 2008.[2013-08-04].http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_HTM_TB_2008.394_eng.pdf.

[2] World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response[R/OL]. Geneva: WHO. 2010.[2013-08-04].http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf.

[3] Jeon CY, Hwang SH, Min JH, et al. Extensively drug-resis-tant tuberculosis in South Korea: risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary referral hospital. Clin Infect Dis, 2008, 46(1): 42-49.

[4] Toungoussova OS, Mariandyshev AO, Bjune G, et al. Resis-tance of multidrug-resistant strains ofMycobacteriumtuberculosisfrom the Archangel oblast, Russia, to second-line anti-tuberculosis drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005, 24(3): 202-206.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告 (2007—2008年). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[6] 中國防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì)．結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程．北京：中國教育文化出版社，2006：46-51．

[7] 王海英，王燕，于春寶，等．2004—2007年山東省部分結(jié)核分枝桿菌耐藥情況檢測分析．預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇，2008，14(12)：1075-1076．

[8] 張國龍，杜長梅，蒼澤卓也，等．中日合作對河南省結(jié)核菌二線藥物耐藥監(jiān)測研究．醫(yī)藥論壇雜志，2005，26(19)：14-16．

[9] 沈鑫，李靜，高謙，等. 2009年上海市耐藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物耐藥狀況調(diào)查. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011， 34(6): 451-453.

[10] 周美蘭，陳梓，王堅(jiān)杰，等. 武漢市涂陽肺結(jié)核患者耐藥率及耐藥譜分析. 中國防癆雜志，2013,35(2):97-102.

[11] 曹廣云, 肖和平, 閆麗萍, 等. 三種注射用抗結(jié)核藥物對結(jié)核分枝桿菌的耐藥情況分析. 中國防癆雜志，2010，32(4): 227-230.

[12] 常珊, 付育紅, 李琦, 等. 結(jié)核分枝桿菌臨床分離株對四種注射用抗結(jié)核藥物耐藥及交叉耐藥分析. 中國防癆雜志，2013, 35(1): 37-40.