□張 麗 [南京大學(xué) 南京 210093]

導(dǎo)言

居民患病后面臨一個(gè)重要選擇，即是否就診和到什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這實(shí)際上是患者對(duì)所患疾病的嚴(yán)重程度和就診的機(jī)會(huì)成本的權(quán)衡判斷。因此，患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇是體現(xiàn)患者醫(yī)療服務(wù)需求的一個(gè)重要方面。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國(guó)衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，城市和農(nóng)村的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施也逐步完善，極大提高了城市和農(nóng)村居民就醫(yī)的便利性。但由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保狀況、就醫(yī)方便程度等多方面因素的差異，導(dǎo)致居民患病就醫(yī)的選擇呈現(xiàn)較大的區(qū)別。越來越多的研究開始關(guān)注患者在就診時(shí)對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇及影響因素。由于我國(guó)長(zhǎng)期存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城市與農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在很大的差距，以往關(guān)于就診機(jī)構(gòu)選擇和影響因素的研究也主要區(qū)分城市社區(qū)和農(nóng)村居民進(jìn)行[1-2]，內(nèi)容還涉及到門診、具體病種患者對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇[3-4]。但是這些研究都沒有關(guān)注到一個(gè)非常特殊的群體，那就是處于流動(dòng)狀態(tài)的農(nóng)民工群體，這一群體通常具有農(nóng)村的戶籍，但是在城市里工作，且流動(dòng)性較強(qiáng)，其就診行為較之一般城市居民和農(nóng)村居民具有一定的特殊性，并且2.5 億的農(nóng)民工數(shù)量也使其對(duì)于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一醫(yī)改目標(biāo)具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究選擇具有較大規(guī)模農(nóng)民工群體的江蘇省南京市進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，旨在考察影響農(nóng)民工患者選擇就診機(jī)構(gòu)的因素及其影響程度,對(duì)于了解農(nóng)民工群體的醫(yī)療服務(wù)需求、制定適應(yīng)這一群體的醫(yī)療衛(wèi)生政策具有參考價(jià)值。

一、數(shù)據(jù)來源與分析方法

本次調(diào)查對(duì)象是在南京市務(wù)工的非城鎮(zhèn)戶籍人員。調(diào)查采用偶遇抽樣的方法選取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查主要在農(nóng)民工聚集的地區(qū)進(jìn)行，如勞務(wù)市場(chǎng)、建筑工地、低檔小區(qū)街鋪、大市場(chǎng)等。共發(fā)放515 份問卷，回收有效問卷502 份，問卷有效回收率為97%。調(diào)查問卷主要內(nèi)容分為三部分：1）個(gè)人基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入等；2）就醫(yī)行為現(xiàn)狀，包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、就醫(yī)時(shí)間、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的選擇、就醫(yī)地點(diǎn)選擇、對(duì)治療方式的選擇等；3）醫(yī)療服務(wù)需求與評(píng)價(jià)，包括健康狀況的自我評(píng)價(jià)、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿、就醫(yī)滿意度以及對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)。為保證調(diào)查質(zhì)量,調(diào)查員全部選用有問卷調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的在校大學(xué)生,并在準(zhǔn)備階段對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范調(diào)查員的調(diào)查過程。為保證所收集信息的準(zhǔn)確性，問卷調(diào)查由調(diào)查員在農(nóng)民工的工余時(shí)間進(jìn)入農(nóng)民工居所或工作時(shí)可供休息的場(chǎng)所,采取面對(duì)面結(jié)構(gòu)式訪談的方式進(jìn)行。

問卷回收整理后，運(yùn)用EpiData 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入原始數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要運(yùn)用頻數(shù)描述、x2檢驗(yàn)和多項(xiàng)式Logistic回歸分析等方法,對(duì)農(nóng)民工患病時(shí)就診機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素進(jìn)行分析。

二、農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)的影響因素分析

（一）農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)的選擇構(gòu)成

本研究將患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為村衛(wèi)生室、私人診所、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)/區(qū)醫(yī)院、市級(jí)及以上醫(yī)院五類。在調(diào)查前一年內(nèi)到不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過的農(nóng)民工當(dāng)中，有14.8%選擇去村衛(wèi)生室，9.4%選擇去私人診所，29.3%選擇去社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，26.3%選擇去縣級(jí)或區(qū)級(jí)醫(yī)院，還有20.2%選擇去市級(jí)及以上醫(yī)院。

（二）農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇的多項(xiàng)Logistic回歸分析

以往研究表明[5]，多項(xiàng)式Logistic回歸技術(shù)對(duì)于研究居民就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素具有適用性。因此，本研究采用該方法對(duì)農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素進(jìn)行實(shí)證分析。確定因變量為五值響應(yīng)變量，即農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇，并將市級(jí)及以上醫(yī)院作為研究對(duì)照，自變量的選擇涉及到個(gè)人特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康及參保情況等方面，具體選擇及賦值見表1。

表1 自變量的選擇及定義

（續(xù)表）

表2描述了以市級(jí)及以上醫(yī)院為對(duì)照組，農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)的多項(xiàng)式Logistic回歸分析結(jié)果。檢驗(yàn)顯示，模型總體通過了顯著性檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從參數(shù)估計(jì)的結(jié)果來看，性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、健康狀況、看病路程所花時(shí)間以及是否參保對(duì)農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)都具有顯著影響。

表2 農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇影響因素的多項(xiàng)式Logistic回歸分析結(jié)果（參照組=市級(jí)及以上醫(yī)院）

（續(xù)表）

首先，從人口學(xué)特征來看，性別因素對(duì)農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)產(chǎn)生顯著影響。男性在選擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)更傾向于選擇低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而女性可能更傾向于選擇市級(jí)及以上這類更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一般來說，女性患者相對(duì)于男性而言,由于其生理上的特殊性,面臨著更多疾病風(fēng)險(xiǎn),患病嚴(yán)重程度可能更高，因此更愿意去大醫(yī)院檢查和治療。

其次，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況來看，戶口所在地、受教育程度、所在單位性質(zhì)對(duì)農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)都有顯著影響。不論其戶口是在原籍還是在務(wù)工地，都更傾向于去市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。這說明，農(nóng)民工一般長(zhǎng)期在城市打工，一旦生病，更多的是去就近的市醫(yī)院就診，而不會(huì)選擇回鄉(xiāng)看病。受教育程度較低的農(nóng)民工更傾向于去層級(jí)較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，受教育程度較高者更傾向于去市級(jí)或更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。受教育程度高，可能更容易接受新知識(shí)、新觀念，更信賴大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和水平，而受教育程度低者可能更考慮經(jīng)濟(jì)因素，到小醫(yī)院就診可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支。從所在單位性質(zhì)來看，在行政事業(yè)單位務(wù)工的農(nóng)民工更傾向于去市級(jí)及以上醫(yī)院就診，而在個(gè)體戶性質(zhì)單位務(wù)工者更傾向于去社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)/區(qū)醫(yī)院就診。這主要因?yàn)樵谛姓聵I(yè)單位務(wù)工相對(duì)正規(guī)，一般單位會(huì)與其簽訂勞動(dòng)合同并參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因而農(nóng)民工更愿意去高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

再次，健康狀況也是影響農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇的主要因素。自評(píng)健康狀況對(duì)農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)的選擇具有顯著影響，且在1%水平顯著。主要表現(xiàn)在自評(píng)身體非常健康的農(nóng)民工，更愿意選擇社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而不愿意選擇市級(jí)及以上醫(yī)院。從體檢情況來看，從未體檢過的農(nóng)民工更傾向于選擇私人診所就醫(yī)。通常沒有定期體檢意識(shí)的農(nóng)民工，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)相對(duì)不足，一般生病就醫(yī)不愿意去市級(jí)及以上級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，認(rèn)為小診所基本可以解決問題。此外，患有慢性病的農(nóng)民工就診時(shí)更愿意選擇去市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，這主要原因可能在于慢性病一般病程長(zhǎng)，難以治愈，對(duì)人的工作帶來很多不利影響，而低級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的慢性病治療或康復(fù)手段、所提供的服務(wù)有限及醫(yī)療水平不能滿足其需要，所以希望利用大醫(yī)院更好的醫(yī)療技術(shù)水平治愈疾病，盡快投入到工作中去。而疾病嚴(yán)重程度也是農(nóng)民工選擇就診機(jī)構(gòu)的重要影響因素，所患疾病嚴(yán)重者更傾向于選擇市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不嚴(yán)重者則傾向于選擇村衛(wèi)生室就診，因?yàn)榧膊?yán)重時(shí)，更多考慮的是較高醫(yī)療技術(shù)、診療手段來治愈疾病，而價(jià)格等因素相對(duì)被忽視。

最后，看病路程所花時(shí)間和是否參保也對(duì)農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)生顯著影響?？床÷烦虝r(shí)間越長(zhǎng)，顯示農(nóng)民工就診更傾向于去市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，時(shí)間越短，則選擇村衛(wèi)生室和社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。這也充分說明了衛(wèi)生服務(wù)的可及性，一般患者就近就醫(yī)會(huì)選擇距離近費(fèi)時(shí)少的村衛(wèi)生室或社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而市級(jí)及更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常距離較遠(yuǎn)，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)。從是否參保與就診機(jī)構(gòu)選擇的關(guān)系來看，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工就診時(shí)傾向于去市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而未參保的農(nóng)民工就診傾向于去私人診所。這是因?yàn)閰⒓恿酸t(yī)療保險(xiǎn)，可以通過第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的形式降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，促進(jìn)其尋求更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，而未參保者為節(jié)省就醫(yī)費(fèi)用，選擇價(jià)格便宜的小診所就診。

三、結(jié)論與政策含義

研究結(jié)果表明：首先，農(nóng)民工就診時(shí)選擇診療機(jī)構(gòu)的層次并不低。有將近一半的農(nóng)民工選擇在縣級(jí)及以上醫(yī)院就診，與以往研究結(jié)果[1-2]相比這一比例要高于農(nóng)村居民，但低于城市居民。這說明農(nóng)民工通過城鄉(xiāng)流動(dòng)改善了其原有的診療水平。其次，影響農(nóng)民工就診機(jī)構(gòu)選擇的因素主要有兩大方面：一是農(nóng)民工的經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位狀況，包括受教育程度、收入水平、單位性質(zhì)、是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)等?；旧蟻碚f，農(nóng)民工的制度化處境越好（包括正規(guī)就業(yè)和享有醫(yī)療保險(xiǎn)）越有可能選擇等級(jí)更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；另外，教育水平和收入水平的提升也改變著其對(duì)疾病和診療的認(rèn)知，使其更有可能選擇等級(jí)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是農(nóng)民工的健康狀況，包括對(duì)健康狀況的自我評(píng)價(jià)、體檢情況、是否患慢性病、所患疾病嚴(yán)重程度等。總的來說，農(nóng)民工自身的健康狀況越差，越可能選擇等級(jí)更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并且健康狀況的影響程度較之經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況因素更加具有剛性。

根據(jù)上述結(jié)論，對(duì)照新一輪醫(yī)改提出的“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的總目標(biāo)，本文提出以下政策建議：一是加強(qiáng)健康知識(shí)普及教育，提高農(nóng)民工自身的健康意識(shí)；二是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),滿足農(nóng)民工在務(wù)工地就近、就地治療的醫(yī)療服務(wù)需求,有效地減輕疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民工的參保率，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)的有效銜接和城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，完善貧困人口的醫(yī)療救助制度；四是嚴(yán)格規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診制度，促使患者根據(jù)疾病程度選擇相應(yīng)水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，提高醫(yī)療服務(wù)利用的公平性，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

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