王天成 杜妍妍 楊靜 周韶谷 陳娟 王蘊穎

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇南京 211800）

超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流對足月妊娠胎兒缺氧的預(yù)測

王天成 杜妍妍 楊靜 周韶谷 陳娟 王蘊穎

（南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇南京 211800）

目的探討超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流對足月妊娠胎兒缺氧的預(yù)測。方法對191例足月妊娠孕婦進(jìn)行超聲檢查，根據(jù)結(jié)果分為3組，A組：臍動脈血流監(jiān)測S／D比值＞3.0、RI＞0.67、PI＞1.0，共計32例；B組：胎兒大腦中動脈血流監(jiān)測S／D比值＜4.0、RI＜0.6、PI＜1.6，共計29例；C組：臍動脈血流及大腦中動脈血流比值（UAPI／MCAPI）＞1.00、（UAS／UAD）／（MCAS／MCAD）＞0.60、（UARI／MCARI）＞1.00，共計12例。觀察各組新生兒出生窒息情況。結(jié)果3組新生兒窒息1分鐘為A組16例占50%（16／32）；B組15例占51.7%（15／29）；C組11例占91.7%（11／12），差異有顯著性（P＜0.05）；5分鐘為A組5例占15.6%（5／32）；B組6例占20.7%（6／29）；C組6例占50.0%（6／12），差異有顯著性（P＜0.05）。結(jié)論超聲監(jiān)測胎兒大腦中動脈血流能準(zhǔn)確預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧情況；與臍動脈血流比值，能較早識別重度缺氧患者，提請臨床關(guān)注。

超聲；大腦中動脈；缺氧

隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，B超不僅能從形態(tài)上對胎兒進(jìn)行結(jié)構(gòu)檢查，而且對其功能也能從血液動力學(xué)方面進(jìn)行判斷。以往常規(guī)根據(jù)臍血流的S／D比值來判定胎兒是否有缺氧情況，這一做法常導(dǎo)致假陰性或假陽性。有研究認(rèn)為，胎兒大腦中動脈位置相對固定，干擾因素較臍帶少，其血流變化能反應(yīng)胎兒缺氧情況變化。本院自2011年以來，對191例足月妊娠的孕婦進(jìn)行了該項檢查，以診斷其宮內(nèi)缺氧情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部資料來自江蘇省南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科，2012年7月至2013年3月住院分娩病歷。納入研究標(biāo)準(zhǔn)：單胎，孕齡37～41，初產(chǎn)，未臨產(chǎn)，無內(nèi)外科疾患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的病例共191例。其中輕度子癇前期12例，妊娠期糖尿病14例。年齡21～35歲，平均（26.3±3.6）歲，平均孕齡為（39.2±1.4）周，孕次1～4次，平均（1.2± 0.2）次。

1.2 方法

1.2.1 儀器與監(jiān)測 運用東軟彩超-2000，探頭頻率7～9 H z，為扇形實時超聲探頭。檢查時孕婦采舒適仰臥位，充分暴露腹部。大腦中動脈的探測方法是先尋找小腦平面，用彩超檢查，大腦腳的前方即可顯示基底動脈環(huán)，呈等五邊形，尖端向前大腦中動脈發(fā)自基底動脈環(huán)左右兩側(cè)，向大腦的雙側(cè)行走，略微向前，將取樣容積置于大腦中動脈近腦中線1／3處就可得到其多普勒血流頻譜圖。

1.2.2 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 對191例患者進(jìn)行常規(guī)超聲監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分為以下3組。A組取臍動脈血流監(jiān)測S／D比值＞3.0、RI＞0.67、PI＞1.0為異常。B組胎兒大腦中動脈血流監(jiān)測S／D比值＜4.0、RI＜0.6、PI＜1.6為異常。C組臍動脈血流及大腦中動脈血流比值（UAPI／MCAPI）＞1.00、（UAS／UAD）／（MCAS／MCAD）＞0.60、（UARI／MCARI）＞1.00為異常。如果患者中上述結(jié)果均異常，各組均記錄在內(nèi).對各組病人進(jìn)行治療后，有機(jī)會再次檢查的，以最后一次檢查結(jié)果判定歸屬組別.如果檢查中有一項異常，即按該項歸組。新生兒缺氧以出生時A pgar評分＜8分為新生兒窒息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

在191例孕婦共分娩191個新生兒，其中男嬰95人，女嬰96人；陰道分娩98人，剖宮產(chǎn)93人；新生兒1分鐘A pgar評分＜8分者17人，5分鐘＜8分者6人。

在191例孕婦中，共行胎兒大腦中動脈和臍動脈血流檢查226人次，按最末一次檢查結(jié)果統(tǒng)計，異常情況分布詳見表1；各組新生兒出生情況，詳見表2；C組臍動脈和胎兒大腦中動脈血流指數(shù)情況，詳見表3。

表2 3組新生兒出生狀況

表3 C組臍動脈和胎兒大腦中動脈血流指數(shù)

從表1中看出，C組發(fā)現(xiàn)異常例數(shù)明顯少于其他2組（P＜0.05）；從表2中看出，C組新生兒窒息比率（1分鐘）明顯高于其他2組，有顯著差異（P＜0.05），重度缺氧（5分鐘）高于其他2組，有顯著差異（P＜0.05）；從表3看出，PI比值異常最多見，RI次之，S／D比值異常最少。

3 討 論

自從楊玉英［1］于1995年報道了孕20～42周的胎兒大腦中動脈血流測定結(jié)果，并建議了正常值，即S／D比值＞4.0、RI＞0.6、PI＞1.6為正常，小于上述數(shù)值應(yīng)考慮胎兒缺氧。國內(nèi)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。該項檢查的機(jī)制是腦保護(hù)效應(yīng)，即胎兒缺氧時，腦、心血管擴(kuò)張，而腎臟、腸管、下肢血管處于收縮狀態(tài)，這樣身體上半身血流量增加，下半身血流量減少，也就是升主動脈血流增加，降主動脈血流減少。臍動脈是降主動脈的一個分支，這樣流經(jīng)臍動脈至胎盤換氧的血流量減少，而大腦中動脈血管擴(kuò)張，血流量增加，保證腦部血流供應(yīng)［2］。有學(xué)者同樣認(rèn)為，胎兒缺氧時，首先表現(xiàn)為臍動脈的血流異常，腎動脈次之，最后為大腦中動脈異常，并得出結(jié)論，大腦中動脈血流異常，常為重度缺氧［3］。

該標(biāo)準(zhǔn)的最大優(yōu)點在于敏感性極高。有研究證實，應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)，胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生率為5%～15%，但出生的新生兒發(fā)生窒息的不足3%［4］，說明其特異性較低，常導(dǎo)致家屬不必要的恐懼和醫(yī)務(wù)人員的過度治療。后來有學(xué)者通過大樣本觀察，由于環(huán)境的不斷改善和保健知識的普及，胎兒大腦中動脈的阻力指數(shù)較前有所降低，并且認(rèn)為S／D比值＞3甚至更低都屬于正常，PI＞1.4就說明胎兒不缺氧。因此，目前國內(nèi)尚無公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)值。其原因之一就是血流受干擾的因素較多，參照物不理想。有學(xué)者研究了臍動脈的血流指數(shù)，認(rèn)為與胎兒大腦中動脈有一定關(guān)聯(lián)，有些干擾因素彼此類似，它們之間的比較能消除共同的干擾因素，胎兒大腦中動脈血流指數(shù)與臍動脈的血流指數(shù)比值可以更好的反應(yīng)缺氧狀況，并認(rèn)為，（UAPI／MCAPI）＞1.00、（U AS／UAD）／（MCAS／MCAD）＞0.60、（UARI／MCARI）＞1.00為胎兒缺氧，優(yōu)于其他單項檢查［5，6］。更多的研究認(rèn)為，胎兒大腦中動脈血流測定，對胎兒貧血，有獨特的診斷價值［7］。也有學(xué)者認(rèn)為臍動脈血流改變優(yōu)于大腦中動脈的報道［8］。

本項資料結(jié)果顯示，胎兒大腦中動脈血流檢測對宮內(nèi)缺氧檢出率比其他2組為高，占51.7%。說明胎兒大腦中動脈對缺氧敏感，缺氧被糾正時各項指標(biāo)恢復(fù)也較慢。作者也觀察到，胎兒大腦中動脈PI單項值在＞1.3時，新生兒均無窒息。因此，胎兒大腦中動脈PI＜1.6為異?？赡芤獜男抡遄茫蕴岣咴\斷敏感性。胎兒大腦中動脈與臍動脈在解剖結(jié)構(gòu)上有很大差異，在血流指標(biāo)上也有較大不同，一旦數(shù)值接近，反映缺氧相當(dāng)嚴(yán)重。本組資料說明，臍動脈血流及大腦中動脈血流比值異常12例中，6例預(yù)后不良，生后5分鐘尚未恢復(fù)正常，與文獻(xiàn)結(jié)果類似［5，6］。本資料結(jié)果說明，超聲檢測胎兒大腦中動脈血流，能有效發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，臍動脈血流及大腦中動脈血流比值能判斷胎兒缺氧程度，對臨床診斷有利，值得推廣應(yīng)用。臍動脈缺少足夠的肌肉組織，搏動指數(shù)變化較窄，導(dǎo)致PI比值特異性較RI、S／D比值特異性為低，應(yīng)引起注意。

［1］楊玉英，江森，張運，等.胎兒腦及臍動脈血流測定臨床意義［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（2）：70-73.

［2］張麗.超聲檢測胎兒腦及臍動脈血流的臨床應(yīng)用價值［J］.中國婦幼保健，2011，26（35）5626-5627.

［3］李笑天，莊依亮，張玨華，等.高危妊娠胎兒血流速度波形與不同程度胎兒窘迫的關(guān)系［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13（4）：219-220.

［4］戰(zhàn)軍，邢愛耘.多普勒超聲測量胎兒大腦中動脈血流在高危妊娠中的研究進(jìn)展［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，8（2）：220-223.

［5］壽仕新，林紀(jì)光，陳利瓊，等.胎兒臍動脈和大腦中動脈阻力指標(biāo)比值預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（6）：664-666.

［6］林寧，李建衛(wèi)，楊茵.檢測胎兒腦、臍血流阻力指標(biāo)預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，20（2）：101-103.

［7］林永忠，羅艷敏，方群，等.中國人群胎兒大腦中動脈峰值流速特點的研究［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（9）：55-56.

［8］張國正，葛群.胎兒臍動脈及大腦中動脈血流指標(biāo)對高危妊娠的意義［J］.中國婦幼保健，2008，23（4）：508-509.

編輯：陳萍

ObjectiveTo evaluate the value of m onitoring fetal middle cerebral artery in forecasting intrauterine fetal hypoxia by using Color Doppler ultrasonography.M ethod Ultrasonography was used to m onitor191 fetuses in late pregnancy.The patient are divided into three groups，there are 32 patients in group A with S／D＞3.0，RI＞0.67，PI＞1.0 according to the m onitoring u m bilical artery blood flow.There are 29 patientsin group B with S／D＜4，RI＜0.6，PI＜1.6 according to the m onitoring fetal middle cerebral artery flow.There are 12 patients in group C with（UAPI／MCAPI）＞1.00，（UAS／UAD）／（MCAS／MCAD）＞0.60，（UARI／MCARI）＞1.00 according to the m onitoring both u m bilical artery blood flow and fetal middle cerebral artery flow.Observe the rate of neonatal asphyxia iNThe three groups.ResultsThe rate of neonatal asphyxia in one minute by A pgar is 50%、15%、91.7%iNThe three groups，these have significant differences.The rate of neonatal asphyxia in five minutes by A pgar is 15.6%、20.7%、50.0%iNThe three groups，these also have significant differences.ConclusionsMonitoring fetal middle cerebral artery is valuable in forecasting intrauterine fetal hypoxia and more earlier thaNThe um bilical artery blood flow.We should pay m ore attentioNTo it.

color Doppler ultrasonography；middle cerebral artery；neonatal asphyxia

R445.1

A

2013-06-05）