復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

乳腺導管原位癌的MRI表現(xiàn)及與病理分級的關系

姜婷婷 顧雅佳 彭衛(wèi)軍 尤超 劉芮

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

背景與目的：乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)的組織學分級是其預后的一個重要因素，高核級有較高的浸潤趨勢，且術后復發(fā)率高。本研究旨在評估DCIS的MRI表現(xiàn)及與病理學分級關系。方法：回顧性分析94例經病理證實為DCIS的MRI表現(xiàn)，分析其MRI形態(tài)學及動態(tài)增強表現(xiàn)，進一步討論MRI特點與組織學核級別間的相關性。結果：94例患者中檢出97個DCIS病灶，非腫塊樣強化病灶49個，其中節(jié)段樣強化29個(59.18%)；腫塊樣強化48個。動態(tài)增強表現(xiàn)：包括Ⅰ型曲線20個，Ⅱ型曲線50個，Ⅲ型曲線27個。BIRADS：BI-RADS 4A類22個，BI-RADS 4B類19個，BI-RADS 4C類29個，BI-RADS 5類27個。與組織病理學關系：HNG DCIS病變范圍較non-HNG DCIS廣(非腫塊樣強化：P=0.01；腫塊樣強化：P=0.03)，而不同核級別DCIS的MRI形態(tài)學間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，HNG DCIS時間信號強度曲線更易出現(xiàn)流出型(P=0.01)，BI-RADS顯示HNG DCIS更易被判定為BI-RADS 4C類及BI-RADS 5類(P=0.02)。結論：非腫塊樣強化DCIS以段樣分布常見，結合形態(tài)學、血流動力學及BI-RADS分類，可較全面評價DCIS組織學核級別程度，對臨床具有重要的指導意義。

乳腺導管原位癌；磁共振成像；BI-RADS；病理學

乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一種腫瘤性導管內病變，特征為輕度至重度的細胞異型性，上皮增生明顯，具有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢［1］。隨著DCIS檢出率增高和對其生物學特性了解的深入，就如何治療DCIS產生了越來越多的爭議，對DCIS研究的焦點在于分辨出哪種病理類型易發(fā)展成浸潤性癌［2］。病理學上，高級別的(high-nucleargrade，HNG)的DCIS發(fā)展為浸潤性導管癌和局部復發(fā)的危險性顯著高于非高級別(non-HNG)的DCIS［3］。乳腺MRI具有良好的軟組織分辨力，特別是高分辨快速掃描和對比增強技術的應用，已成為乳腺疾病術前檢查和術后復查的重要手段，對DCIS的檢出亦有較高的敏感性［4］。本研究主要探討DCIS的MRI表現(xiàn)，并進一步分析MRI表現(xiàn)與組織學核級別之間是否存在相關性，為臨床診療提供影像學依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院2011年1—12月經手術病理證實的單純性DCIS 58例，DCIS伴微浸潤36例。前者包括低級別DCIS 13例，中級別DCIS 38例，高級別DCIS 7例。本研究將單純性中、低級別DCIS定義為non-HGN DCIS(non-HGN組，n=51)，單純性高級別DCIS及DCIS伴微浸潤定義為HNG DCIS(HNG組，n=43)。所有患者均為女性，年齡23～78歲，平均48歲。

1.2 設備與檢查方法

GE Signal 1.5T或GE Signal HDX 3.0T線圈設備。常規(guī)采用乳腺專用相控陣表面線圈?；颊叱Ｒ?guī)俯臥位，雙側乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中。常規(guī)包括FS T1WI軸面：TR 480～960 ms，TE 10 ms；FSE T2WI加脂肪抑制軸面+矢狀面：TR 2 500～3 800 ms，TE 90～110 ms；層厚4～5 mm，層隔1 mm，矩陣320×160，或軸面，STIR T2WI：TR 4 500～5 000 ms，TE 45～50 ms。動態(tài)增強(DCEMRI)應用針對乳腺優(yōu)化的并采集3D快速梯度回波(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列雙側乳腺橫斷面及矢狀面成像技術，掃描參數(shù)：TR 6.5 ms，TE 3.1 ms，層厚5 mm無間隔掃描，反轉角15°矩陣256×128，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，激勵次數(shù)1次。檢查前用12 G靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用Gd DTPA，用量 0.1～0.2 mg/kg，流率2～3 mL/s，于10 s內快速團注，然后快速推注10～20 mL 0.9%NaCl溶液，對比劑團注同時開始掃描，分別于注藥前、注藥后連續(xù)采集4～8次。采集圖像傳送至GE ADW4.3工作站，用Functool軟件對病灶進行分析，將病灶早期強化最明顯的區(qū)域選為ROI(應避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變)，繪制病灶的強度曲線。

1.3 影像評估

由2名專門從事乳腺研究的放射科醫(yī)師，在確定DCIS但不知病理分級的情況下，根據(jù)ACR BI-RADS-MRI 標準［5］進行回顧性分析，描述每例病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強表現(xiàn)，非腫塊樣強化從病灶的分布形式(局灶性、導管樣和線樣、節(jié)段樣、區(qū)域性及彌漫性)和內部強化特征(均質、不均質、斑點狀、成群小環(huán)狀及網格狀樹枝狀)對病變進行描述；腫塊從形態(tài)學表現(xiàn)(形態(tài)、邊緣)和內部強化特征(均勻、不均勻、邊緣強化等)進行描述。將BI-RADS 4A類及BI-RADS 4B類定義為A組，BI-RADS 4C類及BI-RADS 5類定義為B組。

1.4 病理學檢查

由2名有經驗的病理學醫(yī)師對病變進行描述及診斷，并對其病理學分級，分為單純性DCIS及DCIS伴微浸潤，組織病理學上根據(jù)細胞核的異型程度、管腔內壞死、核分裂象和鈣化將DCIS分為分為高、中、低核級別。本院關于微浸潤的定義為浸潤灶最大徑不超過1 mm，若有多處浸潤灶，每處浸潤最大徑均不超過1 mm。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用獨立樣本t檢驗對兩組DCIS的年齡及病灶最大徑進行分析，所有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)用x±s表示，用χ2檢驗分析兩組病灶形態(tài)、邊緣、動態(tài)增強曲線及BI-RADS分類，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，若有理論頻數(shù)＜5，則采用Fisher確切概率值。

2 結 果

2.1 年齡

non-HGN組年齡23～75歲，平均(48.25±12.47)歲，HGN組年齡26～78歲，平均(47.95±10.50)歲，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.90)。

2.2 病灶位置

94例患者中共檢出97個DCIS病灶，其中病灶位于右乳37個，左乳60個，病灶位于乳房外上象限42個，外下象限13個，內上象限27個，內下象限8個，乳頭后方中央?yún)^(qū)5個，2例表現(xiàn)為彌漫性分布。

2.3 病灶MRI表現(xiàn)

HNG組病變最大徑＞non-HNG組(表1)；非腫塊樣強化以節(jié)段性強化為主(59.18%，29/49)，內部多不均質強化(42.86%，21/49，圖1)。兩組時間信號強度曲線間差異有統(tǒng)計學意義，進一步分析了兩組上升型及流出型曲線的差異，HNG組較易出現(xiàn)流出型曲線，而non-HNG組易出現(xiàn)上升型曲線(χ2=6.76，P=0.01)。

表 1 DCIS的MRI表現(xiàn)及與病理組織學核級別關系Tab. 1 MRI charactristics of DCIS and its relations with nuclear grade value

2.4 BI-RADS分類

所有病灶中，BI-RADS 4A類22個，BIRADS 4B類19個，BI-RADS 4C類29個，BIRADS 5類27個，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)，HNG-DCIS更多被判定為BI-RADS 4C及BI-RADS 5類(χ2=5.34，P=0.02，圖1、2)。

圖 1 左乳高級別導管內癌，伴微浸潤Fig. 1 High-nuclear-grade ductal carcinoma in situ of the left breast, with micro-invasive

圖 2 左乳低級別導管內癌Fig. 2 Low- nuclear -grade ductal carcinoma in situ of the left breast

3 討 論

DCIS多發(fā)生于終末導管小葉單位，通常起源于一個導管束，可沿導管進行播散，它既可位于近乳頭的大導管內，也可位于遠離乳頭的小導管內。MRI增強掃描可以很好的反映DCIS的分布特點。Menell等［6］報道，MRI對DCIS的敏感率為77%～96%，非腫塊樣強化中的段樣強化被認為是DCIS的MRI增強后的特征性表現(xiàn)［7］，顧雅佳等［8］研究表明，在14例強化的病灶中有11例呈非腫塊樣強化，其中7例表現(xiàn)為節(jié)段樣強化。本組資料中，49個病灶(50.52%)表現(xiàn)為非腫塊樣強化，其中29個(59.18%)表現(xiàn)為節(jié)段樣強化，與文獻報道一致。區(qū)域性強化范圍往往較大，不沿導管走行，分布范圍無明顯特征性，不能用段樣強化等征象來描述的一種分布方式，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強化，本組8個病灶表現(xiàn)為區(qū)域性強化。本組資料中腫塊樣(圖2)強化48個，大部分邊緣毛刺或星芒狀(83.33%)，而腫塊樣強化為主的病灶，與浸潤性導管癌不易鑒別。

DCIS的組織學分級是其預后的一個重要因素［4］，高核級有較高的浸潤趨勢，腫塊廣泛切除后有較高的復發(fā)率，且高核級DCIS術后復發(fā)時間顯著短于非高核級別，如能在手術前明確診斷，將為臨床個性化治療提供重要的參考依據(jù)。基于病理診斷及分型是手術后的結果，如能在術前通過影像學無創(chuàng)性表現(xiàn)給患者提供可能的病理診斷及亞型估計，則有利于臨床醫(yī)師對手術方式作出合理選擇。Hughes等［9］最近的一項研究表明，在non-HNG DCIS組如果病變最大徑＜2.5 cm，只要手術切緣≥3 mm，術后不做放療，5年局部復發(fā)率僅6%，而在HNG DCIS組的復發(fā)率為15%。

MRI 動態(tài)增強模式及形態(tài)學特征是否與DCIS 的核級別相關，國內相關報道罕見。Rahbar等［10］報道，MRI動態(tài)增強表現(xiàn)與不同核級別相關，高級別DCIS更容易出現(xiàn)惡性病變的強化模式，而非高核級別則很少出現(xiàn)。但Jansen等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，MRI動態(tài)增強的定量指標與核級別無關。MRI動態(tài)增強曲線的類型與對比劑從血管到細胞外間隙的灌注與彌散相關，時間信號強度曲線多呈平臺型或流出型［12］，就本組資料而言，non-HNG組DCIS更容易出現(xiàn)上升型曲線(32.08% vs 6.82%)，而HNG組DCIS容易出現(xiàn)流出型曲線(31.82% vs 24.53%)，兩組的時間信號強度曲線與組織學核級別間有相關性(χ2=6.76，P=0.01)，這與Furman-Haran等［13］的研究結果一致。劉春玲等［14］的研究亦表明，DCIS的形態(tài)學表現(xiàn)與組織學核級別無相關性，而病灶大小與組織學核級別顯著相關。本組結果示不同形態(tài)學DCIS，HNG組病變最大徑＞non-HNG組(非腫塊樣強化：t=-2.70，P=0.01；腫塊樣強化：t=-2.22，P=0.03)，這一結果的原因可能為HNG DCIS更具侵襲性的生物學行為。

MRI BI-RADS提供了一個量化的、較為客觀的標準，它把乳腺病變的形態(tài)學與血流動力學表現(xiàn)有效地結合，平衡了兩者的不確定因素，較全面地描述了腫瘤特征。系統(tǒng)完整的BI-RADS可減少主觀因素，本研究HNG組較non-HNG組更易判定為BI-RADS 4C及BI-RADS 5(χ2=5.34，P=0.02)，這與Mahoney等［15］的研究結果一致。

需要與DCIS鑒別的有：①浸潤性導管癌，乳腺MRI表現(xiàn)為不規(guī)則或星芒狀腫塊，強化明顯，時間信號強度曲線常呈流出型或平臺型，部分與高級別DCIS不易鑒別。②乳腺增生，病史較長，可單發(fā)或多發(fā)，T1WI上呈多發(fā)小片狀低信號，T2WI為略高信號，增強后呈彌漫性中等持續(xù)強化，時間信號強度曲線常為上升型。③纖維腺瘤，MRI表現(xiàn)為邊界清腫塊，可呈分葉狀，增強后腫塊內部可見不強化纖維分隔。

綜上所述，MRI表現(xiàn)非腫塊樣強化DCIS以段樣分布多見，進一步分析發(fā)現(xiàn)不同病理分級的DCIS，MRI表現(xiàn)病變大小、時間信號強度曲線及BI-RADS有差異，與形態(tài)學特點無關。MRI在DCIS的診斷及提示組織學核分級中具有很大的優(yōu)勢，在術前診斷和預后判斷方面也有臨床應用價值，但是動態(tài)增強特點與核級別的相關性仍需大樣本的進一步分析。

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The MRI of ductal carcinoma in situ with pathology grade

JIANG Ting-ting, GU Ya-jia, PENG Wei-jun, YOU Chao, LIU Rui (Department of Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

GU Ya-jia E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com

Background and purpose: Histological grade of DCIS is an important factor in the prognosis, high nuclear grade have higher infiltration trend and recurrence rate. This study aimed to evaluate the dynamic and morphological MRI charactristics of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast, then analyze its relations with nuclear grade. Methods: Of the 94 patients, 97 lesions were proved DCIS by pathology. The morphology, maximum size, time- intensity curve of lesion were recorded or measured. Statistic was performed to identify MR imaging features that optimally discriminated HNG from non-HNG DCIS. Results: There were 49 non mass-like enhancement lesions, and 48 masses enhancement lesions. Among 49 non mass-like lesions, 29 were segmental enhancement (59.18%). Dynamic enhanced performance: 50 exhibited plateau curves and 27 were washout curves. BI-RADS categories: 22 BI-RADS 4A, 19 BI-RADS 4B, 29 BI-RADS 4C, and 27 BI-RADS 5. HNG lesions exhibited larger mean maximum lesion size (non-mass-like enhancement: P=0.01; mass: P=0.03), time- intensity curve was variable to approach significance (P=0.01), and BI-RADS can help to discriminate the nuclear grade (P=0.02). There were no differences in lesion morphology (P＞0.05). Conclusion: The preliminary findings suggest that DCE MR imaging features may aid in identifying patients with high risk DCIS.

Ductal carcinoma in situ; MRI; BI-RADS; Nuclear grade

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.012

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0633-06

2013-06-25）

顧雅佳 E-mail:cjr.guyajia@vip.163.com