石曉梅 謝英俊 勾晨雨 周祎 黃軒 方群

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州 510080）

CMA診斷部分性葡萄胎1例

石曉梅 謝英俊 勾晨雨 周祎 黃軒 方群

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胎兒醫(yī)學(xué)中心，廣東廣州 510080）

1 病史摘要

患者女，31歲，G3P1，孕14＋5周，因“B超發(fā)現(xiàn)胎兒多發(fā)異常2天”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)：2013年02月24日。停經(jīng)7＋周B超提示“宮內(nèi)妊娠單活胎，如孕7＋周”；停經(jīng)13＋1周當(dāng)?shù)谺超示“宮內(nèi)妊娠如孕12＋周，胎兒顱腦內(nèi)異常聲像，無(wú)回聲區(qū)16 mm×5 mm，胎囊與宮壁內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)23 mm× 8 mm”。停經(jīng)14＋3周本院B超復(fù)查示“胎兒發(fā)育如14周，多發(fā)異常：頭面部異常，全前腦，眼距窄，鼻骨缺失，全身皮下軟組織水腫，心臟異常，右心發(fā)育不良綜合征，胎心150 bp m，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)大小不能液性暗區(qū)，最大徑10 mm，考慮部分性葡萄胎”。當(dāng)天查血HCG：104 147 mIU／ml。孕期平順，無(wú)特殊不適。

入院體檢：全身皮膚及黏膜無(wú)黃染，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。各瓣膜區(qū)聽(tīng)診無(wú)異常，肝臟肋下未觸及。生理反射正常，病理反射未引出。體溫36.9℃，脈搏79次／分，呼吸20次／分，血壓103／65 mm H g。?？茩z查：胎心音未聞及。輔助檢查：胸片、心電圖、血常規(guī)、出凝血常規(guī)、生化等檢查未見(jiàn)異常。

入院當(dāng)天復(fù)查B超提示未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，予引產(chǎn)一死嬰，外觀見(jiàn)內(nèi)臟外翻，生殖器呈男性外觀，胎盤(pán)面肉眼未見(jiàn)明顯葡萄樣組織。取胎盤(pán)組織送檢病理，結(jié)果顯示水泡樣胎塊。胎盤(pán)組織及胎兒皮膚送檢CMA（Affy metrix H D），結(jié)果均顯示aar13q11-q31.3（19436，286-115107，733）×3；（X X）×1。見(jiàn)圖1。

圖1 CMA結(jié)果：藍(lán)色表示重復(fù)

2 討 論

傳統(tǒng)意義上，將葡萄胎分為完全性葡萄胎（com plete hydatidiformm ole，CHM）及部分性葡萄胎（partial hydatidiformmole，PHM）。CHM顯微鏡下表現(xiàn)為彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫、無(wú)胚胎及胎兒組織。PHM顯微鏡下可見(jiàn)部分絨毛水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，且常局限于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管。此外，還可見(jiàn)胚胎和胎膜的組織結(jié)構(gòu)。在臨床實(shí)踐中，有時(shí)病理檢查難以區(qū)分兩者，染色體分析是區(qū)分兩者的一個(gè)重要方法。CHM的染色體核型為二倍體，均來(lái)自父系，其中90%為46 X X，由1個(gè)細(xì)胞核基因物質(zhì)缺失或失活的空卵與1個(gè)單倍體精子（23 X）受精，經(jīng)自身復(fù)制為二倍體（46 X X）；另有10%核型為46 X Y，認(rèn)為系由1個(gè)空卵分別和2個(gè)單倍體精子（23 X和23 Y）同時(shí)受精而成。部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，最常見(jiàn)的核型是69 X X Y，其余為69X X X或69X Y Y，為1個(gè)卵子和2個(gè)精子受精所致或單個(gè)卵子與二倍體精子受精，但也有存在非三倍體PHM的報(bào)道［1］。

傳統(tǒng)的細(xì)胞遺傳學(xué)G顯帶染色體分析技術(shù)，存在細(xì)胞培養(yǎng)失敗，細(xì)胞培養(yǎng)耗時(shí)以及分辨率低及胎兒死亡后細(xì)胞培養(yǎng)困難等缺點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已用流式細(xì)胞儀技術(shù)（flow cyto metre，F(xiàn)CM）、熒光原位雜交（fluorescence insituhybridization，F(xiàn)ISH）、多重PCR（m ultiplexpoly merase chain reaction）等技術(shù)對(duì)胎盤(pán)組織進(jìn)行核型檢測(cè)，成功鑒別葡萄胎類型［2-5］。

基因芯片CMA（chro m oso mal microarray analysis）是近年來(lái)發(fā)展迅速的一種技術(shù)，結(jié)合了比較基因組雜交技術(shù)（CGH）、微陣列芯片技術(shù)（micro-array）及單核苷酸多態(tài)性（SNP-array）的優(yōu)勢(shì)，在分子遺傳學(xué)中廣泛應(yīng)用于全基因組水平的拷貝數(shù)分析。目前array-CGH多用于產(chǎn)前診斷和先天性疾病診斷，尚未有報(bào)道其在葡萄胎診斷與鑒別診斷中的運(yùn)用。

本病例產(chǎn)前B超提示胎兒部分性葡萄胎可能，引產(chǎn)后可見(jiàn)死嬰內(nèi)臟外翻，送檢胎盤(pán)病理示水泡樣胎塊，部分性葡萄胎臨床診斷明確。胎盤(pán)組織及胎兒皮膚送檢Array-CGH均顯示核型為13三體。盡管90%以上的部分性葡萄胎為三倍體，文獻(xiàn)也報(bào)道存在二倍體及非整倍體情況［1］。Jauniaux等［6］曾報(bào)道1例胎兒染色體核型為13三體的部分性葡萄胎；隨后，Recep H as等［7］也報(bào)道3例胎盤(pán)染色體核型均為13三體的部分性葡萄胎。目前關(guān)于部分性葡萄胎的胎盤(pán)病理過(guò)程尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞脈管系統(tǒng)分化異?；虬l(fā)育不良可造成滋養(yǎng)細(xì)胞排水障礙繼而引起滋養(yǎng)細(xì)胞水腫［8］。胎盤(pán)13三體可能造成某些基因的“劑量效應(yīng)”，造成滋養(yǎng)細(xì)胞脈管系統(tǒng)分化異常。目前研究較多的是位于13q12的可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體sFlt-1（Soluble fmslike tyrosine kinase-1），sFlt-1能有效抑制新生血管的形成，其表達(dá)異常與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓及胎兒生長(zhǎng)受限有關(guān)［9］。該基因表達(dá)異常是否在部分性葡萄胎發(fā)生中起一定作用，仍需進(jìn)一步研究。

近年隨著PHM患者發(fā)生惡變報(bào)道增多，對(duì)于PHM認(rèn)識(shí)逐漸深化。第四、五屆國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)議報(bào)道PHM惡變率為（平均為5%～8%），低于CHM的惡變率（14.5%）［10］。Jauniaux［6］與Recep Has［7］的研究均提示：胎盤(pán)13三體導(dǎo)致的部分性葡萄胎，滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生不明顯，血清總β-HCG多在正常水平，發(fā)生持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能性低，預(yù)后良好。本病例中，患者血清HCG升高不明顯，提示預(yù)后較好可能。目前仍在隨訪中，遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步評(píng)估。

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編輯：宋文穎

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2013-08-01）