周 強(qiáng)，陳 君，梁 禹

(天津環(huán)湖醫(yī)院，天津300060)

煙霧病是一種慢性腦血管病，目前治療手段多以外科治療為主。手術(shù)通過重建顱內(nèi)外血管來實(shí)現(xiàn)腦血流動(dòng)力學(xué)障礙的改善，同時(shí)降低術(shù)后卒中發(fā)生率。顳肌貼敷術(shù)是間接血管重建手術(shù)的常用外科手術(shù)術(shù)式，麻醉時(shí)應(yīng)力求平穩(wěn)，避免出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng);術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分、保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài);控制嗆咳、寒戰(zhàn)等麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥，防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓的驟升。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用，不良反應(yīng)少且輕。本研究對右美托咪啶在顳肌貼敷手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用及效果進(jìn)行評估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇2010年2月～2012年6月天津環(huán)湖醫(yī)院行擇期顳肌貼敷術(shù)治療煙霧病患者60例，年齡32～54歲，身高150～180 cm，體質(zhì)量45～90 kg，ASAⅠ ～Ⅲ級(jí)，無癲癇、出凝血障礙等病史，無長期服用鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥物史。隨機(jī)分為右美托咪啶組(D組)和生理鹽水組(S組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法 患者常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.2 mg，入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格液［20 mL/(h·kg)］，予面罩吸氧。采用 Primus麻醉機(jī)(德國 Dr?ger公司)，監(jiān)測心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及雙頻譜指數(shù)(BIS)，橈動(dòng)脈處置入導(dǎo)管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)。麻醉誘導(dǎo)前，D組靜脈予右美托咪啶0.6 μg/kg，于10 min內(nèi)輸注完畢;S組予等量生理鹽水。術(shù)中D組給予右美托咪啶0.4μg/(kg·h)持續(xù)泵注，S組給予等量的0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵注。麻醉誘導(dǎo)及維持均采用靶控輸注(TCI)技術(shù)，經(jīng)Ochestra麻醉工作站給予丙泊酚或瑞芬太尼。瑞芬太尼、丙泊玢初始藥物效應(yīng)部位靶濃度分別設(shè)置為4.0 ng/L、3 μg/L，達(dá)到預(yù)期靶濃度后，追加藥物劑量直至患者意識(shí)消失;靜脈推注順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)充分后氣管插管。氣管插管后連接Primus麻醉機(jī)，設(shè)定為間歇正壓通氣方式，潮氣量(VT)8～10 mL/kg，頻率(f)12次/min，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼采用TCI輸注;根據(jù)肌松監(jiān)測數(shù)值按需間斷推注順式苯磺酸阿曲庫銨。使用血管活性藥物輔助維持血壓，根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓數(shù)值調(diào)整給藥量。若血壓低于基礎(chǔ)值的30%，則予2%去氧腎上腺素(0.9%氯化鈉注射液每500 mL中加入去氧腎上腺素10 mg)靜滴，調(diào)節(jié)滴速直至血壓穩(wěn)定;若血壓高于基礎(chǔ)值的20%，則予鹽酸烏拉地爾0.1～0.15 mg/kg。若心率低于50次/min，則予阿托品0.5 mg。術(shù)畢前30 min停止輸注右美托咪啶，術(shù)畢時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼停止輸注。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄以下各時(shí)間點(diǎn)患者的HR和MAP:給予右美托咪啶或生理鹽水前(T0)、誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管后1 min(T3)、手術(shù)切皮時(shí)(T4)、拔出氣管導(dǎo)管前(T5)、拔出氣管導(dǎo)管后1 min時(shí)(T6);記錄患者麻醉復(fù)蘇情況:停藥后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。觀察并記錄患者麻醉拔管時(shí)有無嗆咳、拔管后躁動(dòng)、術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，分別采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比(%)或率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 與T0比較，T1時(shí)D組MAP降低(P ＜0.05);與T2比較，T3時(shí) S組 HR、MAP 升高(P均＜0.05)。與 T5比較，T6時(shí) S組 MAP、HR均升高(P均＜0.05)。組間MAP與HR對應(yīng)值相比較，在 T1、T3、T5、T6時(shí)間點(diǎn)，D 組比 S 組 MAP 與HR均降低(P均＜0.05)。見表1。

表1 2組患者圍麻醉期MAP和HR的比較(ˉx±s)

2.2 麻醉藥物用量比較 D組丙泊酚、瑞芬太尼用量分別為(712±144)μg和(1 558±309)mg，S組分別為(802±201)μg和(1 750±372)mg，D 組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于S組(P均＜0.05)。

2.3 術(shù)后復(fù)蘇及恢復(fù)情況 停止給藥后，D組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均比S組短，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。相比S組患者，D組患者對氣管導(dǎo)管的耐受性高于S組，未出現(xiàn)躁動(dòng)，拔出氣管導(dǎo)管時(shí)未出現(xiàn)嗆咳或術(shù)后寒戰(zhàn)。S組拔出氣管導(dǎo)管時(shí)出現(xiàn)嗆咳、拔管后躁動(dòng)或術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于D組(P 均 ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后復(fù)蘇及恢復(fù)情況比較

3 討論

煙霧病患者均存在不同程度的腦血流改變，缺血部位血管及腦組織對顱內(nèi)壓、血容量改變相對敏感。大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能在清醒狀態(tài)下可以調(diào)節(jié)這些因素，但全麻時(shí)調(diào)節(jié)功能下降，導(dǎo)致腦缺血、出血，甚至卒中［1～3］。在提供充分麻醉的同時(shí)，還應(yīng)兼顧腦血流和腦氧耗。麻醉過程中應(yīng)避免血壓急劇升高或降低。血壓急劇升高可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，有顱內(nèi)出血病史者會(huì)存在進(jìn)一步出血的危險(xiǎn);血壓急劇降低會(huì)導(dǎo)致腦供血供氧不足引起腦缺血［4］。本研究中，在血流動(dòng)力學(xué)易出現(xiàn)劇烈變化的幾個(gè)麻醉時(shí)期，如氣管插管后(T3)、手術(shù)切皮時(shí)(T4)、拔出氣管導(dǎo)管前(T5)和拔出氣管導(dǎo)管后(T6)，D組的MAP和HR的變化均較S組平穩(wěn)。給予右美托咪定，對于氣管插管、手術(shù)切皮及拔出氣管導(dǎo)管等有害刺激，可維持更為平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，減少因血壓驟升驟降而發(fā)生的腦出血或腦缺血幾率。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，十分適用于神經(jīng)外科手術(shù)患者的麻醉。本研究中，D組患者瑞芬太尼和丙泊酚的總用量均少于S組。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)右美托咪啶可以提供充分的鎮(zhèn)靜，顯著減少咪達(dá)唑侖、丙泊酚以及阿片類藥物的用量［5］。其可以在機(jī)械通氣脫機(jī)過程中持續(xù)泵注，術(shù)畢30 min時(shí)停止給藥后，不延長患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，且無呼吸抑制、降低低氧血癥等呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率［6］。右美托咪啶直接激活顱內(nèi)血管α2腎上腺素能受體，通過直接收縮血管及間接中樞性縮血管作用來降低腦血流，并呈劑量依賴性，而不增加顱內(nèi)壓。血壓正常水平下，右美托咪啶對腦循環(huán)無不良影響［7］。

NMDA受體系統(tǒng)對瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏反應(yīng)具有調(diào)控作用，能夠緩解瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺敏化效應(yīng)。Zhang等［8］發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶可抑制NMDA受體介導(dǎo)的突觸后電位，從而抑制A和C初級(jí)傳入纖維介導(dǎo)的突觸傳遞所產(chǎn)生的傷害性刺激效應(yīng)。因此，使用右美托咪啶，能夠在麻醉復(fù)蘇期維持更好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平和更平穩(wěn)的血壓，有效減少術(shù)后疼痛所誘發(fā)的各種不良反應(yīng)［9］。本研究中，D組患者意識(shí)恢復(fù)及拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間均快于S組患者，且麻醉復(fù)蘇時(shí)期嗆咳、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)均少于S組。因右美托咪啶可降低手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值［10］。圍麻醉期使用右美托咪啶，術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低，寒戰(zhàn)程度亦明顯下降，機(jī)體的氧耗量和CO2生成量均減少。

綜上所述，右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，圍麻醉期血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，有效減少麻醉復(fù)蘇時(shí)期嗆咳、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，對腦血流影響小，在顳肌貼敷治療煙霧病手術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具有積極作用，對于改善麻醉蘇醒質(zhì)量、提高手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)預(yù)后均有積極的作用。

［1］陳諍，毛穎，周良輔.煙霧病的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):腦血管疾病分冊，2004，12(10):761-764.

［2］黃顯軍，劉文華，徐格林，等.煙霧病的腦血流動(dòng)力學(xué)［J］.國際腦血管病雜志，2010，18(6):441-444.

［3］楊樹源.煙霧病研究的現(xiàn)狀與展望［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(12):1293-1296.

［4］戚翔，張志強(qiáng)，康榮田.1例煙霧病患者的麻醉體會(huì)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(6):764.

［5］ Triltsch AE，Welte M，von Homeyer P，et al.Bispectral indexguided sedation with dexmedetomidine in intensive care:a prospective，randomized，double-blinded，placebo-controlled phaseⅡ study［J］.Crit Care Med，2002，30(5):1007-1014.

［6］石佳，于欽軍.右美托咪啶的藥理作用及在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28(6):540-543.

［7］Drummond JC，Dao AV，Roth DM，et al.Effect of dexmedetomidine on cerebral blood flow velocity，cerebral metabolic rate，and carbon dioxide response in normal humans［J］.Anesthesiology，2008，108(2):225-232.

［8］Zheng Y，Cui S，Liu Y，et al.Dexmedetomidine prevents remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and decreases spinal tyrosine phosphorylation of N-methyl-d-aspartate receptor 2B subungit［J］.Brain Res Bull，2012，87(4-5):427-431.

［9］Luginbfuhl M，Gerber A，Schnider TW，et al.Modulation of remifentanil-induced analgesia，hyperalgesia，and tolerance by small-dose ketamine in humans［J］.Anesth Analg，2003，96(3):726-732.

［10］Bajwa SJ，Gupta S，Kaur J，et al.Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine:a randomized prospective study［J］.JAnaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(1):86-91.