程旭萍 吳木瑩 應(yīng)滿珍 張為民 浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 東陽(yáng) 322100

冠脈搭橋術(shù)后不同鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方式的應(yīng)用觀察

程旭萍 吳木瑩 應(yīng)滿珍 張為民 浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 東陽(yáng) 322100

冠脈搭橋 咪唑安定 枸櫞酸芬太尼 異丙酚 枸櫞酸舒芬太尼

因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不同特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有不同影響，心臟術(shù)后患者如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物尤為重要。過度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，還可能影響自主呼吸的恢復(fù)，導(dǎo)致氣管插管延長(zhǎng)、認(rèn)知功能障礙以及因呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[1]。筆者就冠脈搭橋術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇及方式做一探討。

1 臨床資料

2009年1月—2012年12月我院擇期行冠脈搭橋手術(shù)患者共67例，排除術(shù)前有肝腎功能損害、精神病史、嗜酒及長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物服用史者，術(shù)后有休克及心跳驟停者[2]。入選患者63例，男42例，女21例，年齡46～79歲，搭橋數(shù)1～3根，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為三組，三組一般情況兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較 例

2 方 法

2.1 治療方法 三組患者均于麻醉狀態(tài)初醒后給予藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，第1組予咪達(dá)唑侖及枸櫞酸芬太尼（咪達(dá)唑侖50mg+枸櫞酸舒芬太尼0.5mg加生理鹽水稀釋至50mL），第2組予咪達(dá)唑侖及枸櫞酸舒芬太尼（咪達(dá)唑侖50mg+枸櫞酸舒芬太尼0.1mg加生理鹽水稀釋至50mL），第3組予異丙酚及枸櫞酸舒芬太尼（異丙酚400mg+枸櫞酸舒芬太尼0.1mg加生理鹽水稀釋加至50mL）。以上藥物均用微量注射泵給藥，先按公斤體質(zhì)量給予首劑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，再根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)節(jié)給藥速度。三組患者停用鎮(zhèn)靜藥物后均單用枸櫞酸舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼0.1mg用生理鹽水稀釋成50mL）進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

2.2 鎮(zhèn)靜目標(biāo) 鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行判定[3]，1分為不安靜、煩燥，2分為安靜合作，3分為嗜睡，能聽從指令，4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。以Ramsay評(píng)分3～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

2.3 觀察指標(biāo) ①達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)所需時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間及停藥后至拔除氣管插管所需時(shí)間的比較。②記錄用藥前、達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)和停用鎮(zhèn)靜藥物后蘇醒時(shí)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的呼吸、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化情況。③兩種藥物治療期間及以后48h內(nèi)不良事件的發(fā)生率。

3 結(jié)果

3.1 起效時(shí)間比較 三組患者經(jīng)鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后均較快起效，以Ramsay評(píng)分3～4分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。三組起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），停藥至蘇醒時(shí)間及停藥至拔除氣管插管時(shí)間，第1、2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第3組與第1、2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組起效時(shí)間比較（±s）

表2 三組起效時(shí)間比較（±s）

注：與第1、2組比較，*P＜0.05

組別第1組第2組第3組n/例21 22 20起效時(shí)間/s 45.2±10.5 50.6±9.7 30.4±6.9蘇醒時(shí)間/min 95.4±15.2 60.8±12.5 30.5±6.9*帶管時(shí)間/h 5.2±2.3 4.4±2.2 2.2±1.6*

3.2 對(duì)呼吸循環(huán)的影響 在鎮(zhèn)靜期間，三組患者均以控制呼吸或輔助呼吸為主，偶有自主呼吸。用藥前后，第3組患者血壓波動(dòng)較小，與第1、2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者心率、中心靜脈壓、氧飽和度變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3.3 不良反應(yīng) 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表4。

4 討論

冠脈搭橋手術(shù)多采用正中胸骨切口，術(shù)后疼痛程度較劇且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛的刺激會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，使心臟做功及氧耗增加，加上患者術(shù)前均有一定的心功能不全，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，因此適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)此類患者尤為重要，可在一定程度上減輕患者痛苦，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，維持心臟氧供及氧耗的相對(duì)平衡，提高心血管術(shù)后患者的安全性[4]。但大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)心率、血壓均有一定程度的影響，可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步不穩(wěn)定，因此心臟術(shù)后患者對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的要求較一般患者更高，原則上最好選擇對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小的藥物。

注：與第1、2組比較，*P＜0.05

表4 三組不良反應(yīng)比較 例

目前雖有多種鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，但Ramsay評(píng)分方法因其簡(jiǎn)捷、直觀，在臨床上廣為應(yīng)用[5-6]，本試驗(yàn)采用該方法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。咪達(dá)唑侖及異丙酚為目前ICU內(nèi)較常用的鎮(zhèn)靜藥物，芬太尼、舒芬太尼、嗎啡為心臟術(shù)后較常用的鎮(zhèn)痛藥物，如何進(jìn)行藥物的選擇及搭配以達(dá)到對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最小呢？本觀察發(fā)現(xiàn)，異丙酚及舒芬太尼的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且不良反應(yīng)明顯低于其他兩組。苯二氮卓類藥物多年來一直廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜治療，在ICU患者的鎮(zhèn)靜中起到了不可替代的作用，但臨床上偶有發(fā)生停用藥物后患者延遲蘇醒或出現(xiàn)燥動(dòng)、譫妄等后遺效應(yīng)。

近年來，隨著異丙酚的廣泛應(yīng)用，其起效快、撤藥后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)使得異丙酚大量應(yīng)用于短期的鎮(zhèn)靜處理，因其作用半衰期短、代謝徹底，易于控制和副作用少，使患者能更好地配合治療，減少應(yīng)激反應(yīng)；停藥后，咳嗽反應(yīng)恢復(fù)快，拔管時(shí)間早，可縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，且后遺效應(yīng)較少。而咪達(dá)唑侖半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，且有一定的后遺效應(yīng)，停藥后蘇醒及呼吸恢復(fù)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，故不適用于需隨時(shí)觀察神志及短時(shí)間內(nèi)撤機(jī)的患者。本觀察中亦證明異丙酚組患者停藥后蘇醒早于其他兩組，呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短，能更早拔除氣管插管。且對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較小、譫妄發(fā)生率更低。異丙酚相對(duì)于咪達(dá)唑侖還可減少術(shù)中心肌細(xì)胞凋亡，有一定的心肌保護(hù)作用，可減少正性肌力藥物的用量[7]。冠脈搭橋術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，仍需一定劑量的血管活性藥物維持，本觀察中第三組平均動(dòng)脈壓變化較小，說明丙泊酚對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。李詠梅等[8]還觀察到異丙酚可降低風(fēng)濕性瓣膜置換術(shù)后患者心率，減少分鐘耗氧量，改善心臟功能。本試驗(yàn)中三組之間心率、中心靜脈壓的改變無(wú)顯著差異，可能與患者均得到充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有關(guān)。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，異丙酚對(duì)改善右心功能也有一定的幫助。Rouby等[10]證明異丙酚可顯著擴(kuò)張血管，從而顯著降低外周血管阻力，降低心臟前后負(fù)荷，減少心臟做功，對(duì)冠脈搭橋手術(shù)患者的益處是顯而易見的。

適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，同樣作為阿片類藥物，舒芬太尼較芬太尼對(duì)μ受體有更高的選擇性，鎮(zhèn)痛效果較芬太尼更明顯，起效更快，對(duì)呼吸的抑制更小，國(guó)外亦有相關(guān)報(bào)道提出舒芬太尼可以提供較芬太尼及嗎啡更佳的心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而肺活量的恢復(fù)更快[11]。而且異丙酚與阿片類藥物之間有相互協(xié)同作用，可以增加相互之間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[12]。在副作用的觀察方面，呼吸抑制、瞻妄發(fā)生的情況第3組明顯低于前兩組，而惡心嘔吐的發(fā)生情況第1組高于第2、3組，第2、3組之間無(wú)顯著差異，可能與第1組用芬太尼，而第2、3組均用舒芬太尼鎮(zhèn)痛有關(guān)。芬太尼對(duì)呼吸抑制作用強(qiáng)，咪達(dá)唑侖也有一定的呼吸抑制作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)呼吸抑制有協(xié)同作用[13]，故對(duì)于需抑制呼吸、短期內(nèi)不考慮拔管的患者，可考慮咪達(dá)唑侖合并芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜。另外，咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果較確切，且具有順行性遺忘效應(yīng)，使得臨床仍廣泛應(yīng)用；而且價(jià)格相對(duì)經(jīng)濟(jì)，對(duì)于非短期鎮(zhèn)靜患者仍是不錯(cuò)之選，故臨床上鎮(zhèn)靜藥物仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情及經(jīng)濟(jì)情況、預(yù)期鎮(zhèn)靜時(shí)間進(jìn)行選擇。

通過本觀察發(fā)現(xiàn)異丙酚與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于冠脈搭橋術(shù)后患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，安全系數(shù)較高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用[14-15]。但需要注意的是異丙酚仍有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，因此在鎮(zhèn)靜前需充分評(píng)估患者病情，尤其在低心排患者，避免鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用后引起血壓進(jìn)一步下降而導(dǎo)致病情惡化，給予首劑時(shí)更應(yīng)小心或直接給予維持劑量，盡量勻速輸注，避免心率、血壓波動(dòng)較大。及時(shí)評(píng)估患者病情及鎮(zhèn)靜深度，并據(jù)此調(diào)節(jié)藥物劑量，以期盡量減輕不良反應(yīng)，而達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

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2013-06-12