龔堅(jiān) 韋育紅

臨床上相當(dāng)部分足月妊娠產(chǎn)婦住院時(shí)僅出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆，不規(guī)則的宮縮痛和待產(chǎn)焦慮的煎熬，嚴(yán)重地影響產(chǎn)婦的情緒，導(dǎo)致產(chǎn)婦主觀原因上的難產(chǎn)，從而明顯地增加了剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)雖然是一種較安全的手術(shù)，但可增加各種并發(fā)癥和后遺癥，有時(shí)甚至可危及母嬰生命［1］。近幾年，剖宮產(chǎn)率在我國許多醫(yī)院均呈上升趨勢(shì)，但新生兒窒息率和圍產(chǎn)兒病死率并未相應(yīng)下降［2］。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科學(xué)地管理產(chǎn)程，產(chǎn)程中實(shí)施合理性綜合性干預(yù)仍是保護(hù)母嬰安全、提高圍產(chǎn)期保健水平的有效措施之一［3］，同時(shí)也可以提高計(jì)劃分娩成功率。本研究2010年6月-2012年12月對(duì)要求陰道分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中實(shí)施合理性綜合性干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2012年12月在廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院待產(chǎn)、要求陰道分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦400例，年齡21～35歲，骨盆內(nèi)外測(cè)量正常，無頭盆不稱，無產(chǎn)科和內(nèi)外科合并癥，37≤孕周≤42周，B超提示胎盤成熟度≥Ⅱ級(jí)，胎兒體重2500～3500 g，宮頸成熟度評(píng)分≥8以上，宮口開大2～3 cm，無宮縮或不規(guī)則宮縮。按抽簽法隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組各200例。兩組的年齡、孕周、胎兒體重、宮頸Bishop評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、胎兒體重、文化程度的比較（例）

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 （1）人工破膜：上午 8：00～10:00 時(shí)開始人工破膜，破膜時(shí)抬高臀部，在宮縮間歇期進(jìn)行，以手指做引導(dǎo)，用針尖刺破羊膜囊，手指停留在宮頸口處，讓羊水緩慢流出，注意觀察羊水的性質(zhì)和有無臍帶脫垂，無異常后再抽出手指，放平臀部（;2）靜推安定：人工破膜后接著緩慢靜推安定10 mg，觀察1 h，宮縮乏力者靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，縮宮素配成0.5%濃度，開始時(shí)8～10滴/min靜滴,根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴速,最快不能超過 40滴/min，要有專人觀察；（3）肌注鹽酸曲馬多：宮口開大＞3 cm后，肌注鹽酸曲馬多0.1 g，減輕疼痛；（4）徒手?jǐn)U張宮頸：當(dāng)宮口開大6～7 cm時(shí)，宮頸內(nèi)口軟且松弛，無宮頸水腫或瘢痕者，在有效的宮縮下，檢查者用食指和中指放在宮頸口兩側(cè)邊緣，每當(dāng)宮縮時(shí)將宮頸往上推并向兩側(cè)擴(kuò)張，同時(shí)囑產(chǎn)婦向下屏氣用力，施用腹壓，連續(xù)此動(dòng)作3～5次；（5）徒手旋轉(zhuǎn)胎頭：宮口將近開全時(shí)，胎頭顱骨無重疊，胎頭雙頂徑在坐骨棘水平以下，發(fā)現(xiàn)枕橫位或枕后位者，行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，糾正成枕前位后囑產(chǎn)婦向下屏氣用力，施加腹壓2～3次促使胎頭固定;（6）適時(shí)飲服獨(dú)參湯：宮口將近開全時(shí)給獨(dú)參湯飲服。

1.2.2 對(duì)照組 采用單純等待自然分娩，如有宮縮乏力者同樣給予靜脈滴注縮宮素，濃度和滴速同于干預(yù)組。

1.3 觀察指標(biāo) 待產(chǎn)時(shí)間、各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、平均住院時(shí)間、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、計(jì)劃分娩成功率（白天分娩）、計(jì)劃分娩失敗率(夜間分娩)、產(chǎn)后出血率等指標(biāo)。判定指標(biāo)的方法：產(chǎn)后出血量采用容器計(jì)算法和稱重法計(jì)算，胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者為產(chǎn)后出血；待產(chǎn)時(shí)間：住院后至正式臨產(chǎn)所需要的時(shí)間；計(jì)劃分娩成功率(白天分娩)指在白天時(shí)間內(nèi)即20：00之前結(jié)束分娩者；計(jì)劃分娩失敗率(夜間分娩)：指20：00以后分娩者；潛伏期延長：從規(guī)律宮縮至宮口開大3 cm所需的時(shí)間＞16 h者；宮頸評(píng)分方法：按Bishop宮頸成熟度評(píng)分方法評(píng)分［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組待產(chǎn)時(shí)間、各個(gè)產(chǎn)程和住院時(shí)間情況的比較干預(yù)組的待產(chǎn)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間和平均住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組待產(chǎn)時(shí)間、各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間和住院時(shí)間的比較

2.2 兩組潛伏期延長和計(jì)劃分娩成功情況、分娩方式及產(chǎn)后出血情況的比較 干預(yù)組的計(jì)劃分娩成功率（日間分娩率）、陰道分娩率較對(duì)照組明顯提高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組的潛伏期延長率、計(jì)劃分娩失敗率（夜間分娩率）、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率較對(duì)照組明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或＜0.01），見表 3。

表3 兩組潛伏期延長、計(jì)劃分娩成功、分娩方式、產(chǎn)后出血情況的比較［n(%)］

3 討論

3.1 產(chǎn)程中合理性綜合性干預(yù)可以預(yù)防潛伏期延長 第一產(chǎn)程歷時(shí)較長，對(duì)宮縮的疼痛往往產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，影響休息，體力消耗大，易致宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，宮頸擴(kuò)張緩慢甚至水腫。第一產(chǎn)程中又以潛伏期最長，潛伏期延長必定影響到各個(gè)產(chǎn)程的進(jìn)展，導(dǎo)致產(chǎn)程延長［5］。潛伏期延長常見的因素除了與精神因素和胎兒體重及頭盆不稱相關(guān)之外，還與臨床上對(duì)產(chǎn)婦待產(chǎn)無限制的等待以及潛伏期的盲目觀察、產(chǎn)婦精神焦慮和長時(shí)間腹痛的折騰有密切關(guān)系。有些甚至把原發(fā)性宮縮乏力誤認(rèn)為假臨產(chǎn)，以導(dǎo)致潛伏期延長，最終導(dǎo)致難產(chǎn)發(fā)生率增加［6］。潛伏期延長是頭位難產(chǎn)中的常見因素，它可使產(chǎn)婦疲勞，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，對(duì)母嬰影響較大。本資料的對(duì)照組剖宮產(chǎn)率明顯增高，除與臨床上的宮頸評(píng)分已成熟的產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)間過長，長時(shí)間的不規(guī)則宮縮疼痛的煎熬，使產(chǎn)婦精神過度緊張，體力過度倦怠，易引起宮縮乏力外，還與對(duì)原發(fā)性宮縮乏力的發(fā)現(xiàn)和處理不及時(shí)有一定的關(guān)系。

3.2 產(chǎn)程綜合性干預(yù)中人工破膜聯(lián)合靜推地西泮的作用人工破膜術(shù)是一種用人工的方法使胎膜破裂，是產(chǎn)科常用的引產(chǎn)和催產(chǎn)方法之一［7］。臨床上常在宮口開大>3 cm時(shí)才進(jìn)行。本資料的人工破膜術(shù)是在特定的條件下和特定的時(shí)間內(nèi)才進(jìn)行的。特定的條件：經(jīng)檢查胎兒已成熟，宮頸已成熟，評(píng)分在≥8分尤其9分以上，宮口開大2～3 cm，但住院時(shí)只出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆的產(chǎn)婦；特定的時(shí)間：即上午8：00～10：00時(shí)進(jìn)行人工破膜。利用人工破膜后羊水流出,子宮容量減少，子宮肌纖維縮短，肌張力增加,宮腔內(nèi)壓力增高，胎頭下降，胎頭對(duì)宮頸的壓力加強(qiáng)，發(fā)動(dòng)宮縮并使宮縮加強(qiáng)。接著靜推地西泮，由于地西泮除了具有鎮(zhèn)靜、催眠作用外，還能減少產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)緊張恐懼心理導(dǎo)致的體內(nèi)兒茶酚胺分泌過多，減輕其對(duì)子宮收縮的抑制作用，另外具有較強(qiáng)的肌肉松弛作用，能選擇性地使宮頸肌纖維松弛，解除宮口痙攣，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，同時(shí)破膜后胎頭下降，宮頸壓力增強(qiáng)，反射性地使體內(nèi)前列腺素增多，刺激宮頸神經(jīng)叢,反射性地使催產(chǎn)素釋放，從而加強(qiáng)宮縮［8］，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用能使宮口擴(kuò)張和先露下降，啟動(dòng)宮縮并加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展的作用。

3.3 產(chǎn)程中綜合性干預(yù)的優(yōu)越性 本資料產(chǎn)程中進(jìn)行綜合性干預(yù)最突出的優(yōu)勢(shì)是人工破膜術(shù)選擇上午8：00～10：00時(shí)進(jìn)行，接著靜推地西泮，利用胎頭下降和宮口的進(jìn)一步擴(kuò)張，誘發(fā)宮縮和加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，明顯地縮短了待產(chǎn)時(shí)間即臨產(chǎn)時(shí)間和住院時(shí)間。根據(jù)宮縮情況，出現(xiàn)宮縮乏力者及時(shí)靜滴縮宮素，預(yù)防了潛伏期延長導(dǎo)致的產(chǎn)程異常和胎兒及新生兒窒息；宮口開大3 cm后，肌注鹽酸曲馬多，鹽酸曲馬多與地西泮配伍有協(xié)同鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，可減輕產(chǎn)婦緊張與疼痛，對(duì)加速宮口擴(kuò)張、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展有較好的協(xié)同作用；同時(shí)根據(jù)產(chǎn)程中的情況進(jìn)行有序的綜合性干預(yù)如宮頸擴(kuò)張術(shù)和徒手旋轉(zhuǎn)胎頭術(shù)，使產(chǎn)程順利進(jìn)展；另一個(gè)比較突出的優(yōu)勢(shì)是適時(shí)即宮口將近開全時(shí)給以獨(dú)參湯飲服，不宜過早也不宜過遲，過早產(chǎn)婦興奮性增高，痛閾降低，過遲會(huì)影響效果［9］。利用人參可興奮神經(jīng)系統(tǒng)，提高能量代謝和機(jī)體的抗疲勞和抗缺氧能力［10］，提高產(chǎn)婦元?dú)?，促進(jìn)胎兒娩出，明顯提高陰道順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血率。臨床上足月產(chǎn)婦宮頸評(píng)分已成熟住院時(shí)僅出現(xiàn)臨產(chǎn)先兆，如無限制地等待自然分娩，不規(guī)則的宮縮痛和待產(chǎn)焦慮的煎熬，會(huì)嚴(yán)重地影響產(chǎn)婦的情緒，導(dǎo)致產(chǎn)婦主觀原因上的難產(chǎn)，從而明顯地降低陰道分娩率，增加剖宮產(chǎn)率。因此對(duì)這類的產(chǎn)婦產(chǎn)程中實(shí)施合理性綜合性干預(yù)可以縮短待產(chǎn)時(shí)間和各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間及平均住院時(shí)間，提高計(jì)劃分娩成功率，人為地調(diào)節(jié)分娩時(shí)間，使其能在人們精力充沛、人力、條件等都比較好的白天時(shí)間內(nèi)進(jìn)行分娩，減少了在人力比較少、產(chǎn)婦比較疲勞的晚間分娩，有利于分娩的監(jiān)護(hù)和處理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理意外，提高分娩的安全性。其方法簡單、有效、安全、不需龐大的人員隊(duì)伍，值得臨床尤其基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

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