李萌萌，王 清，萬(wàn) 征，邊 波，杜 鑫

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052)

急性對(duì)比劑腎功能損害(CI-AKI)是使用對(duì)比劑后的一種藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率為3%;如合并多種危險(xiǎn)因素，如原有腎功能障礙、糖尿病、急性心肌梗死、充血性心力衰竭和一次使用大量對(duì)比劑，CIAKI發(fā)生率可達(dá)50%［1］。若行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者發(fā)生CI-AKI，則對(duì)其預(yù)后有不良影響。目前缺乏有效預(yù)防CI-AKI的方法，他汀類(lèi)藥的預(yù)防作用尚有爭(zhēng)論［2］。2011年7月 ～2012年12月，我們觀(guān)察了大劑量阿托伐他汀對(duì)急性前壁心肌梗死(AAMI)行直接PCI后對(duì)CI-AKI的預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 AAMI患者193例，男133例、女60例，年齡(66．87 ±11．88)歲，合并糖尿病65 例、高血壓108例、卒中34例，有吸煙史126例。排除急、慢性腎功能衰竭及腎移植、終末期腎病行透析治療、妊娠、多發(fā)性骨髓瘤、嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、對(duì)比劑過(guò)敏、術(shù)前7 d使用對(duì)比劑及他汀類(lèi)藥物、自身免疫性疾病、肝功能衰竭、選擇性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)后不適合PCI或需急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組98例和對(duì)照組95例。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 兩組均行直接PCI，應(yīng)用低滲對(duì)比劑碘普羅胺和等滲對(duì)比劑碘克沙醇;從決定手術(shù)時(shí)起生理鹽水以1 mL/(kg·h)水化，術(shù)后維持12 h以上。觀(guān)察組術(shù)前頓服阿托伐他汀80 mg，術(shù)后1周內(nèi)每日服用40 mg;對(duì)照組術(shù)前及術(shù)后1周每日均服用阿托伐他汀20 mg。

1．2．2 指標(biāo)觀(guān)察方法 術(shù)前及術(shù)后1、2、3 d監(jiān)測(cè)SCr值，以使用對(duì)比劑后3 d內(nèi)SCr比基線(xiàn)值上升≥25%作為CI-AKI判定標(biāo)準(zhǔn)［3］。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算血清肌酐清除率(CCr)，改良MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)［4］。術(shù)后第5天檢測(cè)血清hsCRP，術(shù)后1周測(cè)肝功能。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用ˉ±s表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組PCI情況比較 觀(guān)察組應(yīng)用碘普羅胺50例、碘克沙醇48 例，用量(201．63 ±96．62)mL，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)23例，植入支架(1．57±0．63)枚，血栓抽吸25例;對(duì)照組應(yīng)用碘普羅胺47例、碘克沙醇48 例，用量(196．10 ±63．01)mL，IABP 19例，植入支架(1．52±0．67)枚，血栓抽吸26例;兩組比較，P 均 ＞0．05。

2．2 兩組術(shù)后CI-AKI發(fā)生情況及腎功能變化CI-AKI共發(fā)生46例(23．8%)，對(duì)照組、觀(guān)察組分別為32 例(33．7%)和 14 例(14．3%)，P ＜0．01。兩組手術(shù)前后不同時(shí)間腎功能變化，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間腎功能變化±s)

表1 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間腎功能變化±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P＜0．05，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0．05

組別SCr(μmol/L)CCr(mL/min)eGFR［mL/(min·1．73 m2)觀(guān)察組術(shù)前 70．42 ±11．26 98．72 ±24．33 105．87 ±18．07術(shù)后1 d 70．06 ±12．18# 93．91 ±21．71# 106．95 ±17．85#術(shù)后2 d 74．12 ±13．12*# 92．01 ±22．63*#103．11 ±19．88#術(shù)后3 d 74．05 ±14．54*# 93．82 ±25．92# 104．01 ±21．23#對(duì)照組術(shù)前 72．18 ±12．78 93．25 ±27．54 102．17 ±22．97術(shù)后1 d 77．45 ±16．77* 84．18 ±25．99* 99．13 ±25．48術(shù)后2 d 81．15 ±17．07* 81．33 ±26．72* 94．25 ±25．99*術(shù)后3 d 80．76 ±14．06* 83．87 ±29．07* 95．72 ±25．97*

2．3 兩組術(shù)后hs-CRP、ALP比較 術(shù)后第5天，觀(guān)察組和對(duì)照組 hs-CRP分別為(17．13±12．96)、(23．35 ±14．91)mg/L，P ＜0．01。術(shù)后1 周，觀(guān)察組和對(duì)照 ALT 分別為(39．76±15．62)、(38．03 ±18．67)U/L，P ＞0．05。

3 討論

目前，CI-AKI發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)［5，6］:①腎血流動(dòng)力學(xué)的變化和腎髓質(zhì)缺血;②對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性損傷;③對(duì)比劑導(dǎo)致的球管反饋失衡;④氧化應(yīng)激損傷。CIAKI已成為繼手術(shù)和低血壓之后，院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第三大原因。CI-AKI的發(fā)生與住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院期間臨床并發(fā)癥發(fā)生率升高、1 a內(nèi)死亡率升高相關(guān)［7］。他汀類(lèi)藥物能夠誘導(dǎo)血管緊張素受體下調(diào)，減少內(nèi)皮素合成，改善腎臟低灌注和缺血狀況［8］，也可通過(guò)改善血管收縮因子與舒張因子比例失調(diào)來(lái)減少對(duì)比劑引起的腎血管收縮和缺血。Melfi等［9］研究表明，PCI術(shù)前給予他汀類(lèi)藥物治療者CI-AKI發(fā)生率明顯下降，與其具有對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用、減少氧化應(yīng)激及抗炎作用相關(guān)［10］。他汀類(lèi)藥物通過(guò)改善血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，從而起到腎臟功能保護(hù)作用［11］。有研究［12］表明，他汀類(lèi)可能通過(guò)減少血管緊張素受體基因表達(dá)抑制Ras蛋白，從而減少氧化中間產(chǎn)物的生成起到抗氧化作用。他汀類(lèi)藥物還可通過(guò)抑制CRP介導(dǎo)的趨化因子分泌和細(xì)胞黏附分子上調(diào)及趨化作用途徑，發(fā)揮抗炎作用，且這種作用呈劑量相關(guān)性，較大劑量的阿托伐他汀作用更甚［13］。本研究中也觀(guān)察到，術(shù)后第5天hs-CRP觀(guān)察組比對(duì)照組低，進(jìn)一步證實(shí)了大劑量阿托伐他汀的抗氧化、抗炎作用。

行直接PCI的急性STEMI患者，術(shù)前常來(lái)不及充分水化，腎功能不能得到完整的評(píng)估，患者多伴有大汗、嘔吐等癥狀，易引起血容量不足，且AAMI患者多數(shù)梗死面積大、心功能差，這些因素使患者術(shù)后更易發(fā)生CI-AKI。本研究結(jié)果顯示，大劑量阿托伐他汀可降低這類(lèi)患者直接PCI后CI-AKI發(fā)生率。Patti等［14］報(bào)道，PCI前服用他汀藥物者 CI-AKI低于未用者(P＜0．01)。一項(xiàng)NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者的多中心研究顯示［15］，與對(duì)照組相比，術(shù)前12 h服阿托伐他汀80 mg和術(shù)前2 h服40 mg可降低CI-AKI發(fā)生率(P＜0．05)。在一項(xiàng)STEMI患者行直接PCI的非隨機(jī)研究中［16］，術(shù)前應(yīng)用他汀類(lèi)藥物和無(wú)他汀類(lèi)藥物比較，CI-AKI的發(fā)生率分別為7．1%和20．6%(P ＜0．01)。另一項(xiàng) STEMI行直接PCI患者的研究顯示［17］，與安慰劑對(duì)照組相比，術(shù)前服阿托伐他汀80 mg，術(shù)后長(zhǎng)期服該藥40 mg，CIAKI發(fā)生率顯著降低(P＜0．01)。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后1、2、3 d的 SCr降低、CCr及eGFR升高(P均＜0．05)。提示負(fù)荷量阿托伐他汀有一定的腎臟保護(hù)作用。

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