暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤放療科，廣東 深圳 518020

52例腮腺惡性腫瘤患者的臨床分析

周亞燕 李先明 龔龍 徐鋼 李子煌 閆茂生 郭軼群

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤放療科，廣東 深圳 518020

背景與目的：大涎腺中腮腺腫瘤的發(fā)病率最高。腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征復(fù)雜、臨床表現(xiàn)和預(yù)后也各有差異。本研究旨在分析腮腺惡性腫瘤的臨床特點、治療方法及預(yù)后因素。方法：回顧性分析1989–2011年暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤放療科收治的52例腮腺原發(fā)惡性腫瘤患者資料，治療方式均為手術(shù)加術(shù)后放療。病理亞型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細胞癌、肌上皮癌、腺癌、鱗癌和未分化癌。結(jié)果：中位隨訪期62個月(14～191個月)。3年和5年局部控制率分別為98.1%和94.2%；3年和5年總生存率分別為89.0%和86.3%；3年和5年無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為90.3%和87.1%。單因素分析顯示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、臨床分期、病理亞型、病理分化程度、手術(shù)方式及放射治療劑量對預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析顯示，臨床分期和病理分化程度是獨立預(yù)后因素。結(jié)論：腮腺惡性腫瘤手術(shù)加術(shù)后放療的綜合治療模式值得推薦，臨床分期和病理分化程度是腮腺惡性腫瘤的獨立預(yù)后因素。

腮腺惡性腫瘤；放射治療；臨床分析

大涎腺中腮腺腫瘤的發(fā)病率最高，其中良性腫瘤占絕大多數(shù)，惡性腫瘤不足20%。腮腺惡性腫瘤的病理學(xué)特征復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，選擇合理的術(shù)式及術(shù)后綜合治療對提高療效、減少復(fù)發(fā)具有重要意義［1］?，F(xiàn)就暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤放療科1989-2011年收治的52例腮腺原發(fā)惡性腫瘤患者資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集1989年8月-2011年5月在本科室診治的經(jīng)病理證實的52例腮腺原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床及病理學(xué)資料，其中男性30例，女性22例，男∶女=1.36∶1，患者中位年齡40歲(10～73歲)。按UICC(2002)分期標準進行評估：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲ期10例，Ⅳ 期5例。病理亞型：黏液表皮樣癌23例，腺樣囊性癌14例，腺泡細胞癌5例，肌上皮癌6例，腺癌1例，鱗癌2例，未分化癌1例。發(fā)現(xiàn)腫瘤至就診的中位時間為24個月(2～360個月)，中位隨訪時間為62個月(14～191個月)。

1.2 治療方法

52例患者均先行手術(shù)，其中9例患者行2次手術(shù)。52例患者均行術(shù)后放療，其中42例采用常規(guī)放療技術(shù)(包括二野對穿照射、二維電子線+X線混合照射以及兩野交角照射)，10例采用調(diào)強適形放療技術(shù)。放療指征為術(shù)后病理分化程度較差、侵襲性強容易侵及神經(jīng)的組織學(xué)類型、晚期病變、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移及切緣陽性者。照射劑量為50～66 Gy，中位劑量60 Gy。手術(shù)方式為：10例行腮腺淺葉切除術(shù)，34例行腮腺全切除術(shù)，8例行腮腺全切頸加淋巴結(jié)清掃術(shù)(3例行全頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù))。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，生存率分析采用Kaplan-Meier方法，采用 Log-rank進行單因素檢驗及組間比較，Cox回歸進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 局部控制率及總生存率

隨訪期間8例死亡，其中6例死于腫瘤進展，分別為局部復(fù)發(fā)2例，頸部復(fù)發(fā)1例，遠處轉(zhuǎn)移3例，轉(zhuǎn)移部位為顱內(nèi)、顱骨、股骨、腰椎。另外2例死于非腫瘤疾病，冠心病、腎衰各1例。3年和5年局部控制率分別為98.1%和94.2%。3年和5年總生存率分別為89.0%和86.3%，3年和5年無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率分別為90.3%和87.1%。

2.2 預(yù)后影響因素分析

T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、臨床分期、病理亞型、病理分化程度、手術(shù)方式及放射治療劑量對預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。Cox回歸多因素分析顯示，臨床分期(RR=23.31, 95%CI：2.04～266.35，P＜0.05)和病理分化程度(RR=0.072，95% CI：0.01～0.524，P＜0.05)是獨立預(yù)后因素(表2)。

3 討 論

腮腺癌在大涎腺癌中發(fā)病率最高，但是預(yù)后最好，總的5年生存率為57%～ 80.2%。腮腺惡性腫瘤的治療原則以外科手術(shù)為主，一般不做術(shù)前放療及單純放療。20世紀70年代后，越來越多的研究證實，放療能降低局部復(fù)發(fā)率、提高治愈率。Harish等［2］研究顯示，術(shù)后放療提高了腮腺腺樣囊性癌的局部控制率，尤其是對安全界不夠或者鏡下切緣陽性患者，具有很好的療效。Gurney等［3］對33例行手術(shù)加術(shù)后放療的腮腺腺樣囊性癌患者進行分析，5年總生存率為85%，并且認為手術(shù)加術(shù)后放療的綜合治療明顯提高了患者的無病生存率，這些患者往往失敗于遠處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)。Chen等［4］的研究表明，接受手術(shù)加放療綜合治療的腮腺黏液表皮樣癌患者5 年生存率明顯高于單純手術(shù)者。綜合以往報道，單純手術(shù)治療的5年局部控制率為56.9%～77%，而手術(shù)加術(shù)后放療可達68%～86%。本組患者全部采用手術(shù)加術(shù)后放療的綜合治療模式，5年總生存率為86.3%，5年無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率87.1%，與文獻報道相似。5年局部控制率為94.2%，高于文獻報道，這可能與病例選擇有關(guān)。表明對于腮腺惡性腫瘤采用手術(shù)加術(shù)后放療的綜合治療值得推薦。

性別和年齡可以影響涎腺黏液表皮樣癌患者的預(yù)后。Choi等［5］和Goode等［6］研究發(fā)現(xiàn)，

大涎腺黏液表皮樣癌的男性患者術(shù)后生存率低于女性，年齡大的患者較年齡小的患者更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移或死亡。Lima等［7］分析150例腮腺惡性腫瘤患者的臨床預(yù)后因素，發(fā)現(xiàn)年齡是影響預(yù)后的主要因素。本研究結(jié)果也顯示，女性患者的3、5年生存率均高于男性(P=0.077)。

表 1 52例腮腺惡性腫瘤患者單因素分析結(jié)果Tab. 1 The univariate analysis of 52 patients of malignant parotid gland tumor

表 2 52例腮腺惡性腫瘤患者的多因素預(yù)后分析Tab. 2 The multivariate analysis of 52 patients of malignant parotid gland tumor

臨床病理分期是影響腮腺惡性腫瘤預(yù)后的重要因素之一。Lima等［7］分析顯示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響腮腺惡性腫瘤預(yù)后的主要因素。盧曾紅等［8］對116例腮腺黏液表皮樣癌患者進行預(yù)后因素分析，結(jié)果顯示T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和臨床分期影響患者的預(yù)后。Al-Mamgani等［9］對46例腮腺腺樣囊性癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)T分期和N分期顯著影響患者的無遠處轉(zhuǎn)移生存率和無病生存率，與本研究結(jié)論相同。

不同病理類型和分化程度對預(yù)后影響很大，高分化黏液表皮樣癌和腺泡細胞癌預(yù)后最好，腺樣囊性癌易沿神經(jīng)、血管向周圍侵襲，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，鱗癌和腺癌少見，預(yù)后差，而未分化癌屬高度惡性腫瘤，預(yù)后最差［10］。Morais等［11］對303例涎腺腫瘤患者臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)涎腺腫瘤病理類型的多樣性導(dǎo)致了生物學(xué)行為和預(yù)后的不同。Brandwein等［12］對80例不同病理分級的黏液表皮樣癌患者進行分析，結(jié)果表明病理分級對術(shù)后總生存率有影響。Regis等［13］對腮腺腫瘤術(shù)后發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移的患者進行多因素分析，結(jié)果顯示病理分級是術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素之一。劉杰等［14］對24例原發(fā)性腮腺鱗癌進行研究，結(jié)果顯示其惡性程度高，預(yù)后很差，并且放療對腮腺鱗癌的控制有限。Ghosh-Laskar等［15］研究發(fā)現(xiàn)，病理分級是腮腺黏液表皮樣癌最重要的預(yù)后因素。本研究結(jié)果與上述文獻報道一致，腮腺黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌及腺泡細胞癌的5年生存率較高，而腺癌、鱗癌及未分化癌則預(yù)后不良。且病理分化程度對預(yù)后有著顯著影響，是腮腺惡性腫瘤的獨立預(yù)后因素。

對腮腺惡性腫瘤一般行淺葉或全葉切除加面神經(jīng)解剖術(shù)或切除受侵犯的面神經(jīng)總干或其分支。保留面神經(jīng)的腮腺全葉切除術(shù)主要用于高分化或術(shù)前無明顯面神經(jīng)受累征象的腮腺惡性腫瘤患者，而中、低分化或術(shù)前有明顯面神經(jīng)受累征象的腮腺惡性腫瘤患者多行切除受累面神經(jīng)的全腮腺切除術(shù)。涎腺癌一般不主張做選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對術(shù)前觸及腫大淋巴結(jié)或臨床考慮有可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Regis等［13］主張若標本病理檢查切緣陽性、呈顯著膠原組織增生和壞死以及有神經(jīng)和淋巴管侵犯的病例，都應(yīng)做患側(cè)的頸淋巴清除術(shù)。Nutting等［16］認為，面神經(jīng)受累情況是腮腺惡性腫瘤患者的預(yù)后影響因素。本研究結(jié)果顯示，面神經(jīng)受累的腮腺惡性腫瘤患者的生存率低于面神經(jīng)未受累的患者(P=0.06)，行腮腺淺葉切除術(shù)及全切術(shù)的患者生存率高于腮腺全切術(shù)加頸清掃術(shù)的患者。本研究中，行腮腺淺葉切除術(shù)及全切術(shù)的患者Ⅰ、Ⅱ期占79.5% (35/44)，而行腮腺全切術(shù)加頸清掃術(shù)的患者，Ⅲ、Ⅳ期占75%(6/8)。由此可見，對于較晚期患者，僅僅手術(shù)范圍的擴大并不能顯著改善其預(yù)后。

過去曾認為涎腺癌屬于放療不敏感的腫瘤，高能放射線和調(diào)強放射治療技術(shù)的應(yīng)用，改變了以往觀念［17-18］。鄒中華等［19］對多種放療技術(shù)進行分析研究，認為三維適形放療技術(shù)、調(diào)強放療技術(shù)無論從靶區(qū)覆蓋還是對正常器官保護方面均優(yōu)于二維照射技術(shù)，而調(diào)強計劃優(yōu)于三維適形計劃。適形調(diào)強放療的優(yōu)勢在于顯著提高靶區(qū)劑量、縮短總治療時間從而提高局部控制率。Nutting等［16］也同樣認為調(diào)強放療技術(shù)優(yōu)于常規(guī)放療技術(shù)，但是技術(shù)方面的改進是否能帶來臨床獲益還需更多的臨床研究。本研究顯示調(diào)強放療組的生存率高于常規(guī)放療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與腮腺腫瘤開展適形調(diào)強放療技術(shù)較晚、病例數(shù)較少、隨訪時間較短等因素有關(guān)。對于術(shù)后放療劑量，一般來說6周總劑量不低于60 Gy，術(shù)后切緣陽性或腫瘤殘存者6～7周需提高到66～70 Gy，而腺樣囊性癌照射總劑量不應(yīng)低于66 Gy。Simpson等［20］報道，照射劑量高于60 Gy的涎腺腺樣囊性癌患者局部控制率較高。修元德等［21］報道，照射劑量低于60 Gy的頭頸部腺樣囊性癌患者5年生存率明顯低于照射劑量高于60 Gy的患者。本研究顯示，照射劑量低于60 Gy和高于60 Gy兩組總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)后放射劑量是影響患者生存率的預(yù)后因素之一。研究表明，對于術(shù)后有放療指征的涎腺腫瘤患者，應(yīng)短期內(nèi)采取積極的放療。在術(shù)后2周內(nèi)進行放療的患者5年生存率為86.67%，而手術(shù)和放療間隔時間＞4周的5年生存率為57.14%［16］。本研究對手術(shù)與放療間隔時間＜4周和＞4周兩組進行分析，結(jié)果顯示＜4周組的總生存率高于＞4周組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與時間分組不恰當或病例分布不均有關(guān)。

總之，本研究結(jié)果表明，手術(shù)加術(shù)后放療可以提高腫瘤局部控制率并使患者生存獲益，是值得推薦的治療腮腺惡性腫瘤的方式。單因素分析顯示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、臨床分期、病理亞型、病理分化程度、手術(shù)方式及放射劑量對腮腺惡性腫瘤患者的預(yù)后有顯著影響，其中臨床分期和病理分化程度是獨立預(yù)后因素。術(shù)后采用三維適形、調(diào)強放療技術(shù)，放療劑量＞60 Gy，并在術(shù)后4周內(nèi)開始實施，將有可能使患者的局部控制率及生存率進一步提高。

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主編吳一龍（廣東省人民醫(yī)院副院長、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心主任、廣東省肺癌研究所所長、廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心主任，中山大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、汕頭大學(xué)、廣東省心血管病研究所腫瘤學(xué)教授，博士生導(dǎo)師）。本刊以廣大醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療、教學(xué)、科研管理工作者為讀者對象，立足臨床醫(yī)學(xué)，介紹循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine , EBM）的理念、方法及相關(guān)知識，探討符合中國國情的循證醫(yī)學(xué)實踐，促進國內(nèi)外醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。

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《循證醫(yī)學(xué)編輯部》

An analysis of 52 patients of malignant parotid gland tumor

ZHOU Ya-ya, LI Xian-ming, GONG Long, XU Gang, LI Zi-huang, YAN Mao-sheng, GUO Yi-qun (Department of Radiation Oncology, The Second Clinical Medicine College of Jinan University, Shenzhen Guangdong 518020, China)

LI Xian-ming E-mail: lxm1828@hotmail.com

Background and purpose: The incidence of parotid gland tumor is highest in the major salivary gland. Malignant parotid gland tumor is of complex pathology features, different clinical manifestation and prognosis. We study the clinical characteristics, treatment and prognostic factors of malignant parotid gland tumor. Methods: From 1989 to 2011, 52 patients of primary malignant parotid gland tumor were retrospectively reviewed. All cases were treated with surgery and radiation. Among these cases, 23 cases were mucoepidermoid carcinoma, 14 cases were adenoidcystic carcinoma, 5 cases were acinic cell carcinoma, 6 cases were myoepithelial carcinoma, 1 case was adenocarcinoma, 2 cases were squamous carcinoma and 1 case was undifferentiated carcinoma. Results: The median follow-up was 62 months (14–191 months). The 3-year and 5-year local control rate were 98.1% and 94.2%, respectively. The 3-year and 5-year overall survival rate were 89.0% and 86.3%, respectively. The 3-year and 5-year local regional recurrence-free survival rates were 90.3% and 87.1%, respectively. The univariate analysis revealed that T stage, lymph nodes metastatic status, clinical stage, histological subtype, pathological differentiation, operation pattern and radiotherapy dose were of statistic significance to the prognosis. And multivariate analysis showed that clinical stage and pathological differentiation were the independent prognostic factors of malignant parotid gland tumor. Conclusion: The combination therapy of surgery and radiation in malignant parotid gland tumor is deserved to recommend, and clinical stage and pathological differentiation are the independent prognostic factors.

Malignant parotid gland tumor; Radiotherapy; Clinical analysis

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.04.011

R739.87

：A

：1007-3639(2013)04-0302-06

2012-12-13

2013-03-02）

李先明 E-mail:lxm1828@hotmail.com