張瑞軍

心房纖顫 (房顫)是臨床最常見(jiàn)的心律失常，也是當(dāng)前 治療中最薄弱的環(huán)節(jié)［1］，給予抗心律失常藥物和射頻消融是主要的治療手段，其中胺碘酮是轉(zhuǎn)復(fù)房顫最有效的藥物［2］。但房顫轉(zhuǎn)復(fù)后經(jīng)常會(huì)復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期用藥維持，而長(zhǎng)期用藥會(huì)帶來(lái)肺纖維化、甲狀腺功能異常、肝損害等不良事件。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)治療可以有效預(yù)防房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的復(fù)發(fā)，并能為防止預(yù)后不良事件的發(fā)生起到積極的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005—2009年我院門診及病房收治的初發(fā)房顫24 h內(nèi)使用胺碘酮等方法及時(shí)復(fù)律的患者60例，均簽署知情同意書，同意入選本研究?；颊呔蠚W洲心血管病學(xué)會(huì) (ESC)和北美起搏和電生理學(xué)會(huì) (NASPE)心律失常工作組制定的關(guān)于初發(fā)房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。排除持續(xù)性房顫、永久性房顫及已知的陣發(fā)性房顫。其中男33例，女27例;年齡25～50歲22例 (36.7%)，51～60歲28例 (46.7%)，61～70歲6例 (10%)，71～80歲 4例 (6.7%)，平均年齡 (51.2±12.3)歲。所有患者借助SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立檔案，60例受試者編號(hào)為001～060號(hào)，按照隨機(jī)編碼表將患者分為對(duì)照組 (n=30)和治療組 (n=30)。

1.2 疾病分布情況 對(duì)照組包括高血壓病8例、冠心病6例、肺心病3例、糖尿病1例、不明病因 (特發(fā)性房顫)12例。治療組包括高血壓病9例、冠心病8例、肺心病3例、糖尿病2例、瓣膜病1例、不明病因 (特發(fā)性房顫)7例。

1.3 心律恢復(fù)情況 對(duì)照組自行復(fù)律13例，藥物復(fù)律17例;治療組自行復(fù)律11例，藥物復(fù)律19例。藥物復(fù)律患者靜脈給予胺碘酮 (負(fù)荷量+維持量)。所有復(fù)律成功患者給予經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查均除外左心房血栓。

1.4 治療方法及觀察指標(biāo) 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)療法〔如有高危因素者不論年齡大小均選用華法林，保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2～3〕。治療組患者在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用超激光疼痛治療儀行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)超激光照射，輸出功率80%，照射10 min/次，1次/d，照射周期為7 d。每次使患者感到頭部有溫?zé)崾孢m感或出現(xiàn)霍納征為準(zhǔn)［4］。對(duì)比觀察兩組患者復(fù)律前及復(fù)律7 d、1個(gè)月及1年后的血壓、C反應(yīng)蛋白 (CRP)、左房?jī)?nèi)徑 (LAD)及左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)的變化，以及3年內(nèi)再發(fā)房顫率、腦卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率、病死率。

再發(fā)房顫的診斷參考ESC和NASPE心律失常工作組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:即房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后再次發(fā)作的房顫。腦卒中發(fā)病參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［5］，即急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全部神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，顱腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，顱腦CT或MRI顯示有責(zé)任梗死病灶。心力衰竭診斷參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性心力衰竭診斷和治療指南》［6］，包括急性左心衰竭和右心衰竭，急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心異常所致的心肌收縮力明顯減低、心臟負(fù)荷加重造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然增高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用 (x±s)表示，兩個(gè)樣本均數(shù)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均經(jīng)矯正滿足球?qū)ΨQ;率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)律前后不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較 兩組復(fù)律前后各時(shí)間點(diǎn)的血壓、CRP、LAD及LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，其中，復(fù)律7 d時(shí)治療組收縮壓和舒張壓均明顯低于對(duì)照組，CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);復(fù)律后1個(gè)月和復(fù)律后1年兩組患者LAD和LVEF間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組復(fù)律3年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組和治療組在復(fù)律3年內(nèi)再發(fā)房顫率、腦卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，而病死率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組一過(guò)性低血壓發(fā)生率為6.6% (2/30)，一過(guò)性低血壓均在第一次使用超激光疼痛治療儀行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)超激光照射時(shí)伴隨出現(xiàn)，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少輸出頻率后病情好轉(zhuǎn);其中1例下壁心肌梗死伴發(fā)房顫患者出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)室性期前收縮、心動(dòng)過(guò)緩。

表1 兩組復(fù)律前后不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)比較 (x±s)Table 1 Comparison of indexes in different time points before and after converting sinus rhythm between two groups

表2 兩組復(fù)律后3年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of converting complications incidence of sinus rhythm after three years between two groups

3 討論

大量研究表明如果初發(fā)房顫持續(xù)7 d以上未能被糾正，由于持續(xù)快頻率的興奮作用，心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期明顯縮短，房顫復(fù)律的難度明顯增大，稱為心房細(xì)胞的“電重構(gòu)”［7］，是房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)［8］。心房電重構(gòu)時(shí)，正常生理頻率適應(yīng)性缺失，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，使房顫持續(xù)或房顫終止后再啟動(dòng)，發(fā)作間期延長(zhǎng)直至持久性 (即房顫連輟現(xiàn)象)出現(xiàn)［9-10］，所以初發(fā)房顫在7 d內(nèi)進(jìn)行積極有效的治療和干預(yù)，盡快轉(zhuǎn)復(fù)異位節(jié)律及穩(wěn)定心房細(xì)胞的心電活動(dòng)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是解決房顫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前轉(zhuǎn)復(fù)房顫最常用的方法是使用抗心律失常藥物，Bellandi等［11］研究表明90.2%的初發(fā)性房顫患者使用胺碘酮可以復(fù)律，表明其對(duì)初發(fā)房顫有很高的轉(zhuǎn)復(fù)率。但是臨床發(fā)現(xiàn)胺碘酮在轉(zhuǎn)復(fù)成功后半年、1年、3年內(nèi)僅有80%、70%及50%能繼續(xù)維持竇性心律［12］，且長(zhǎng)期用藥還會(huì)造成肺纖維化等不良事件，所以一直以來(lái)人們就不斷嘗試用各種方法來(lái)替代抗心律失常藥物，以預(yù)防房顫。房顫的導(dǎo)管消融治療在一定程度上解決了長(zhǎng)期用藥對(duì)人體的損害，但AFFIRM試驗(yàn)后，以觀察復(fù)合終點(diǎn)為治療成功率和主要不良心臟事件發(fā)生率 (包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、因短暫腦缺血發(fā)作住院治療)在內(nèi)的指標(biāo)未能顯示出射頻消融治療房顫的優(yōu)勢(shì)［2］。

星狀神經(jīng)節(jié)是交感神經(jīng)通向心臟的重要通路，由第一胸神經(jīng)節(jié)與頸下神經(jīng)節(jié)融合而成，位于第1肋骨頸與第7頸椎橫突基部之間，左右各一，其興奮性的變化與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究提示星狀神經(jīng)節(jié)參與了心房和心室的交感神經(jīng)重構(gòu)，其主要功能區(qū)位于左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)，而選擇性左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)治療具有穩(wěn)定心電活動(dòng)的效應(yīng)，可抑制或減少心律失常的發(fā)生［13］;曾經(jīng)有科研人員嘗試應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)切除或神經(jīng)阻滯的療法治療室性或室上性心動(dòng)過(guò)速［14］，但由于手術(shù)難度大，治療效果不滿意以及創(chuàng)傷等原因使其很難在臨床中廣泛應(yīng)用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病心律失常的發(fā)生與交感神經(jīng)重構(gòu)密切相關(guān)，血壓、CRP、LAD、LVEF等指標(biāo)變化是心血管疾病的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［15-22］，其中CRP是房顫最容易監(jiān)測(cè)到的危險(xiǎn)因素，可獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，由于炎癥反應(yīng)的參與，心房重構(gòu)進(jìn)行性加重，引起或誘導(dǎo)房顫發(fā)作，即使房顫成功復(fù)律，在隨后的3年內(nèi)仍有近一半的患者復(fù)發(fā)房顫。臨床試驗(yàn)還證實(shí)星狀神經(jīng)節(jié)可以通過(guò)阻斷交感神經(jīng)擴(kuò)張其支配區(qū)的血管，治療如心絞痛、心肌梗死、室性心律失常及冠狀動(dòng)脈硬化密切相關(guān)的疾?。?3］。Yildirim等［24］發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)治療還可以降低心肌梗死后房顫發(fā)生率，而對(duì)于其他原因引起的房顫及不明確病因 (特發(fā)性房顫)尤其是降低初發(fā)房顫復(fù)發(fā)的相關(guān)研究較少。超激光照射治療是近年來(lái)逐步被臨床認(rèn)可的一種治療手段，有研究顯示超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)可以通過(guò)光和光電子能量對(duì)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)大的超級(jí)透射功率，利用光導(dǎo)纖維和透鏡可點(diǎn)狀照射，代替星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的作用［25］。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者復(fù)律前后不同時(shí)間點(diǎn)的觀測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，初發(fā)房顫患者在發(fā)作的最初7 d內(nèi)通過(guò)應(yīng)用超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)治療后血壓下降，CRP水平明顯減低，減少了房顫啟動(dòng)和持續(xù)的先決條件，心肌功能得到改善后LVEF也隨轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)相應(yīng)提高，LAD增大趨勢(shì)得到抑制;而且通過(guò)隨訪還發(fā)現(xiàn)，使用超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)的房顫患者其轉(zhuǎn)復(fù)后3年內(nèi)再發(fā)房顫率、腦卒中發(fā)生率、心力衰竭發(fā)生率均較對(duì)照組明顯減少，提示初發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)1周內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)治療能有效防止初發(fā)房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的再發(fā)，并為防止預(yù)后不良事件的發(fā)生起到積極的作用和影響，具有不良反應(yīng)少、操作難度小、易于被臨床接受等特點(diǎn)，總體治療效果及預(yù)后良好。

本研究存在的不足在于樣本量較少，且研究中有1例下壁心肌梗死伴發(fā)房顫患者出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，提示有迷走神經(jīng)張力過(guò)高的患者 (如下壁心肌梗死)在接受超激光照射左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)作用疊加使得自主神經(jīng)功能失衡，容易合并嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及室性心律失常等［26］，值得臨床注意和借鑒。

1 陳柯萍，陳新.心房顫動(dòng)的命名和分類［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2003，7(4):253-254.

2 常棟，楊延宗.2009年度心律失常亮點(diǎn)概述 ［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2010，24(1):1-3.

3 Levy S，Camm AJ，Saksena S，et al.International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation:A collaborative project of the working group on arrhythmias and the working group of cardiac pacing of the European society of cardiology and the north American society of pacing and electrophysiology ［J］.J Cardiovascular Electrophysiology，2003，14(4):443-445.

4 王孝文，齊萬(wàn)爭(zhēng).霍納綜合征是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)嗎［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2011，7(1):48-50.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146-153.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2010，38(3):195-207.

7 AllessieM，Ausma J，Schotten U.Electrica，contractile and structural remodeling during atrial fibrillation ［J］.Cardiovasc Res，2002，54(2):230-246.

8 陳灝珠.心房顫動(dòng)診斷與治療的進(jìn)展和展望［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(2):82-85.

9 Wijffels MC，Kirchof CJ，Dorland R，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation.A study in awake chronically instrumented goats［J］.Circulation，1995，92(7):1954-1968.

10 Yu WC，Lee SH，Tai CT，et al.Reversal of atrial electrical remodeling following cardioversion of long-standing atrial fibrillation in man［J］.Cardiovasc Res，1999，42(2):470-476.

11 Bellandi F，Dabbizi RF，Cantinni F，et al.Intravenous Propafenone:efficacy and safety in the conversion to sinus rhythm of recent atrial fibrillation——a single-blind placebo-controlled study ［J］.Cardiovasc Druge Ther，1996，10(2):153-157.

12 鄒彤，楊杰孚.心房顫動(dòng)的抗心律失常藥物治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)心血管雜志，2008，13(2):147-149.

13 王晞，顧永偉.星狀神經(jīng)節(jié)干預(yù)對(duì)心律失常發(fā)生的影響［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(1):8-10.

14 趙博，李劍鋒，李翠蘭.左心交感神經(jīng)切除術(shù)治療室性心律失常的歷史與現(xiàn)狀［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(2):95-98.

15 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

16 范文.C反應(yīng)蛋白、左房?jī)?nèi)徑及射血分?jǐn)?shù)對(duì)心房顫動(dòng)的影響 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(12):1541-1544.

17 王宏斌.左房?jī)?nèi)徑大小及房顫發(fā)作時(shí)間對(duì)房顫轉(zhuǎn)復(fù)影響的觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(15):3578-3579.

18 李瑩，楊萍.左房大小的影響因素及其臨床意義［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29(2):235-237.

19 Tong L，Li jian L，Korantzopoulos P，et al.Meta-analysis of association between C-reactive protein and immediate success of electrical cardioversion in persistent atrial fibrillation ［J］.American Journal of Cardiology，2008，101(12):1749-1752.

20 Anderson JL，Maycok CA，Lappe DL.Frequency of elevation of C-reactive protein in atrial fibrillation ［J］.Am J Cardiology，2004，94(10):1255-1259.

21 Psychari SN，Apostolou TS，Sinos L，et al.Relation of elevated C-reactive protein and in terleukin-6 levels to left atrial size and duration of episodes in patients with atrial fibrillation ［J］.Am J Cardiology，2005，95(6):764-767.

22 金彥彥，朱小玲，王春梅，等.C反應(yīng)蛋白與心房顫動(dòng)合并血栓的相關(guān)分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50(10):836-838.

23 張娟，魏世珍，王祖音，等.超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)冠心病患者心電圖和血壓及心率的影響 ［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(27):30-32.

24 Yildirim V，Akay HT，Bingol H，et al.Pre-emptive stellate ganglion block increases the patency of radial artery grafts in coronary artery bypass surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(4):434-440.

25 宋風(fēng)英，范雪云，高桂林，等.直線偏振光紅外線疼痛治療儀星狀神經(jīng)節(jié)照射治療血管性頭痛及其機(jī)制分析［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2000，6(2):69-72.

26 侯應(yīng)龍.自主神經(jīng)系統(tǒng)與室性心律失常［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2009，23(1):1-5.