趙 暉 胡永成 王林森 潘 濤 陳 思

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor，GCT）是一種低度惡性腫瘤，生長活躍且具有侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，好發(fā)于四肢長骨的骨端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端最為常見，發(fā)生于脊柱的骨巨細(xì)胞瘤較為少見，臨床癥狀多表現(xiàn)為局部的疼痛和壓痛。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍緊鄰大血管及脊髓，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤體積較大，且腫瘤血運(yùn)豐富，給手術(shù)治療帶來不便，因此早期檢出、定位及術(shù)前定性對(duì)于制定治療方案及患者的預(yù)后顯得尤為重要。本文對(duì)11例脊柱骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)資料及臨床情況進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)脊柱骨巨細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)和治療。

1 材料與方法

回顧性分析2003年4月至2011年10月間天津醫(yī)院11例病理證實(shí)的脊柱骨巨細(xì)胞瘤患者，其中男8例，女3例，年齡18～52歲，平均年齡35.2歲?；颊叱跗诎Y狀不明顯，提重物或輕微外傷后出現(xiàn)頸、胸、腰背部局部疼痛不適，且進(jìn)行性加重。8例患者出現(xiàn)一側(cè)上肢或下肢麻木、疼痛，2例患者出現(xiàn)不同程度的癱瘓，3例患者出現(xiàn)骶區(qū)疼痛。所有11例患者均行X線、CT及MR檢查，且利用三維CT重建技術(shù)，觀察椎體形態(tài)，其中3例患者術(shù)前行CTA造影檢查。使用Siemens公司Somatom Sensation 10 CT掃描機(jī)，掃描條件為120 Kv，90～100 mAs，層厚3 mm。MR檢查設(shè)備為SIEMENS MAGNETOM CI磁共振掃描儀，采用體部表面線圈，常規(guī)做脊柱矢狀位T1WI（TR350ms，TE17ms，矩陣256×256）、T2WI（TR2200ms，TE128ms，矩陣256×256）和橫斷T2WI（TR2200ms，TE128ms，矩陣256×256）。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位

頸椎2例（均為C6），胸椎4例（T113例，T121例），腰椎2例（L3、4各1例），骶椎3例（同時(shí)累及S1、22例，同時(shí)累及S2、31例），共累及14個(gè)椎體。

2.2 病理結(jié)果

所有病例均行病灶廣泛切除，植入鈦網(wǎng)內(nèi)固定，手術(shù)病理證實(shí)均為骨巨細(xì)胞瘤，其中術(shù)后復(fù)發(fā)3例（腰椎1例，骶椎2例），伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫3例（頸椎1例，胸椎2例）。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 X線表現(xiàn) 受累椎體呈偏心性膨脹性溶骨性破壞，其中8例椎體變扁，破壞區(qū)稍顯膨脹，軟組織情況顯示不清，3例復(fù)發(fā)的椎體呈“蟲蝕狀”溶骨性破壞，4例患者表現(xiàn)為相鄰椎體半脫位。

2.3.2 CT表現(xiàn) 受累椎體呈膨脹性、偏心性的溶骨性破壞區(qū)，密度表現(xiàn)為軟組織密度，夾雜囊性密度灶，5例同時(shí)累及附件結(jié)構(gòu)，三維CT重建技術(shù)顯示3例伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病例椎體變扁更為明顯，3例復(fù)發(fā)椎體破壞區(qū)呈“蟲蝕狀”溶骨性破壞，邊界模糊不清（圖1A），其余8例受累椎體皮質(zhì)變薄或破裂，部分破壞灶邊界硬化，破壞區(qū)內(nèi)未見明顯鈣化灶，7例形成椎旁軟組織腫塊，8例受累椎體病理骨折累及椎體后壁，所有病例因受累椎體病理骨折或椎管內(nèi)軟組織腫塊造成不同程度椎管狹窄。3例行CTA造影檢查顯示受累椎體及軟組織腫塊周圍血運(yùn)豐富，軟組織腫塊部分包繞血管（圖1B）。三維CT的MPR矢狀位重建顯示4例患者相鄰椎體半脫位。

2.3.3 MR表現(xiàn) 腫瘤的實(shí)體部分在T1WI上呈等、低信號(hào)（圖2A），在T2WI上呈混雜高信號(hào)，鏡下瘤組織主要由基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成。軟組織腫塊在T2WI上顯示團(tuán)塊狀高信號(hào)，4例顯示T2WI的更高信號(hào)，鏡下顯示為陳舊出血形成的囊變及腫瘤壞死區(qū)。3例伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的椎體變扁更為明顯，且受累椎體在T2WI上顯示大小不等的“囊狀”明顯高信號(hào)（圖2B），考慮與富含大量血竇有關(guān)。伴有病理骨折的椎體變扁呈啞鈴狀，椎體后緣呈球形向后突入椎管內(nèi)，病灶突破骨皮質(zhì)顯示很清楚，低信號(hào)的骨皮質(zhì)為異常信號(hào)的腫瘤組織替代并形成軟組織腫塊，3例復(fù)發(fā)病例椎旁軟組織腫塊分別侵犯左側(cè)輸尿管、雙側(cè)腰大肌，病變椎體相鄰椎間盤信號(hào)無明顯異常。

圖1 腰4椎體巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)Figure 1 Post-operative recurrence of giant cell tumor of the fourth lum?bar vertebral body

圖2 胸11椎體骨巨細(xì)胞瘤伴動(dòng)脈瘤樣骨囊腫及病理骨折Figure 2 Giant cell tumor of the eleventh thoracic vertebral body with an?eurysms bone cyst and pathologic fracture

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor of bone）又稱破骨細(xì)胞瘤（osteoclastoma），生長較為活躍、侵襲破壞性較大，有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向，血運(yùn)較為豐富，為低度惡性腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤約占原發(fā)性骨腫瘤的4%～5%［1］，好發(fā)于長骨的骨端，發(fā)生于脊柱的較為少見［2］，國外文獻(xiàn)報(bào)道僅占所有骨巨細(xì)胞瘤的2.5%～5.6%［3］，國內(nèi)陳東等［4］報(bào)道約占5%～8%?；颊叩陌l(fā)病年齡在診斷中有較重要的意義，國內(nèi)外報(bào)道［5-6］中，發(fā)生于脊柱的巨細(xì)胞瘤比四肢長骨的發(fā)病年齡輕，且以20～40歲女性發(fā)病率較高，發(fā)病部位以骶椎最為常見，其次為胸椎、頸椎、腰椎。本組病例平均年齡35.2歲，男性8例，女性3例，發(fā)病部位以胸椎4例為最多，骶椎3例，頸椎及腰椎各2例，與文獻(xiàn)報(bào)道不太相符，可能與病例較少有關(guān)。發(fā)生于骶椎的病變都累及2個(gè)椎體，頸椎、胸椎、腰椎的病變均累及1個(gè)椎體，病變較大的累及附件結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［6］。

骨巨細(xì)胞瘤的組織來源尚未明確，大體標(biāo)本為囊實(shí)性腫物，呈紅色或灰褐色，血供豐富，易囊變和出血。鏡下主要由卵圓形或梭形單核基質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成，其間富含大小不等的多核巨細(xì)胞［7］。巨細(xì)胞瘤的組織學(xué)表現(xiàn)變異很大，包括巨細(xì)胞的大小、數(shù)量和基質(zhì)細(xì)胞的形狀均可以變化很大。基質(zhì)細(xì)胞異型性大，表示腫瘤的惡性程度高，復(fù)發(fā)率也高［8］。有報(bào)道［9］曾將其組織學(xué)上分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為良性、Ⅱ級(jí)為邊界型生長活躍的Ⅲ級(jí)為低度惡性。但是目前認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤的病理分級(jí)不能給預(yù)測(cè)病變的預(yù)后帶來幫助，與腫瘤生物學(xué)行為關(guān)系不密切，組織學(xué)分級(jí)常不能完全代表其生物學(xué)性質(zhì)［10］，鏡下分化成熟的腫瘤，臨床可以表現(xiàn)為惡性，常影響治療方案的制定。隨著研究地不斷深入，2002年WHO新分類提出將骨巨細(xì)胞瘤分為兩種：巨細(xì)胞瘤（Giant cell tumor），組織形態(tài)為良性，但局部侵襲性生長，少數(shù)也可以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但死亡率低；惡性巨細(xì)胞瘤（Malignancy in giant cell tumor），組織學(xué)為惡性，預(yù)后相對(duì)于高惡性級(jí)別的肉瘤。董書堃等［8］的研究指出骨巨細(xì)胞瘤的單核基質(zhì)細(xì)胞異型性對(duì)預(yù)知腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有意義，且腫瘤刮除與完整切除的復(fù)發(fā)率有顯著性差異，復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組的多核巨細(xì)胞數(shù)目、每個(gè)細(xì)胞核數(shù)和面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例均行病灶廣泛切除，鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定，術(shù)后復(fù)發(fā)3例（27.3%），骶椎3例中有2例復(fù)發(fā)，腰椎2例中有1例復(fù)發(fā)，而頸椎及胸椎共6例則沒有復(fù)發(fā)。本研究認(rèn)為復(fù)發(fā)的病例除了組織學(xué)差異和手術(shù)方案的選擇相關(guān)以外，考慮與腫瘤的發(fā)病部位有關(guān)。骶椎相對(duì)于頸、胸、腰椎解剖結(jié)構(gòu)顯復(fù)雜，病變范圍較大，術(shù)中出血也較多，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)更多一些。但是本組研究中免疫組織化學(xué)做的比較少，尚需今后進(jìn)一步的研究。骨巨細(xì)胞瘤臨床病理變化較大，有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移傾向，其診斷必須遵循臨床、影像學(xué)、病理學(xué)相結(jié)合的原則。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤的患者一般都有疼痛，可以表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀或不同級(jí)別的癱瘓［7］。位于骶骨者可出現(xiàn)骶區(qū)疼痛，括約肌功能障礙等癥狀［11］。Sanjay等［12］報(bào)道的24例患者均有疼痛，且8例患者有神經(jīng)根癥狀，其中4例表現(xiàn)為不同程度的癱瘓。Fidler等［13］的研究中全部患者均有疼痛，1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。在本組患者中，全部患者均有不同程度的疼痛，有8例患者在臨床查體中出現(xiàn)上、下肢麻木、感覺減退，且有反射亢進(jìn)，考慮與病理骨折或者椎管內(nèi)腫塊造成椎管狹窄有關(guān)。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)為膨脹性、偏心性的溶骨性破壞區(qū)，受累椎體大多變扁，發(fā)生病理骨折。X線平片依舊是對(duì)有懷疑的患者進(jìn)行門診初查的基本影像學(xué)檢查手段，脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重疊較多，CT檢查能夠提供比X線平片更多的信息，腫瘤密度為軟組織密度，其內(nèi)夾雜囊性低密度灶，大部分病灶邊界較清晰，少數(shù)病變呈“蟲蝕狀”破壞，邊界不清，提示病變有惡變傾向。病灶內(nèi)無明顯鈣化，無明顯骨膜反應(yīng)及新生骨，CT在這些方面的檢查都體現(xiàn)了其明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是多螺旋CT的三維重建技術(shù)，使病變與周圍組織關(guān)系顯示更為清楚。MR檢查具有良好的組織分辨率，能根據(jù)骨髓信號(hào)的變化發(fā)現(xiàn)早期病變，并且能清楚顯示病變范圍。腫瘤的實(shí)體部分在T1WI上呈等低信號(hào)，在T2WI上呈混雜的高信號(hào)，部分病例T2WI上信號(hào)更高，考慮和囊變及腫瘤壞死相關(guān)。Aprile等［14］報(bào)道腰椎骨巨細(xì)胞瘤T1WI和T2WI分別呈高信號(hào)和低信號(hào)，病理證實(shí)為含鐵血黃素和正鐵血紅蛋白所致。病變椎體壓縮呈“啞鈴狀”，椎體后緣呈球形向后突入椎管內(nèi)，考慮與病灶為囊實(shí)性有關(guān)。本組3例復(fù)發(fā)病例的影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕狀溶骨性破壞，邊界不清，而無惡變的病例破壞區(qū)邊界有部分硬化，病灶的骨破壞形態(tài)對(duì)于復(fù)發(fā)病例的早期判斷是否有幫助還需要更多的病例證實(shí)。骨巨細(xì)胞瘤的血供豐富，常發(fā)生出血、壞死，繼發(fā)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。本組病例中伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫3例（頸椎1例，胸椎2例），其鏡下顯示局灶性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，相應(yīng)的在CT圖像上表現(xiàn)為多囊狀的低密度灶，由于富含大量的血竇，病灶在MR的T2WI上表現(xiàn)為大小不等的多囊狀更高信號(hào)，腫瘤囊性部分較多，實(shí)體部分較少，病變椎體壓縮的情況比不伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的更嚴(yán)重。Sciot等［15］通過研究認(rèn)為，伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的骨巨細(xì)胞瘤，是因?yàn)槠淙旧w有異常排列的情況。MR檢查對(duì)于病變壓迫脊髓以及周圍的軟組織腫塊均能夠清晰的顯示，為病變的診斷提供幫助。本組病例中有7例形成椎旁軟組織腫塊，另8例患者病理骨折，MR對(duì)其壓迫脊髓情況及腫塊侵及范圍都清晰的顯示，對(duì)手術(shù)方案的制定起到了指導(dǎo)作用。Swanger等［16］報(bào)道了3例脊柱骨巨細(xì)胞瘤具有不常見的影像學(xué)表現(xiàn)，包括病理性壓縮性骨折、后方半脫位及椎間盤受累。本組病例中有8例病理骨折，占全部病例的72.7%，4例椎體半脫位，但是未見椎間盤受累，本組研究表明，病理性壓縮性骨折及相鄰椎體半脫位并不少見，尤其是伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的患者，這兩個(gè)表現(xiàn)更為常見，考慮與病變破壞區(qū)較大，殘留骨質(zhì)較少有關(guān)，輕度外傷就形成病理性壓縮性骨折，破壞區(qū)累及椎小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致半脫位的發(fā)生。椎間盤受累未見到，可能與病例較少有關(guān)。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤應(yīng)主要與以下病變進(jìn)行鑒別［4-5］：1）血管瘤：為最常見的脊柱腫瘤，典型表現(xiàn)為柵欄狀改變，其內(nèi)多見硬化；2）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：為膨脹性多囊性破壞，呈“氣球樣變”，附件受累更為多見，與GCT的鑒別最為困難；3）轉(zhuǎn)移瘤：多見于有原發(fā)病灶的老年人，常為多發(fā)，多累及椎弓根，椎旁軟組織腫塊較少；4）脊索瘤：多發(fā)生于骶骨和顱底，病變多為中心性，其內(nèi)有鈣化影，腫塊較大；5）成骨細(xì)胞瘤：多累及附件結(jié)構(gòu)，為骨性密度，硬化明顯；6）嗜伊紅肉芽腫：發(fā)病年齡較小，多見于兒童，典型表現(xiàn)為病變椎體壓縮明顯，稱之為“錢幣椎”。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤的治療必須考慮到3個(gè)問題：椎體廣泛的溶骨性破壞的力學(xué)問題、神經(jīng)受累的問題和腫瘤的復(fù)發(fā)問題［17-18］，最佳處理方法是盡可能大范圍的腫瘤切除，本組病變均對(duì)腫瘤侵犯椎體行廣泛手術(shù)切除，并行植骨后鈦網(wǎng)內(nèi)固定術(shù)。研究表明［19］骨巨細(xì)胞瘤血供比較豐富，所以術(shù)前行CT動(dòng)脈造影（com?puter tomography angiography，CTA）是有必要的，CTA檢查可以了解病灶周圍血運(yùn)情況并對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，以減少術(shù)中出血［7］。本組病例中對(duì)其中3例患者進(jìn)行了術(shù)前CTA檢查，了解了腫瘤供血?jiǎng)用}，并于術(shù)中進(jìn)行栓塞，取得了良好的手術(shù)效果。

骨巨細(xì)胞瘤有術(shù)后復(fù)發(fā)傾向，這是治療上面臨的重要問題，Campanacci等［20］報(bào)道骨巨細(xì)胞瘤常在術(shù)后3～6年內(nèi)發(fā)生局部復(fù)發(fā)，且發(fā)生于骶骨和骨盆的巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率比發(fā)生于其他骨骼的復(fù)發(fā)率高。本組病例中3個(gè)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例分別發(fā)生于腰椎（1例）、骶椎（2例），且分別在術(shù)后2、3、6年發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，發(fā)生率與報(bào)道較為一致?？紤]與骶椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)時(shí)病變范圍較大有關(guān)。Shimada等［17］研究認(rèn)為復(fù)發(fā)與病變切除范圍較小有關(guān)。Junming等［21］對(duì)22例頸椎骨巨細(xì)胞瘤的研究顯示，病變椎體次全切除術(shù)后有71%的病例復(fù)發(fā)，而病變椎體全切術(shù)后僅有7.7%的病例復(fù)發(fā)。本組3例復(fù)發(fā)的病例結(jié)合其原始資料，其中1例在外院行原病灶手術(shù)刮除植骨，2例為病灶切除后植入鈦網(wǎng)，考慮與其第一次手術(shù)切除范圍和腫瘤部位有關(guān)。由于脊柱骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)傾向，有報(bào)道［7］對(duì)病變椎體實(shí)行手術(shù)切除和術(shù)后放療的聯(lián)合治療，取得了不錯(cuò)的效果。Bennett等［22］研究證明，骨巨細(xì)胞瘤是對(duì)放療敏感的腫瘤，近年來的研究顯示［23］，脊柱骨巨細(xì)胞瘤切除術(shù)后放療降低了復(fù)發(fā)的幾率。本組1例病例進(jìn)行術(shù)后放療，但是依然復(fù)發(fā)，考慮與其惡性程度有關(guān)，有待于多個(gè)病例的證實(shí)。

脊柱骨巨細(xì)胞瘤比較少見，具有侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)，影像學(xué)以偏心性溶骨性破壞為主要特征，為囊實(shí)性腫物，伴有動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的病例囊性變及病理性壓縮更為明顯，治療主要是病灶切除后，植入鈦網(wǎng)內(nèi)固定，并進(jìn)行術(shù)后放療，綜合治療可以降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。

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