從瘀論治高血壓病

余 天 泰

（福建省南平市人民醫(yī)院，南平，353000）

從瘀論治高血壓病

余 天 泰

（福建省南平市人民醫(yī)院，南平，353000）

高血壓病的發(fā)生，乃由于人體臟腑陰陽失調，導致氣血紊亂，血液運行失常，血行瘀滯所致。因此，將高血壓病分為血瘀-肝氣郁結等5個證型，分別擬定具有活血化瘀，疏肝理氣作用的降壓I號等5個協(xié)定處方進行治療，共觀察治療200例，并設對照組對照觀察200例，結果治療組降壓總有效率為96.85%，證侯療效總有效率為為93.50%，對照組降壓總有效率為87.0%，證侯療效總有效率為89.5%，治療組明顯優(yōu)于對照組。同時，兩組之球結膜微循環(huán)、血脂、血液流變學、血漿內皮素-1及血清一氧化氮等指標治療后皆有明顯變化，但治療組改變顯著。初步說明活血化瘀治療高血壓病不僅有理論依據(jù)，而且有一定的實踐意義，與常用治法相比，具有降壓明顯、證侯療效好、療效穩(wěn)定持久等特點，顯示了活血化瘀治療高血壓病的優(yōu)勢，故活血化瘀是治療高血壓病的重要方法，值得重視和進一步探討。

高血壓?。嗅t(yī)藥療法；活血化瘀

高血壓是全球范圍的重大公共衛(wèi)生問題。我國已成為世界上高血壓危害最嚴重的國家之一。大量的隨機臨床試驗證明，降壓治療可降低腦中風、心力衰竭、心肌梗死和終末期腎臟衰竭等高血壓主要并發(fā)癥的發(fā)病率。中醫(yī)藥在高血壓治療領域有著明顯的特色和優(yōu)勢，現(xiàn)已有越來越多的資料顯示，高血壓病與血瘀有密切的關系［1］。因此，從血瘀角度研究本病的病因病機和治療方法是一條值得探索的途徑。

1 血瘀是高血壓病的重要病理基礎

中醫(yī)學認為，氣血是形成和維持血壓的物質基礎，“氣血沖和”，血液運行正常，血壓則可維持在正常范圍，從而使“經脈流行不止，環(huán)周不休”（《素問·舉痛論》），以保證臟腑組織器官的血液供應。若氣血失和，血液運行反常，則可導致血壓的異常變化，這種變化尤與肝的調節(jié)密切相關，故《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝?！备哐獕翰“l(fā)展的嚴重后果是中風，《內經》中所記載的部分厥證即與此相類似，如《素問·調經論》說“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”，《素問·生氣通天論》云“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”，認為臟腑陰陽氣血逆亂是中風卒然發(fā)病的主要病機。后世醫(yī)家在《內經》的基礎上不斷豐富和發(fā)展，逐漸加深了對本病的認識。宋代楊士瀛《仁齋直指》認識到：“血海虛損或瘀滯不行，皆能眩暈。”清代葉天士認為本病常有竅絡阻塞之變：“倘津液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭痙厥矣?！保ā杜R證指南醫(yī)案·肝風》）。喻嘉言亦強調此多由“榮衛(wèi)氣弱，自致津凝血滯也”（《醫(yī)門法律》）。迨至晚清，則有逕以氣血逆亂來解釋高血壓者，如近代中醫(yī)學家張錫純認為“氣血上逆”（《醫(yī)學衷中參西錄·鎮(zhèn)肝熄風湯》）是本病的主要病機；張山雷亦持類似看法，指出此“皆是氣血上苑”所致。解放后，各地對本病的發(fā)病原理進行了廣泛的研究，特別是近20多年來，對高血壓病血行瘀滯的病理變化尤多闡發(fā)，不少學者發(fā)現(xiàn)血瘀與本病的發(fā)生和發(fā)展有密切的關系［2-5］。在整個病變過程中都有血瘀證侯的形成，而且是隨著病程的發(fā)展和病情的嚴重，血瘀的程度也逐漸加重的［3］。這可能是高血壓病向中風轉化演變的物質基礎［2，4］。

筆者在臨床工作中觀察到，高血壓患者多數(shù)具有病程較長，頭痛部位固定，或痛如錐刺，心悸健忘，心前區(qū)憋悶或刺痛，肢體麻木，唇舌偏暗，舌有瘀點瘀斑，或舌下脈絡瘀紫，脈沉弦或澀等特點，這些癥狀均與瘀血有關［5］。中醫(yī)學認為，血瘀即是血液運行不暢，或在局部停滯的一種病理現(xiàn)象。據(jù)研究，血瘀與微血管病變、微循環(huán)障礙及血液流變異常等因素相關。文獻報道，高血壓病患者可出現(xiàn)不同程度的微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為毛細血管變細、管襻隱沒、扭轉，長度改變，以及血流速度血流狀態(tài)的改變等［6］。有人分析了136例高血壓病患者血液流變學，結果全部異常［7］。筆者觀察了186例高血壓患者的球結膜微循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的障礙，主要表現(xiàn)為血液流速度明顯減慢，紅細胞聚集，毛細血管扭曲變細，有的呈囊狀擴張，局部滲血，甚或部分毛細血管血流瘀滯，堵塞不通，呈節(jié)段狀等。同時，筆者還就上述186例患者進行血液流變學檢查，結果均有多項指標異常［8］。大量資料表明，高血壓患者普遍存在血流動力和血液流變等方面的異常，主要表現(xiàn)為微循環(huán)障礙和血液黏度升高，它是本病的主要病理改變［9］。這些亦可作為本病血行瘀滯的佐證。

如今，西醫(yī)學已經認識到，高血壓病的深層次本質是血流供求不平衡，而心、腦、腎的血流供求不平衡在其發(fā)生和維持上起著特殊重要的作用［10］。高血壓患者的許多癥狀，諸如頭暈目眩、頸項強痛、肢麻、耳鳴、失眠、胸悶、心前區(qū)疼痛等，都是心、腦、腎等重要器官血流供求不平衡的反映，當這些器官的血流供求得到改善時，上述臨床癥狀就好轉或消失［11］。因高血壓可以促使動脈硬化，故臨床上高血壓病合并動脈粥樣硬化者十分常見。由于動脈粥樣硬化，導致血液循環(huán)、血管功能障礙，組織缺血缺氧和血凝功能亢進等病理變化，故臨癥上可出現(xiàn)種種血流動力障礙，而呈現(xiàn)血瘀的證侯?？梢?，本病血瘀的形成是具有一定的中西醫(yī)病理基礎的。

總之，高血壓病均有血瘀表現(xiàn)［9］。血瘀的病理變化是普遍的、客觀存在的，并且是貫穿在本病全過程中的。究其形成機理，緣由七情內傷、起居失宜、勞倦虛損、稟賦不足、飲食不節(jié)等因素的長期作用下，致使臟腑陰失調，尤其是肝腎陰陽失調，進而產生化火、損陰、傷陽和生痰等病理變化，若臟腑陰陽失調進一步發(fā)展，則可引起氣血紊亂，血行不暢，脈絡瘀滯，從而出現(xiàn)血瘀證候。

由于肝主疏泄，主通調氣機，調和氣血，故本病患者多由七情內傷，惱怒不解，致使肝氣郁結，疏泄失職，氣機不暢，血行瘀滯而致氣滯血瘀。此若作用于上述4個病機環(huán)節(jié)，則更進一步促使血流不暢，脈絡瘀滯，形成血瘀。正如《靈樞·百病始生篇》說：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！?/p>

綜上所述，高血壓之血瘀病理變化是由于臟腑陰陽失調，導致氣血紊亂，血液運行反常，血行瘀滯所致。而氣血紊亂，血行瘀滯又可加重臟腑陰陽的失調，使陰陽之偏更甚，五臟之功能乖違，兩者互為因果，相互影響，從而促使本病的發(fā)生、發(fā)展和演變，甚至導致中風等嚴重后果。誠如《素問·調經論》所說：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！惫逝R床上，高血壓病患者除有血瘀病理表現(xiàn)之外，尚可兼見肝氣郁結、肝陽上亢、氣虛痰阻、陰陽兩虛等證候，臨證時尤當細辨。

2 活血化瘀是治療高血壓病的重要法則

血瘀是高血壓病的病理關鍵，決定著高血壓病的發(fā)生、發(fā)展和演變，直至造成中風等嚴重后果?！爸尾”厍笥诒尽保攺母救胧?，從“瘀”論治。因此，針對其病機，進行活血化瘀治療至關重要，實為根本之法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是體內為克服重要臟器血流供求不平衡而產生的代償性抗病反應，只不過是這種代償反應還未完善和尚未成功而已［11］。因此，高血壓就不應當只是治療壓制的對象，若單純直接降壓，結果是激起體內升壓機制的反應，加重體內自穩(wěn)調節(jié)的負擔，削弱機體自穩(wěn)調節(jié)的能力，進一步加劇重要臟器血流供求不平衡，促使重要器官血流供求矛盾的惡化。因而，治療應當放在幫助改善血流供求關系上，因勢利導，促使這種代償反應趨于完善，走向成功［12］。據(jù)研究，活血化瘀具有降低血液黏度、抗凝血、改善血流動力學等方面的功能，并有改善微循環(huán)，尤其是改善某些重要器官微循環(huán)的作用［13］。古人云：“將予取之，必先予之?！蓖ㄟ^活血化瘀，以疏通微循環(huán)，調整血液運行，從而改善血流供求關系，使機體調節(jié)功能得到恢復，最終使過高的血壓回降到正常水平，即所謂“治風先治血，血行風自滅”，說明活血化瘀治療高血壓病亦具有中西醫(yī)學理論依據(jù)的。

3 活血化瘀治療髙血壓病的臨床觀察

為了驗證活血化瘀治療高血壓病的療效，筆者根據(jù)高血壓病的常見臨床表現(xiàn)，分為5個證型，以活血化瘀為主，進行臨床觀察，療效滿意。

3.1 資料與方法

3.1.1 臨床資料 400例高血壓病患者，隨機分為治療組與對照組，每組各200例。2組在性別、年齡、病程、病情等參數(shù)均衡性良好，具有可比性。

3.1.2 治療方法 治療組：根據(jù)高血壓病的主要臨床表現(xiàn)，分為血瘀-肝氣郁結、血瘀-肝陽上亢、血瘀-痰濁內阻、血瘀-肝腎陰虛、血瘀-陰陽兩虛等5個證型，分別擬定降壓I號、II號、III號、IV號、V號協(xié)定處方進行治療。硝苯地平緩釋片，10 mg／次，2次／d，口服。30 d為1個療程。

3.3 療效觀察 1）血壓觀測：治療前血壓為3次非同日上午的血壓平均值，治療后血壓是每周測量一次上午血壓，取最后3次血壓的平均值。測量血壓做到定人、定血壓計、定部位（右上臂）。不論門診、住院患者，均取背靠式坐位。若有活動者，休息30分鐘后測量。2）球結膜微循環(huán)檢測：所有病例，治療前后均用雙目裂隙燈檢測1次球結膜微循環(huán)狀況。3）血脂、血液流變學、血漿內皮素-1（ET-1）、血清一氧化氮測定：所有病例，治療前后分別采用放射免疫法和亞硝酸還原法測定1次內皮素-1、一氧化氮水平；血脂、血液流變學則分別用酶法和壓力傳導感應法治療前后各測定1次。

3.4 統(tǒng)計處理 所有數(shù)據(jù)資料，均采用SPSS 11.5包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料則采用t檢驗。

3.5 診療標準

3.5.1 診斷標準 高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南》修訂委員會編著的《中國髙血壓防治指南》（2005年修訂版）［14］；中醫(yī)診斷標準參照鄭筱萸主編《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》［15］。

3.5.2 療效評定 參照鄭筱萸主編《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》［15］。

3.5.2.1 降壓療效評定 顯效：舒張壓下降10 mmHg以上，并達到正常范圍；舒張壓雖未降至正常，但己下降20 mmHg以上。有效：舒張壓下降不及10 mmHg，但已達到正常范圍；舒張壓較治療前下降10～19 mm-Hg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mm-Hg以上，須具備其中1項。無效：未達到以上標準者。

3.5.2.2 證侯療效評定 中醫(yī)證侯療效評定標準：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證侯積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

4 結果與分析

4.1 降壓療效及證侯療效比較的比較 兩組收縮壓、舒張壓水平在各組間治療前后比較有顯著意義（P＜0.01），但治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在降低收縮壓和舒張壓水平方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。治療組降壓療效總有效率為96.85%，對照組降壓療效總有效率為87.00%。兩組療效構成比較經統(tǒng)計學處理，治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組均能有效改善中醫(yī)證侯，總有效率分別為93.50%、89.50%，兩組療效構成比較經統(tǒng)計學處理，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2。

表1 治療前后血壓水平的比較（±s）

表1 治療前后血壓水平的比較（±s）

組別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）治療組對照組例數(shù)治療組對照組200 200 200 200治療前165.22±11.83 165.52±13.26 99.32±7.68 100.22±7.02治療后134.36±8.21 139.69±8.52 84.49±5.70 88.52±7.68差值0.86±9.74 25.82±9.30 14.82±5.28 11.69±4.50

表2 治療前后血壓水平及證候療效百分比的比較（n·%）

表3 球結膜微循環(huán)治療前后比較（n·%）

4.2 球結膜微循環(huán)治療前后比較經過治療，兩組患者的球結膜微循環(huán)均有改善，但治療組效果更顯著（P＜0.01）。見表3。

4.3 血脂治療前后均值比較 兩組經治療后，血脂均獲得一定程度的改善，但治療組（P＜0.01）的變化較對照組（P＜0.05）更明顯。見表5。

表5 血脂治療前后均值比較（mmol／L）

4.4 血液流變學治療前后比較 兩組治療后，血液流變學均有不同程度的改善，但治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表6。

表6 血液流變學治療前后比較

4.5 治療前后ET-1、N0比較 兩組通過治療，ET-1、NO測定量均有明顯改善（P＜0.01），但治療組在降低患者的ET-1，升高NO水平上優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表7。

表7 治療前后EI-⒈NO比較（±s）

表7 治療前后EI-⒈NO比較（±s）

指標治療組對照組治療前治療后EI—1（pg／me）107.31±8.85 67.74±8.41 109.13±9.4586.25±1治療前治療后3.11 NO（pg／me）46.55±5.78 72.56±8.07 72.56±7.80 66.98±9.84 P值＜0.01＜0.05

5 討論

1）治療組共治療高血壓患者200例，根據(jù)辨證結果而分屬于5個組進行觀察，經統(tǒng)計學處理，5組患者在年齡、病程及分級上均無明顯差異（P＞0.05），5個方的降壓療效與證侯療效均相似。降壓療效總有效率達96.85%，證侯療效總有效率為93.50%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。初步說明活血化瘀治療高血壓病不僅有理論依據(jù)，而且有一定實踐意義，與治療本病常用治法相比，具有降壓明顯、證侯療效好、療效穩(wěn)定持久等特點，顯示了活血化瘀治療高血壓病的優(yōu)勢。

2）兩組患者都有不同程度的球結膜微循環(huán)障礙及血液流變學改變，大部分患者伴有高血脂，通過治療，均獲得改善，并可降低血漿ET-1、升高NO水平，改善高血壓患者受損的血管內皮功能，但治療組的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01，其中血液流變學之紅細胞壓積、全血黏度、還原黏度及纖維蛋白原治療前后的差別具有非常顯著的意義，P＜0.001）。說明血瘀與微循環(huán)障礙、血液粘稠度及血管內皮功能等有密切的關系。據(jù)研究，丹參、當歸、川芎、紅花、赤芍、牡丹皮等均有抑制血小板活性，降低血液黏度，解除紅細胞聚集，擴張血管，疏通微循環(huán)等作用，其中丹參、紅花、牡丹皮等還有不同程度的直接降壓作用。研究還證實，丹參有一定擴張血管的作用，并可提高血漿NO含量，減少內皮素的生成，下調c-fosmRNA表達，并有抑制心肌細胞凋亡，下調Bax基因表達，上調Bel-2基因蛋白表達，起到對心肌的保護作用［16-17］；川芎則具有明顯抗血小板聚集、抗血栓形成作用，其水提取物及生物堿均有擴冠、改善心肌缺氧及顯著持久的降壓作用［18］。通過活血化瘀，使微循環(huán)和血黏度得到改善，血液運行流暢，心、腦、腎等重要器官血液供求重新走向平衡，體內自穩(wěn)調節(jié)機制恢復正常運行，達到“陰平陽秘”境界，從而使血壓回降到正常水平。這可能是活血化瘀治療高血壓病的主要或重要的作用機制，亦為高血壓病血瘀理論提供了有力的佐證。

3）髙血壓病實為本虛標實之證。血瘀屬于標實之一，臨證時須標本兼顧，注意調適臟腑陰陽氣血，切忌因為血瘀就一味用活血化瘀，如此血壓雖可暫得下降，但不久又會復升，甚至產生副作用。本課題所觀察患者多數(shù)為高血壓2級以上，病程大多較長，中醫(yī)學認為，久病多虛，此時常虛中夾實，病情比較復雜，若單治其標或純顧其本均非所宜，而應標本同治，降壓III、IV號方正是為此而設，并收到了較好的效果。由此表明，對于久病正虛的高血壓病，不可忽視滋養(yǎng)肝腎。

4）應用中藥降壓，必須以中醫(yī)藥理論為指導，真正做到辨證論治。在中醫(yī)學看來，疾病既是相對穩(wěn)定的，又是不斷變化發(fā)展的，高血壓病也是這樣，其證型分類一般來說是相對穩(wěn)定的，但在一定條件下亦可轉化，故應隨證施治。治療組中有少數(shù)患者即因病情變化而先后用過不同號方，均獲得滿意效果。說明治療高血壓必須注意病情的動態(tài)變化與個體的差異性。

5）血瘀是高血壓的主要病機，但引起血瘀的原因復雜，且常與風、火、痰三者錯綜并見，并互相影響演變，故活血化瘀常須與熄風、清火、化痰配合使用。調理臟腑陰陽氣血，雖著重在肝、腎，但亦不可偏執(zhí)，因臟腑之間每互相影響，肝的陰血不足，陽亢火旺，?？缮蠑_于心，下病及腎，而表現(xiàn)為肝腎、心肝、心腎同病，所以滋腎、柔肝、養(yǎng)心諸法亦當兼顧。此外，高血壓病本虛雖以陰虛為主，但日久尚可損及陽，而見陽虛之侯。此時宜當詳辨，遣方用藥不可純投寒涼滋潤，應適當配伍溫陽益氣之品，但須避免溫燥太過，以溫而不燥為宜。

6）中醫(yī)學認為，人體是個有機的整體，任何人體內部的生理功能失調，必然會反映在外，而出現(xiàn)各種癥狀。高血壓病也不例外，其血壓升高及其它一系列癥狀的出現(xiàn)，均是體內陰陽失衡、氣血紊亂、血行反常的外在表現(xiàn)，正所謂“有諸內者，必形諸外”。實踐證明，活血化瘀治療高血壓病不僅能降壓，而且能很好地改善臨床癥狀，這可能與其能疏通血脈，調整體內陰陽氣血紊亂，恢復血液的正常運行有關。治療組觀察結果，降壓療效達96.85%，證侯療效為93.50%，多數(shù)患者隨癥狀的緩解而血壓下降，但亦有極個別患者并不平行，即雖癥狀減輕而血壓并未能降至正常。其原因尚不明了，可能與機體適應性和個體差異性有關。

總之，血瘀是高血壓病的病理關鍵環(huán)節(jié)，治療應當求其本，從“瘀”入手，進行活血化瘀。

6 結語

中醫(yī)學認為，高血壓病的發(fā)生是由于人體臟腑陰陽失調，導致氣血紊亂、血液運行失常、血行瘀滯所致。血瘀既成之后，又可加重臟腑的陰陽失調，從而決定著本病的發(fā)生、發(fā)展和演變?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，高血壓的本質是血流供求不平衡，尤其是心、腦、腎等重要器官的血流供求不平衡，在其發(fā)生和維持上起著重要的作用。因此，高血壓病的血瘀病機具有一定的中西醫(yī)學理論基礎。在治療上，不論是從中醫(yī)學還是西醫(yī)學角度來看，都應以恢復血液的正常運行，全面謀求血流供求平衡為首務。因氣血紊亂、血行瘀滯是臟腑陰陽失調的結果，故恢復體內陰陽平衡至為重要。氣血分屬于陰陽，是重要的一對矛盾對立統(tǒng)一體，誠如唐容川說“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是陰陽”（《血證論》）?；钛稣菑臍庋@一關鍵環(huán)節(jié)來調節(jié)陰陽的。實踐證明，它可以疏通血流，改善血液運行，促進陰陽平衡，恢復人體自穩(wěn)調節(jié)能力，達到“陰平陽秘”的境界，從而使血壓回降到正常水平。故治療高血壓病當從根本入手，從“瘀”論治。因此，活血化瘀是治療高血壓病的重要方法和途徑，值得重視和進一步深入探討。

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（2012-08-23收稿）

Treatment for Hypertension Accord ing to Syndrome Differen tiation of Blood Stasis

Yu Tiantai
（People’s Hospital of NanPing，F(xiàn)ujian 353000，China）

The cause of hypertension is due to imbalance of ying and yang in human body，causing disorder of qiand blood，abnormal blood circulation and all can be pointed to the cause of blood stasis.Therefore hypertension is divided into five syndrome patterns of blood stasis such as blood stasis and stagnation of liver qiwhose treatment prescription is“decreasing hypertension No.1”which aims at activating blood，dissipating blood stasis，and smoothing liver qi.Two hundred patientswere included in the treatment group，and 200 patients were put in the observation group.The total effective rate of lowering blood pressure in treatment group was96.85%，total syndrome effective rate was93.50%.The total effective rate of lowering blood pressure in control group was87.70%，total syndrome effective ratewas89.50%.Therewere better results in the treatmentgroup.Besides，the lab results ofmicrocirculation of bulbar conjunctivae，lipemia，hemorheology，plasma，endothelin-1 and serum-nitrogen were all improved after treatment，and more obvious changes were seen in treatment group.It showed that the method of activating blood and dissipating blood stasis to treat hypertension not only supports the theoretical evidence，butalsomanifests practical significance.Compared with conventional therapies，thismethod decreases blood pressure obviously with satisfactory，stable and persistent therapeutic effect，which isworth general application.

Hypertention／Chinesemedical therapy；Blood-activating and stasis-resolving

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.015