胡 萍 司同國 于海鵬 王海濤 郭 志

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是老年男性常見的泌尿系惡性腫瘤，近年發(fā)病率直線上升且呈年輕化趨勢［1］。經(jīng)皮冷凍消融治療前列腺癌具備操作簡單、微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已由根治術(shù)或放療后復(fù)發(fā)的補(bǔ)救治療手段發(fā)展成為局限性前列腺癌的一線治療手段［2］。殘存腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移是影響冷凍消融治療遠(yuǎn)期療效的重要因素，早期發(fā)現(xiàn)予以干預(yù)可提高生存率［3-4］，目前，尚無有效手段早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。近年來血清分子標(biāo)志物的發(fā)展，逐漸發(fā)現(xiàn)了一些對前列腺癌診斷和預(yù)后預(yù)測有價(jià)值的標(biāo)志物［5］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高遷移率族蛋白B1（high-mobility group box 1 protein，HMGB1）在前列腺癌中高表達(dá)，并且和腫瘤形成、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移相關(guān)。本文通過檢測患者術(shù)后血清HMGB1和前列腺特異抗原（prostate-spe?cific antigen，PSA），結(jié)合臨床檢測疾病復(fù)發(fā)的金標(biāo)準(zhǔn)，旨在探討兩者在前列腺癌患者血清中的表達(dá)水平對經(jīng)前列腺氬氦冷凍治療后復(fù)發(fā)患者的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2011年6月天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科診治的80例臨床局限性前列腺癌患者（Pca組），年齡50～91歲，中位年齡73歲；均未接受內(nèi)分泌及其它抗癌治療；血清PSA、前列腺穿刺活檢確診。前列腺癌臨床分期參照第7版國際抗癌聯(lián)盟（UICC）制定的TNM分期方法，Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期56例。選擇同期門診就診的前列腺良性增生者（BPH組），年齡53～75歲，中位年齡69歲；20例健康獻(xiàn)血者，年齡45～54歲，中位年齡52歲，肝腎功能均正常，排除其它合并腫瘤，取血48h內(nèi)不做直腸指檢（DRE）。所有入組個(gè)體血清樣本的取得，均在術(shù)前獲得患者知情同意，簽署知情同意書，符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 前列腺癌冷凍治療 低位硬膜外麻醉或全身麻醉下采取Endocare（美國）公司氬氦冷凍治療設(shè)備，膀胱截石位，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，38～39℃生理鹽水常壓下循環(huán)保護(hù)尿道。BK1101型超聲雙平面直腸探頭，軸面、矢狀面導(dǎo)引下定位穿刺，根據(jù)腫瘤大小，選擇2～6個(gè)2 mm的冷凍器。冷凍消融治療始于腹側(cè)，依次向背側(cè)進(jìn)行。根據(jù)冰球擴(kuò)展速度及范圍，調(diào)整輸出功率，控制溫度在-45℃～-80℃，持續(xù)18～20 min后氦氣迅速復(fù)溫，完成2循環(huán)的冷凍-復(fù)溫治療。操作均在超聲、心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后局部壓迫穿刺點(diǎn)5～6 min；維持尿道循環(huán)灌注大于30 min，持續(xù)膀胱沖洗大于24 h，留置導(dǎo)尿管14 d，常規(guī)抗感染治療3～7 d。

1.2.2 采血 所有研究對象取晨起空腹靜脈血5 mL，1 h內(nèi)離心分離取上清后置-80℃超低溫冰箱保存待檢；BPH組樣本來自同期門診患者，健康對照組樣本來自本院血庫；Pca組患者冷凍治療術(shù)后第1個(gè)月采血。

1.2.3 血清HMGB1的ELISA檢測 采用雙抗體夾心ELISA試劑盒檢測血清HMGB1表達(dá)（血清HMGB1酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）試劑盒購自R&D公司），操作方法嚴(yán)格按照試劑盒使用說明進(jìn)行操作，重復(fù)3次取均值。

1.2.4 PSA隨訪 Pca組患者術(shù)后每月定期復(fù)查PSA，采用Phoenix生化復(fù)發(fā)定義：術(shù)后PSA水平超過谷值+2。對于生化復(fù)發(fā)患者，1W內(nèi)行MRI檢查及超聲引導(dǎo)下病理穿刺活檢；所有患者術(shù)后常規(guī)1、3、6個(gè)月行前列腺M(fèi)RI檢查，影像學(xué)異常者即行病理穿刺活檢；對于PSA、MRI均無異常的患者于術(shù)后12個(gè)月在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理檢查。術(shù)后病理活檢證實(shí)腫瘤細(xì)胞存活者，定義為術(shù)后局部復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 HMGB1、PSA正常值范圍和各組結(jié)果

BPH組和健康組HMGB1分別為（33.2±7.4）ng/mL和（24.7±7.3）ng/mL，Pca組術(shù)前HMGB1為（94.0±77.4）ng/mL，三組血清HMGB1水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），BPH組與健康組無顯著性差異（P=0.589）。BPH組和健康組PSA水平分別為（14.16±8.7）μg/L和（1.6±1.5）μg/L，Pca組患者術(shù)前PSA為（37.0±21.9）μg/L，Pca組與BPH、健康組術(shù)前血清PSA水平差異顯著（P＜0.001），BPH組與健康組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029，表1）。

2.2 Pca組冷凍術(shù)后HMGB1和PSA聯(lián)合檢測

80例Pca患者前列腺氬氦冷凍治療術(shù)后血清HMGB1水平平均值（55.0±11.0）ng/mL，與術(shù)前水平差異顯著（t=2.94，P=0.005）；其中，金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)12例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，9例病理活檢證實(shí)為局部復(fù)發(fā)，3例MRI及全身骨顯像提示盆腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（無原位復(fù)發(fā)）。68例無復(fù)發(fā)（stable disease，SD）患者術(shù)后血清HMGB1平均值為（55.0±10.8）ng/mL，與12例復(fù)發(fā)患者術(shù)后HMGB1平均值（70.8±2.7）ng/mL相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.53，P=0.001）。9例局部復(fù)發(fā)者血清HMGB1平均值（73.1±7.9）ng/mL，3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者HMGB1平均值（94.3±17.9）ng/mL，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 血清HMGB1和PSA的表達(dá) （）Table 1 The expression of HMGB1 and PSA among the groups

表1 血清HMGB1和PSA的表達(dá) （）Table 1 The expression of HMGB1 and PSA among the groups

*：F=16.1，Pca group vs BPH、control：P＜0.001，BPH vs control：P=0.589；**：F=25.56，Pca group vs BPH、control：P＜0.001，BPH vs con?trol：P=0.029

參照文獻(xiàn)［6］，由統(tǒng)計(jì)軟件確定前列腺癌氬氦冷凍術(shù)后血清HMGB1預(yù)測復(fù)發(fā)的臨界值為60.03 ng/mL，由界值得，Pca患者術(shù)后血清HMGB1預(yù)測復(fù)發(fā)的靈敏度為83%（10/12），PSA靈敏度為67%（8/12），兩者聯(lián)合靈敏度92%（11/12）。其中，HMGB1假陽性率11.76%（8/68）；PSA假陽性率10.3%（7/68），兩者聯(lián)合檢測的假陽性率為10.3%（7/68）。30例良性增生病變HMGB1假陽性率6.7%（2/30）。20例健康對照者，HMGB1高于界值者1例，假陽性率5.0%（1/20，表2）。

表2 血清HMGB1、PSA預(yù)測復(fù)發(fā)性Pca （）Table 2 Serum HMGB1 and PSA in predicting recurrence of Pca

表2 血清HMGB1、PSA預(yù)測復(fù)發(fā)性Pca （）Table 2 Serum HMGB1 and PSA in predicting recurrence of Pca

2.3 Pca組冷凍術(shù)后HMGB1與臨床病理特征相關(guān)性

Pca組，根據(jù)患者術(shù)后血清HMGB1的界值得，Gleason評分6分以下者陽性率21.4%（3/14），大于6分者為22.7%（15/66），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；臨床分期中的陽性率分別為：Ⅰ期33.3%（3/9），Ⅱ期46.7%（7/15），Ⅲ期14.3%（8/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Pca患者HMGB1陽性率明顯高于無復(fù)發(fā)患者（77.8%、100%和11.8%），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表3）。

表3 Pca組患者術(shù)后血清HMGB1與臨床病理特征Table 3 Clinicopathologic features of Pca patients based on post-opera?tive serum HMGB1 levels

3 討論

2010年，美國男性中新診斷217 730例前列腺癌，32 050例死于前列腺癌。隨著人口老齡化、生活水平及腫瘤診斷技術(shù)的提高，我國Pca的發(fā)病率直線上升。前列腺癌氬氦冷凍治療后，局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響患者生存的主要原因，復(fù)發(fā)患者早期診斷可進(jìn)行二次冷凍治療及其它補(bǔ)救治療，降低疾病死亡率。目前常用的術(shù)后隨訪手段有：血清PSA、MRI等影像學(xué)檢查和超聲引導(dǎo)的病理穿刺活檢。PSA作為血清學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用廣泛，但對于局部治療后復(fù)發(fā)性Pca的診斷，敏感性及特異性均低。尤其對于冷凍治療后的患者，很多PSA正常卻已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，較低的診斷精確度致患者接受了不必要的穿刺活檢，不僅造成了的經(jīng)濟(jì)損失，而且增加了患者心理壓力。

血清學(xué)標(biāo)志物相對方便、經(jīng)濟(jì)，作為篩查手段易于接受。HMGB1是一種分布廣泛、進(jìn)化高度保守的非組蛋白核蛋白，因在瓊脂糖凝膠電泳中高遷移率而得名。越來越多的臨床證據(jù)顯示HMGB1與腫瘤的轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后相關(guān)，令HMGB1有望成為一種新的、有吸引力的腫瘤標(biāo)志物。HMGB1在多種人類惡性腫瘤和動(dòng)物模型中過表達(dá)，有報(bào)道稱壞死腫瘤細(xì)胞分泌至細(xì)胞外的HMGB1可能有助于癌癥細(xì)胞的存活、增殖和侵襲［7］。盡管其與腫瘤相互作用的具體機(jī)制尚不清楚，但其作為預(yù)測腫瘤侵襲性和預(yù)后的標(biāo)志物已在多種腫瘤的免疫組織化學(xué)和免疫測定過程中被很好的研究，包括：胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、宮頸癌等［8-13］在診斷、預(yù)測預(yù)后和復(fù)發(fā)等方面具一定價(jià)值。有研究報(bào)道雄激素剝脫可導(dǎo)致前列腺癌細(xì)胞分泌 HMGB1［5］。HMGB1 對腫瘤具多種功能，包括：抗凋亡、促細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移。Li等［14］報(bào)道HMGB1過表達(dá)預(yù)示前列腺癌根治術(shù)后預(yù)后差，是獨(dú)立的根治術(shù)后生化無復(fù)發(fā)存活的預(yù)測因子，該研究證實(shí)前列腺癌細(xì)胞系中HMGB1高表達(dá)。本文首次報(bào)道前列腺癌患者血清高表達(dá)HMGB1，與BPH和健康者具有顯著差異，與之前的報(bào)道具一致性。同時(shí)，Pca組冷凍術(shù)后HMGB1水平與臨床分期、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移相關(guān)，提示其作為預(yù)測復(fù)發(fā)的指標(biāo)具有可行性。雖然本研究分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后HMGB1表達(dá)與Gleason評分無顯著相關(guān)性，但是，考慮到本研究中Ⅰ期相比Ⅱ、Ⅲ期患者數(shù)量較少（9例Vs.81例），可能造成結(jié)論有偏移。因此，需要后續(xù)多中心、大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)。

多種腫瘤患者血清中可檢測到HMGB1，HMGB1在胃癌和宮頸癌中診斷的敏感性和特異性分別為：71%和67%，71.6%和78%［8］。本研究結(jié)果顯示，HMGB1診斷前列腺癌復(fù)發(fā)的靈敏度為83%，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)展迅速的患者血清HMGB1明顯升高，提示HMGB1在局部治療后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性前列腺癌中發(fā)揮作用。血清HMGB1來源廣泛，腫瘤細(xì)胞核炎癥細(xì)胞都可分泌HMGB1，為提高HMGB1的診斷準(zhǔn)確度，大型的包括炎癥疾病的研究應(yīng)該后續(xù)進(jìn)行。

美國腫瘤放療協(xié)會(huì)（ASTRO）建議前列腺癌放療后前2年每3～4月檢測1次，以后每6個(gè)月1次，PSA降至最低點(diǎn)，連續(xù)檢測3次逐漸升高，將復(fù)發(fā)時(shí)間定為最低點(diǎn)至第一次升高的中點(diǎn)，一般認(rèn)為0.5ng/mL為合適指標(biāo)；而新的Phoenix對于PSA生化復(fù)發(fā)定義為術(shù)后PSA水平超過谷值+2。Kuban等報(bào)道［15］，對于PSA生化復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)定義為PSA谷值+2，其敏感度和特異度分別為70%和89%。本研究中，HMGB1單一敏感性和特異性為83%和75%，而PSA為67%和82%，兩者聯(lián)合時(shí)敏感性達(dá)94.4%（串聯(lián)）、特異性61.8%，準(zhǔn)確度可達(dá)85%，證明聯(lián)合兩指標(biāo)可提高診斷效能。

綜上，局限性前列腺癌氬氦冷凍治療后定期監(jiān)測術(shù)后血清HMGB1和PSA的變化，對預(yù)測復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有一定的價(jià)值，隨訪期間若兩種血清學(xué)標(biāo)志物升高，可指導(dǎo)穿刺活檢、MRI等進(jìn)一步檢查，對患者是一項(xiàng)方便和經(jīng)濟(jì)的復(fù)發(fā)監(jiān)測措施，提高患者依從性。本研究為單機(jī)構(gòu)、小樣本資料，對于HMGB1的界值定義存在局限性，需要后續(xù)的大樣本、多機(jī)構(gòu)、隨機(jī)對照研究進(jìn)一步論證。

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